ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ОДЫШКОЙ В СОЧЕТАНИИ С ЦИАНОЗОМ ИЛИ БЕЗ НЕГО

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки — наиболее информативный метод диагностики, позволяющий увидеть увеличение размеров сердца, инфильтративные изменения в лёгких, плевральный выпот, опухоли, ателектазы и участки консолидации. На ранних стадиях фиброзирующего альвеолита рентгенография иногда не фиксирует патологических изменений, позднее возникает пятнистость, более выраженная в нижних отделах лёгких. Определяется уменьшение общей площади лёгких с подъёмом диафрагмы. При эмфиземе лёгких классическими чертами служат уплощение низко стоящей диафрагмы и сужение тени сердца. Рёбра расположены горизонтально, сосудистый рисунок на периферии смазан. Иногда обнаруживают буллы. Очень легко не заметить небольшой пневмоторакс, и поэтому при подозрении

на него съёмку производят при полном выдохе и при полном вдохе.

12-Канальная электрокардиография__________________________

ЭКГ часто становится ключом к диагнозу. При врождённом пороке сердца с цианозом ЭКГ всегда изменена. Легко обнаружить отклонения оси сердца, признаки увеличения размеров и перегрузки сердца, нарушения проводимости и ритма. Примерами служат гипертрофия правого предсердия и желудочка при лёгочном сердце и внутрисердечном шунтировании крови справа налево или блокада правой ножки пучка Гиса и смещение оси сердца при дефекте межпредсердной перегородки.

Эхокардиография___________________________________________

Трансторакальная ЭхоКГ (возможно сочетание с трансэзофагальной ЭхоКГ) — незаменимый метод обследования при подозрении на сердечную патологию. В ходе ЭхоКГ легко можно обнаружить структурные аномалии, точно оценить вторичные изменения физиологии. В большинстве случаев удаётся обнаружить дефекты перегородок и более сложные врождённые пороки сердца без проведения катетеризации сердца с инвазивным измерением давления и оценкой шунтирования. Возможна диагностика приобретённых заболеваний клапанов, миокарда и перикарда. Сопутствующая патология лёгких, вносящая вклад в формирование одышки, может сужать эхокардиографическое «окно» из-за перерастяжения грудной клетки.

У таких больных выполнение ЭхоКГ нередко технически очень сложно или даже невозможно.

Функциональные дыхательные тесты_________________________

Важное исследование — спирометрия. При любом заболевании с ограниченной экскурсией лёгких снижается форсированная жизненная ёмкость (FVC) лёгких, что связано с уменьшением лёгочного объёма. Данное состояние наблюдают при рецидивирующих инфарктах лёгких, объёмном плевральном выпоте и после пневмонэктомии. Ограничение расправления лёгких также возникает при лёгочном фиброзе любой этиологии, при слабости дыхательных мышц (миастения) и при внешнем препятствии полноценным дыхательным движениям (например, при ригидности грудной клетки на фоне анкилозирующего спондилита). Любая обструкция дыхательных путей также сопровождается снижением FVC. Оптимальный параметр для диагностики обструкции дыхательных путей — отношение форсированного объёма выдоха в первую секунду (FEV,) к форсированной жизненной емкости. При бронхиальной астме, например, FVC может быть снижено лишь минимально, однако FEY, уменьшено очень существенно. Это называется обструктивным дефектом вентиляции (рис. 6-3). Для оценки обратимости изменений спирометрию всегда следует повторять после вдыхания мощных бронходилататоров. Состояния, приводящие к снижению FVC без обструкции дыхательных путей, обязательно сопровождаются снижением FEVP однако отношение FEV,/FVC остаётся в пределах нормы (рис. 6-4).

Пикфлоуметрия — другой простой, но менее точный метод оценки степени обструкции дыхательных путей. При диффузном фиброзе лёгких спирометрия позволяет выявить рестриктивный дефект вентиляции. С другой стороны, нормальные показатели спирометрии с учётом возраста, пола, роста не исключают органическую патологию лёгких.

Может быть, целесообразно определение постоянной диффузии (диффузионная способность). Как правило, этот тест раньше всего изменяется при диффузном лёгочном фиброзе.

Рис. 6-3. А. Нормальная спирограмма. FEV1/FVC=3,4/4,6=74%.

Б. Обструктивные нарушения до (Б,) и после (Б2) ингаляции бронходилататоров. Степень обструкции дыхательных путей уменьшилась. Б,: FEV/FVC = 1,1/2,0 = 55%. Б2: FEV/FVC = 2,0/3,0 = 66%.




Любое заболевание со значительным снижением площади поверхности альвеол (например, эмфизема) или с ограничением свободной диффузии кислорода (например, отёк лёгких) снижает постоянную диффузию. Тест не показателен при обструкции дыхательных путей. Иногда для диагностики заболеваний с повышенной ригидностью лёгких (таких, как фиброз лёгких) имеет смысл выполнение теста оценки эластичности лёгочной ткани.

Петли поток/объём, описывающие скорость потока в зависимости от общего объёма перемещаемого воздуха, на вдохе и выдохе позволяют точнее дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения, а также обструкцию нижних и обструкцию верхних дыхательных путей (рис. 6-5, 6-6). Характерный вид петли по- ток/объём может быть первым признаком истинной локализации поражения.

Анализ газового состава крови________________________________

При некоторых обстоятельствах анализ газового состава артериальной крови оказывает незаменимую помощь. При рецидивирующей эмболии лёгочной артерии возникает шунтирование неоксигенированной крови в артериальном русле лёгких. Если это происходит на большой площади, ра02 снижается. При этом раС02 остаётся в пределах нормы или даже снижается, так как в ответ на снижение ра02 возрастает частота дыхания. На фоне физической нагрузки частота дыхания ещё больше увеличивается, но и гипоксия усугубляется, что служит важным дифференциальным признаком эмбо-

Рис. 6-6. Кривая петля/объём у пациента с фиксированной обструкцией верхних дыхательных путей. Имеется ограничение потока и уплощение частей вдоха и выдоха. TLC— общая лёгочная ёмкость; RV — остаточный объём.


лии и истерической гипервентиляции, при которой в ответ на нагрузку сохраняется нормальный показатель ра02. Тромбоэмболия лёгочной артерии не сопровождается гиперкапнией, так как высокий уровень растворимости углекислого газа обеспечивает его свободную диффузию через альвеолокапиллярную мембрану. Диффузный фиброз лёгких также характеризуется снижением ра02, однако его фиксируют только на поздних стадиях заболевания. Раньше можно зарегистрировать снижение ра02 при физичес-

кой нагрузке в сочетании с гипервентиляцией и падением раС02. Если раС02 нарастает, значит, происходит гиповентиляция альвеол, что чаще всего связано с хроническим бронхитом и эмфиземой. На фоне сочетания сердечной и лёгочной патологии очень сложно оценить вклад каждой из них в формирование клинической картины.

Если у пациента с одышкой не обнаружены изменения при объективном осмотре и в ходе всех обследований, врач имеет право сделать вывод об отсутствии органической патологии. Другой вопрос, стоит ли присваивать данным симптомам определение «психогенные». С течением времени у некоторых из таких пациентов всё же развиваются органические заболевания.

<< | >>

Еще по теме ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ОДЫШКОЙ В СОЧЕТАНИИ С ЦИАНОЗОМ ИЛИ БЕЗ НЕГО:

  1. Глава 6. ОДЫШКА И ЦИАНОЗ
  2. Глава 4. Обследование психически больного. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ КАК ПРИЧИНА АНОРМАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ПОЗДНЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТА БЕЗ УПОМИНАНИЯ О СЛУЧАЙНОМ НАНЕСЕНИИ ЕМУ ВРЕДА ВО ВРЕМЯ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ (Y83-Y84)
  4. УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА БЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО КОРЕШКОВ (II ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ)
  5. План обследования больных апластическими анемиями
  6. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  8. План обследования больного ЖДА
  9. План обследования больного мегалобластной анемией
  10. ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
  11. План обследования больного при сидероахрестических анемиях
  12. План обследования больного при ВДА
  13. Диагностика гемолитических анемий План обследования больного при подозрении на ГА
  14. ОДЫШКА