АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Антиангинальные лекарственные средства - группа препаратов, которые предназначены для профилактики и лечения стенокардии. Свое групповое название эти средства получили как раз от латинского термина angina pectoris - «грудная жаба». Транслитерация латинского названия патологии и привело к появлению термина «ан- тиангинальные средства».

Антиангинальные лекарственные средства классифицируют на несколько групп.

Классификация антиангинальных средств

1. Лекарственные средства, снижающие потребность миокарда в кислороде

1.1. Органические нитраты - нитроглицерин;

- пролонгированные формы нитроглицерина (сустак, тринитролонг, нитронг, нитродерм, эринит, нитросорбит и др)

1.2. ^-адреноблокаторы;

1.2.1. Неселективные /3 - и /3 -адреноблокаторы

- пропроналол(анаприлин);

- окспренолол;

1.2.2. Селективные ф-адреноблокаторы

- атенолол;

- метопролол;

- небиволол;

- бисопролол и др.

1.3. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов

1.3.1. Производные фенилакиламина

- Верапамил.

1.3.2. Производные дигидропиридина

- Нифедипин;

- Фелодипин;

- Амлодипин;

- Исрадипин и др.

1.3.3. Производные бензодиазепина

- дилтиазем.

2. Лекарственные средства, увеличивающие приток крови и кислорода к миокарду

2.1. Валидол;

2.2. Коронаролитические средства;

- Карбокромен;

- Диметилксантины (теофиллин, теофромин);

- Папаверина гидрохлорид;

- Дротаверина гидрохлорид (но-шпа).

2.3. Антиангинальные препараты разных групп.

- Амиодарон;

- Дипиридамол.

3. Лекарственные средства, оптимизирующие метаболические процессы в миокарде

- Рибоксин;

- Триметазидин.

Фармакологическая характеристика антиангинальных лекарственных средств

1.1. Органические нитраты.

История органических нитратов берет свое начало с 1847 года, когда итальянский химик Асканьо Собреро синтезировал нитроглицерин. Первоначально были известны лишь взрывчатые свойства этого вещества, в связи с чем в ту пору он имел название «пироглицерин». В 1867 году Альфред Нобель на основе нитроглицерина создал динамит - боевое взрывчатое вещество, применяемое по сей день.

Вместе с тем, еще Собреро первым обратил внимание на сильную головную боль, вызываемую при пробе на язык малых количеств нитроглицерина. Затем начались активные фармакологические исследования нитроглицерина, и в 1867 году он был впервые использован для лечения приступов стенокардии. По иронии судьбы, одним из первых пациентов, пролеченных нитроглицерином, был все тот же Альфред Нобель, который долгое время страдал от стенокардии.

Нитроглицерин - сложный эфир глицерина и азотной кислоты (рис. 1). Прозрачная вязкая нелетучая жидкость (как масло), склонная к переохлаждению. Смешивается с органическими растворителями, почти нерастворим в воде. При нагревании с водой до 80 °С гидролизуется. Токсичен, всасывается через кожу, вызывает головную боль. Очень чувствителен к удару, трению, высоким температурам, резкому нагреву и т. п.. Весьма опасен в обращении.

сн, —о — no2

I

СН О N02

I

сн2 — о — no2

Рис. 1. Химическая формула нитроглицерина

Нитроглицерин как лекарственное средство применяется под язык в виде раствора на кусочке сахара или в виде таблеток.

Rp.: Sol. Nitroglycerini spirituosae 1% - 5 ml

D.S. По 2 капли под язык на кусочке сахара.

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 D.t.d. № 40

D.S. По J таблетке под язык.

Механимз антиангинального действия нитроглицерина

Нитроглицерин имеет довольно сложный механизм действия, который можно разделить на 2 уровня: клеточный и системный.

Клеточное действие нитроглицерина начинается с гидролиза в организме молекулы данного вещества и высвобождения оксида азота (N0). Выделившийся оксид азота в миоцитах стимулирует мембранный фермент гуанилатциклазу, который способствует синтезу цГМФ из ГТФ. Накопившийся цГМФ способствует активации Са2',М§2*-АТФазы, которая осуществляет выброс ионов кальция из клетки (рис. 2). В результате происходит снижение количества акто- миозиновых комплексов, и гладкая мускулатура кровеносных сосудов (преимущественно вен) расслабляется.

Расслабление кровеносных сосудов приводит к системным изменениям, определяющим антиангинальное действия нитратов. К таковым можно отнести 4 эффекта:

align=left hspace=7>і

NO ^

(эндотелиальный релаксируюший

, Выход ионов Са из клетки

фактор)

1. Расслабление вен -» снижение венозного давления -» уменьшение преднагрузки на сердце (сердце получает возможность для отдыха, поэтому уменьшается его потребность в кислороде).

2. Расслабление артерий -Э снижение артериального давления -» уменьшение постнагрузки на сердце -» снижается потребность сердца в кислороде.

3. Расширение коронарных артерий -> увеличение притока кислорода к миокарду (при условии, что расширение коронарных артерий действие вообще возможно; см. причины возникновения ИБС).

4. Раскрытие коллатералей (резервных сосудов) в миокарде -> улучшение кровоснабжения эндокарда, который больше всего подвержен ишемии.

После применения нитроглицерина может возникнуть целый ряд побочных эффектов;

- повышение внутричерепного давления;

- метгемоглобинобразование;

- синдром отдачи (рикошета): увеличение АД, приступы стенокардии при внезапном прекращении приема;

- развитие толерантности.

В отношении нитроглицерина следует также отметить, что он применяется только для купирования приступов ИБС, т.к. образующийся после всасывания действующего вещества в кровь оксид азота быстро (в течение нескольких минут) расщепляется ферментами организма и теряет эффект.

Учитывая это, для длительного лечения стенокардии применяют пролонгированные формы нитроглицерина (табл. 1). Действующее вещество в этих средствах, их механизмы действия аналогичны нитроглицерину. Пролонгирование эффекта достигается исключительно технологическими приемами, не имеющими прямого отношения к фармакологии.

Фармакокинетические параметры лекарственных форм

Таблица 1

нитроглицерина

Препарат, доза, лекарственная форма Время растворения во рту Максимальная концентрация в крови, нг/мл Время наступления эффекта Био- доступность по ср. per OS
Нитроглицерин 0,5 мг,

сублингвально

51 сек. 3,37 4,4 мин. 100



Препарат, доза, лекарственная форма Время растворения во рту Максимальная концентрация в крови» нг/мл Время наступления эффекта Био- доступность по ср.
per OS
Тринитролонг 3 мг,

пластинки

3,8 часа 1,76 1,5 часа 217
Нитродерм 50 мг, пластырь накожно 1,18 3,5 часа 31
Сустак 6,4 мг, таблетки внутрь 0,21 2,5 часа 10

1.2. ji-адреноблокаторы.

Механизм антиангинального действия данных лекарственных средств заключается в том, что они блокируют (i1 -адренорецепторы в миокарде. В результате угнетается аденилатциклаза, уменьшается количество цАМФ, ингибируются протеинкиназы, ослабляется фосфорилирование кальциевых каналов в кардиомиоцитах, снижается вход кальция внутрь клеток, уменьшается сила и частота сердечных сокращений (рис. 2). Как следствие, снижается потребности миокарда в кислороде.

1.3. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БКК).

Механизм клеточного действия БКК заключается в блокаде кальциевых каналов L-типа («медленных» кальциевых каналов) на мембране клеток миокарда и гладкой мускулатуры коронарных и полостных сосудов (рис. 2). В результате кальций не входит в эти клетки, происходит снижение ЧСС и ССС, расслабление сосудов, уменьшение потребности миокарда в кислороде и увеличение доставки крови к сердцу.

При этом препараты разных подгрупп имеют неодинаковую тканевую тропность своего эффекта. Так, БКК производные фенилалкиламина и бензодиазепина в большей степени влияют на миокард, а значит, снижение потребности миокарда в кислороде в данном случае обусловлено прямым ослаблением работы сердца. В то же время, производные дигидропиредина преимущественно влияют на гладкую мускулатуру сосудов, что приводит к их расширению, снижению АД и уменьшению постнагрузки на миокард. Как следствие, понижается

потребность миокарда в кислороде. Кроме того, они расширяют коронарные сосуды (если это возможно), увеличивая доставку крови и кислорода к сердцу.

Добавим, что БКК ослабляют агрегацию тромбоцитов, поскольку снижают в них концентрацию кальция. Такой эффект вносит дополнительный вклад в общее антиангинальное действие, т.к. вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов кровь становится менее вязкой и легче перекачивается по организму (уменьшение нагрузки на миокард + увеличение доставки крови к сердцу).

2. Лекарственные средства, увеличивающие приток крови и кислорода к миокарду.

2.1. Валидол

Валидол является комплексным препаратом. Содержит раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты. Валидол применяется под язык. За счет входящего в его состав ментола стимулирует холодовые рецепторы в ротовой полости. От этих рецепторов импульсы по афферентной (восходящей) части рефлекторной дуги поступают к центрам симпатической нервной системы в шейном отделе спинного мозга. Происходит возбуждение этих центров, после чего поток импульсов по эфферентной (нисходящей) части дуги направляется к коронарным сосудам, активируя находящиеся в этих сосудах Р,-адренорецепторы. Как следствие, коронарные сосуды расширяются, что приводит к увеличению притока крови к миокарду.

Эффективность валидола невысока, т.к. в большинстве случаев склерозированные коронарные сосуды таким способом расслабить не представляется возможным (см. причины ИБС).

2.2. Коронаролитические средства

В основе механизма действия этих средств лежит способность ингибировать активность фосфодиэстеразы в клетках гладкой мускулатуры коронарных артерий (рис. 2). Это приводит к накоплению цАМФ, активации протеинкиназ и стимуляции Са2'-АТФазы эндоплазматического ретикулюма. В результате ионы кальция из цитоплазмы загоняются в ЭПР, концентрация свободного кальция в цитоплазме снижается, количество актомиозиновых комплексов уменьшается. Происходит расслабление коронарных сосудов и увеличение притока крови к миокарду.

Применение коронаролитических средств на практике весьма ограничено из-за низкой эффективности, причины которой идентичны таковым для валидола.

2.3. Антиангиналъные препараты разных групп

Амиодарон - лекарственное средство, обладающее несколькими видами фармакологической активности, преимущественно - антиаритмическим действием (см. лекцию «Антиаритмические лекарственные средства»). Тем не менее, он находит довольно широкое применение в лечении стенокардии, особенно при тех формах, которые сочетаются с аритмиями.

Амиодарон блокирует калиевые, кальциевые и натриевые каналы в кардиомиоцитах. Кроме того, он ингибирует (^-адренорецепторы в миокарде. Наконец, амиодарон обладает способностью ингибировать глюкагоновые рецепторы. Напомним, что глюкагон - это гормон поджелудочной железы, повышающий содержание глюкозы в крови. При этом известно, что глюкагоновые рецепторы имеются в том числе и в миокарде, а их возбуждение приводит к усилению работы сердца.

В совокупности 3 вышеуказанных вида действия способствуют уменьшению работы сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.

Дипиридамол также имеет отличительные фармакологические свойства. Во-первых, он нарушает обратный захват аденозина и ингибирует фермент аденозиндезаминазу, что приводит к накоплению в коронарных сосудах аденозина. Последний стимулирует пуриновые рецепторы в мышечной стенке коронарных сосудов, снижая их тонус. Дополнительно дипиридамол ингибирует активность фосфодиэсте- разы, что ведет к накоплению цАМФ и к расширению коронарных артерий. Суммарно 2 описанных эффекта увеличивают приток крови к миокарду, ликвидируя его ишемию.

3. Лекарственные средства, оптимизирующие метаболические процессы в миокарде.

3.1. Рибоксин

Механизм действия: является производным (нуклеозидом) пурина. Являясь предшественником АТФ, повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде и улучшать коронарное кровообращение.

3.2. Триметазидин (предуктал)

Оказывает антиангинальное, коронародилатирующее, антигипоксическое и гипотензивное действие. Непосредственно влияя на кардиомиоциты и нейроны головного мозга, оптимизирует их метаболизм и функцию. Цитопротекторный эффект обусловлен повышением энергетического потенциала, активацией окислительного

декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот).

<< | >>
Источник: В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С.. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования [Текст] / - Барнаул : изд-во Спектр2014. 2014

Еще по теме АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА:

  1. 15.Антиангинальные средства
  2. Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств
  3. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства
  4. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  5. 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)
  6. Классификация лекарственных средств
  7. Лекарственные средства
  8. Критерии качества лекарственных средств
  9. Глава 3 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА s-ЭЛЕМЕНТОВ
  10. Глава 4 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА р-ЭЛЕМЕНТОВ
  11. Глава 6 РАДИОФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  12. Глава 7ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  13. Глава 9 АЦИКЛИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  14. Глава 10 КАРБОЦИКЛИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА