загрузка...

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Большое значение среди патологий пищеварительной системы принадлежит язвенной болезни желудка и гастриту. Этими заболеваниями страдают примерно 10% населения развитых стран мира. В России более 3-х миллионов человек ежегодно находятся на диспансерном учете, из них каждый второй проходит стационарное лечение, и около 95% пациентов лечатся в санаториях и профилакториях.

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) - локальный дефект слизистой оболочки желудка (иногда с захватом подслизистого слоя), образующийся под действием кислоты, пепсина и желчи и вызывающий на этом участке трофические нарушения.

По современным представлениям выделяют две формы ЯБЖ разного генеза.

I) Инфицирование слизистой оболочки желудка микроорганизмом Helicobacter pylori (примерно 80% всех случаев).

Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) - спиралевидная грам- отрицательная бактерия-палочка, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Рис. 2. Изображение Н.pylori, полученное при помощи электронного микроскопа


Виды рода Helicobacter являются единственными известными на сегодняшний день микроорганизмами, способными длительно выживать в чрезвычайно кислом содержимом желудка и даже колонизировать его слизистую.

История открытия данного микроорганизма включает несколько этапов, наиболее важные из которых берут свое начало с 1979 года, когда австралийским патологом Робином Уорреном была идентифицирована Н. Pylori. В дальнейшем были проведены ее исследования вместе с Барри Маршаллом, начиная с 1981 года. Уоррену и Маршаллу удалось выделить и изолировать этот микроорганизм из проб слизистой оболочки желудка людей. Они также были первыми, кому удалось культивировать этот микроорганизм на искусственных питательных средах.

В оригинальной публикации Уоррен и Маршалл высказали предположение, что большинство язв желудка и гастритов у человека вызываются инфицированием микроорганизмом Helicobacter pylori, а не стрессом или острой пищей, как предполагалось ранее.

Медицинское и научное сообщество медленно и неохотно признавали патогенетическую роль этой бактерии в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастритов, вследствие распространенного в то время убеждения, что никакой микроорганизм не в состоянии выжить сколько-нибудь длительное время в кислом содержимом желудка.

Признание научным сообществом этиологической роли этого микроба в развитии заболеваний желудка начало постепенно приходить лишь после того, как были проведены дополнительные исследования. Один из наиболее убедительных экспериментов в этой области был поставлен Барри Маршаллом: он сознательно выпил содержимое чашки Петри с культурой бактерии Н. pylori, после чего у него развился гастрит. Бактерия была обнаружена в слизистой его желудка, тем самым были выполнены три из четырёх постулатов Коха. Четвёртый постулат был выполнен, когда на второй эндоскопии, спустя 10 дней после преднамеренного заражения, были обнаружены признаки гастрита и присутствие Н. pylori. Затем Маршалл сумел продемонстрировать, что он в состоянии излечить свой хеликобактерный гастрит с помощью 14-дневного курса лечения солями висмута и метронидазо- лом. Маршалл и Уоррен затем пошли дальше и сумели показать, что антибиотики эффективны в лечении многих, если не большинства, случаев гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 2005 году первооткрыватели бактерии Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены нобелевской премии по медицине.

Механизм вирулентности Н.pylori можно представить следующим образом (рис. 3). Ифицируя слизистую оболочку желудка, данная бактерия адгезируется (прикрепляется) к эпителию и начинает вырабатывать вещества (мочевина, аммиак), нейтрализующие соляную кислоту. Это создает благоприятные условия для активного «размножения» H.pylori, которые затем вырабатывают различные токсины, повреждающие слизистую оболочку желудка и провоцирующие воспалительные реакции в эпителии.

2) Язвенная болезнь, вызванная применением НПВС

На долю данной формы ЯБЖ приходится примерно 20% клинических случаев заболевания, которые не ассоциированы с хеликобак-

терной инфекцией. В ее основе лежит нарушение защитных свойств слизистой оболочки желудка, вызванное угнетение синтеза гастропротекторных простагландинов под действием НПВС.

Рис. 3. Механизмы вирулентности Н.pylori


Язвенные поражения желудка могут также вызываться или усугубляться глюкокортикоидами, резерпином, цитостатическими препаратами, реже - антагонистами минералокортикоидов (в частности спиронолактоном).

Возникновению язвы желудка благоприятствуют также курение, злоупотребление алкоголем (в особенности крепкими спиртными напитками), кофе и другими кофеин-содержащими напитками, нервнопсихическое перенапряжение, стрессы, депрессия, тревожные состояния (так называемая «стрессовая язва»), острые боли при тяжёлых травмах, ожогах, сопровождающиеся развитием травматического шока (так называемая «шоковая язва»), химически или механически раздражающей пищей, газированными напитками.

По сути, язвенная болезнь возникает из-за того, что на фоне высокой секреторной активности ЖКТ ослабляются защитные свойства слизистой оболочки, в результате соляная кислота и пепсин начинают повреждать эпителий, возникает воспаление, гибель клеток, образуется язва. Именно так провоцируют язвообразование бактерии

H. Pylori. Будучи устойчивыми в кислой среде, они проникают в слой слизи, где начинают продуцировать аммиак, нейтрализуя тем самым соляную кислоту. В очаге пониженной кислотности эти бактерии активно размножаются, и выделяют различные токсические вещества. В первую очередь к ним относятся экзотоксины (вакуолизирующий цитотоксин, Vac А) и экзоферменты (протеазы, липазы, муциназы). Данные вещества, с одной стороны, обладают прямым токсическим действием на эпителий, а, с другой стороны, лизируют защитную слизь. К патологическому процессу присоединяется соляная кислота и пепсин, что еще больше усиливает воспаление и изъязвление эпителиальной ткани.

Учитывая вышесказанное, современные принципы лечения ЯБЖ подразумевают практическое решение двух задач:

1. Устранение этиологического фактора;

2. Снижение секреторной активности желудочно-кишечного тракта.

Сразу необходимо оговориться, что подавляющее большинство имеющихся сегодня в арсенале врачей антиульцерогенных препаратов позволяют решить вторую задачу, т.е. ослабить секреторную активность желез желудка.

Для понимания механизмов действия основных противоязвенных средств необходимо рассмотреть общие принципы регуляции секреции и моторики ЖКТ. Напомним, что в желудке синтезируется соляная кислота, а также ряд пищеварительных ферментов - пепсин, гастрин и т.д.

Синтез хлористоводородной кислоты осуществляется в обкла- дочных клетках желудка и находится под контролем парасимпатической нервной системы (рис. 4). Обкладочные клетки снабжены М'-холинорецепторами, стимуляция которых приводит к активации гуанилатциклазы - фермента, стимулирующего синтез и накопление цГМФ. Этот циклический нуклеотид способствует увеличению внутриклеточной концентрации ионов кальция, которые, в свою очередь, активируют фермент Н71С-АТФазу (протонный насос, протонная помпа). Этот энзим выбрасывает из клетки протон водорода, обменивая его на ион калия. Вышедший водород в интерстиции соединяется с ионом хлора, и образуется хлористоводородная кислота, которая затем секретируется в просвет желудка.

Помимо парасимпатической нервной системы стимуляцию секреторной активности может вызывать гистамин. Механизм этого процесса заключается в том, что гистамин стимулирует Н2-рецепторы,

также находящиеся в обкладочных клетках желудка. В результате запускается каскад реакций: рецептор -> активация аденилатциклазы -» накопление цАМФ увеличение внутриклеточного кальция -» активация протонного насоса -» увеличение секреции НС1.


\

В норме воздействие пепсина и хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку желудка сбалансировано имеющимися защитными механизмами. Чаще всего язва образуется при нарушении этого равновесия вследствие либо повышения активности пепсина и концентрации кислоты, либо ослабления устойчивости слизистых оболочек. К факторам защиты слизистых относятся вырабатываемая слизь, высокая регенераторная способность эпителия, а также секретируемые ионы гидрокарбоната, нейтрализующие кислотность (рис. 5). Важную роль в обеспечении защитных механизмов играют так называемые гастропротекторные простагландини (ПТЕ^ ПГЕ2 и простациклин).


В условиях патологии баланс между защитными факторами и факторами агрессии сдвигается в сторону последних, а значит, терапия ЯБЖ должна быть направлена на восстановление указанного равновесия.

Дооавочные клетки желудка

Простагландини Е,,Е.,и простаанклин Рис. 5. Механизм регуляции выработки защитной слизи в желудке

В лечении ЯБЖ выделяют 5 основных подходов:

1. Уменьшение секреторной активности желез желудка;

2. Нейтрализация уже образовавшейся соляной кислоты;

3. Применение гастропротекторов;

4. Подавление хеликобактерной инфекции;

5. Снижение адгезионного потенциала Н.Pylori.

Согласно таким подходам противоязвенные средства классифицируют на несколько групп.

Классификация противоязвенных средств

1. Средства, уменьшающие секрецию желез желудка

1.1. М-холиноблокаторы•

1.2. Н-гистаминоблокаторы;

1.3. Ингибиторы протонного насоса.

2. Антацидные средства

- Монокомпонентные средства;

- Комбинированные средства.

3. Гастропротекторы

3.1. Средства, обеспечивающие механическую защиту слизистой оболочки желудка;

3.2. Средства, стимулирующие выработку защитной слизи.

4. Антихеликобактерные средства

4.1. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию;

4.2. Средства, снижающие адгезионный потенциал Н.Pylori.

Фармакологическая характеристика противоязвенных средств

1. Средства, уменьшающие секрецию желез желудка.

Как было отмечено выше, секреция соляной кислоты находится под контролем парасимпатической системы, следовательно, первый способ реализации данного подхода заключается в ослаблении активности указанной системы в ЖКТ.

Для этого используют М-холиноблокаторы (табл. 2). Общий механизм действия препаратов данной группы заключается в устранении парасимпатических влияний на желудочно-кишечный тракт. Блокируя М-холинорецепторы в энтерохромаффинных клетках желудка, они способствуют угнетению гунилатциклазы, в результате чего происходит уменьшение количества цГМФ. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению концентрации свободного кальция в цитоплазме клеток. А кальций, как мы помним, является индуктором Н'/К’-АТФазы. В результате активность этого фермента падает, и уменьшается образование соляной кислоты.

Помимо М-холиноблокаторов мощным антисекреторным эффектом обладают Н,-гистаминоблокаторы (табл. 3). Они также угнетают синтез соляной кислоты в обкладочных клетках желудка. Препараты данной группы классифицируют на пять основных поколений.

Совсем недавно за рубежом появился новый блокатор гистами- новых рецепторов «Лафутидин». Клинические исследования показали, что он проявляется выраженную антисекреторную активность, превосходящую по силе действия даже ингибиторы протонного насоса. На фармацевтическом рынке Российской Федерации он пока не встречается, однако его появление в ближайшем будущем вполне вероятно.

Таблица 2

Характеристика основных М-холиноблокаторов

Препараты Особенности
1. Атропина сульфат Применяется только в ургентных состояниях. Для лечения хронической ЯБЖ не используется, поскольку обладает мощным неизбирательным действием, и имеет много побочных эффектов, таких как стимуляция ЦНС, повышение внутриглазного давления, тахикардия, повышение АД, ослабление секреторной функции желез и др.
2. Атропинсодержащие средства:

- настойка красавки

- экстракт красавки

- Бекарбон

- Белластезин

- Бесалол

- Беллалгин

Содержат в своем составе атропин. Комбинированные средства содержат дополнительные компоненты, такие как анестезин, анальгин, фенилсалицилат и др., позволяющие усилить противоязвенное действие.
3. Метацин Неселективный М-холиноблокатор, обладает выраженным эффектом, в отличие от атропина не имеет центрального действия.
4. Пирензепин Селективный М-холиноблокатор. Избирательно блокирует М-холинорецепторы обкладочных клеток желудка, что позволяет ослабить секрецию НС1, и при этом избежать побочных эффектов, свойственных атропину.


Указанные препараты между собой различаются, прежде всего, безопасностью в применении, т.е. наличием или отсутствием побочных эффектов, а также силой противоязвенного действия (табл. 4).

Так, препарат первого поколения циметидин обладает массой побочных эффектов. Например, это антиандрогенное действие, заключающееся в блокаде тестостероновых рецепторов. В результате нарушается активность мужских половых гормонов, может возникнуть так называемая феминизация (изменение половых признаков по женскому типу), вплоть до гинекомастии и импотенции. Поэтому циметидин мужчинам не рекомендуют. Кроме того, типичный побоч-

ный эффект - ингибирование системы цитохрома Р-450, в результате чего ослабляется активность процесса биотрансформации в печени. Поэтому при совместном использовании циметидина с другими препаратами дозу последних уменьшают во избежание побочного действия.

Ранитидин подобными эффектами уже практически не обладает, к тому же превосходит по силе действия циметидин в 5-10 раз. Эффективность фамотидина по отношению к циметидину больше уже в 33 раза. Эта динамика сохраняется и для последующих поколений препаратов.
Таблица 3

Н,-гистаминоблокаторы

Поколение Препарат
I Циметидин (гистодил)
II Ранитидин (зантак, ранисан)
III Фамотидин (гастросидин, кваматель)
IV Низатидин (аксид)
V Роксатидин (роксан, алтат)


Таблица 4

Сравнительная характеристика блокаторов Н,-гистаминовых рецепторов

Препараты Относительная

активность

Т./ів

часах

Блокирование

андрогенных

рецепторов

Ингибирование микро- сомальных ферментов печени
Циметидин і 2 + +
Ранитидин 5-Ю 1,7-3 ± ±
Фамотидин 33 3-8 - -


Механизм действия гистаминоблокаторов можно представить следующим образом: блокада Н2-рецепторов в обкладочных клетках желудка - угнетение аденилатциклазы - ослабление синтеза цАМФ - снижение внутриклеточной концентрации ионов кальция - угнетение Н'/К'-АТФазы - уменьшение синтеза НС1.

Одной из наиболее важных групп антисекреторных средств по современным представлениям являются так называемые ингибиторы протонного насоса (ИПН).

Препараты данной группы обладают способностью напрямую блокировать Н7К*-АТФазу в обкладочных клетках, что позволяет достичь мощного подавления синтеза соляной кислоты.

К ингибиторам протонного насоса относят:

1. Омепразол

2. Лансопразол

3. Пантопразол

4. Рабепразол

5. Эзомепразол

Эти препараты различаются, прежде всего, выраженностью антисекреторного эффекта. Причины данных различий довольно сложны, поэтому рассматривать их не имеет смысла. Гораздо важнее четко понимать механизм угнетения синтеза соляной кислоты.

Все ингибиторы протонного насоса являются пролекарствами, т.е. в исходном виде фармакологической активностью не обладают. Важно, что они активируются только после попадания в кислую среду желудка (константа активации рКа=4.0), где переходят в активную форму, получившую называние сульфенамид (рис. 6). Затем суль- фенамид, за счет присутствия в своей структуре сульфгидрильных групп, образует с молекулой Н'/К'-АТФазы дисульфидные мостики, ингибируя тем самым данный фермент (рис. 6 и 7). В результате последний не способен синтезировать HCI.

Особенности механизма действия ИПН необходимо учитывать, выбирая схему лечения: их не стоит применять совместно с другими антисекреторными и антацидными средствами, поскольку эти средства, блокируя НС1, повышают pH в желудке, и препятствуют образованию активной формы ИПН-

н


\V

^"осн,

Сульфенамид

Рис. 6. Реакции активации омепразола в кислой среде и образования комплекса «фермент-ингибитор»

2. Антацидные средства.

Классификация антацидных средств приведена в таблице 5.

В основе механизма действия всех антацидных средств лежит реакция прямой химической нейтрализации соляной кислоты. Например: 2НС1 + MgO = MgCl2 + Н20

Отметим ряд особенностей некоторых антацидных препаратов. Натрия гидрокарбонат (сода), как и все другие препараты, содержащие анион карбоната, имеет существенный недостаток, заключающийся в образовании углекислого газа в ходе реакции нейтрализации:

тнсоз + на = та + со2 т + нр


Образовавшийся углекислый газ раздражает хеморецепторы эпителия желудка, что рефлекторно приводит к усилению секреции соляной кислоты, поэтому эффект слабо выражен и непродолжителен по времени. Кроме того, на фоне сложных форм ЯБЖ углекислый газ может спровоцировать такой тяжелый побочный эффект, как прободение язвы. Поэтому карбонатные соли необходимо применять с большой осторожностью.

Отметим также, что соли алюминия вызывают запирающий эффект, а соли магния, наоборот, послабляющий. Поэтому с целью взаимного нивелирования этих эффектов их часто совмещают в комбинированных препаратах (маалокс и др.).

Кроме того, к антацидным средствам можно отнести соли висмута. Они обладают не только антацидным эффектом, но также способны вызывать вяжущее действие на поверхности слизистой желудка, предохраняя от раздражения. При этом указанные препараты способны подавлять хеликобактерную инфекцию, что, несомненно, является положительным свойством на фоне ЯБЖ и гастритов.

Таблица 5

Классификация антацидных средств

п/п

Группа Лекарственные средства
1 Монокомпонентные

средства

(состоящие из одного действующего вещества)

Натрия гидрокарбонат Кальция карбонат Магния оксид Магния карбонат Алюминия гидроксид
2 Комбинированные

средства

(средства, состоящие из 2-х и более действующих веществ)

Альмагель (А1(ОН)3 + MgO + D-сорбит) Альмагель А (альмагель + анестезин) Фосфалюгель (Алюминия фосфат + пектин + агар-агар)

Маалокс (MgO + А1(ОН)3)

Гастал (Al(OH)3 + MgO + MgC03) Алюгастрин (Натриевая соль карбоната дигидроксиалюминия)

Кальмагин (MgC03 + СаСОЗ + NaHC03)



Таблица 6

Характеристика основных монокомпонентых антацидных средств .

Средство, лек. форма Действу

ющие

вещества

Количество НС1, нейтрализуемое 1 г препарата Лечебная доза, гр. Побочные

эффекты,

противопока

зания

Натрия

гидрокарбо

нат,

порошок

Натрия

гидрокар

бонат

11,5 0,25-1,0 Отрыжка,

растяжение

желудка

алкалоз

Кальция

карбонат,

порошок

Кальция

карбонат

11,0 0,25-1,0 Запоры, молочно-щелочной синдром
Магния гидроокись порошок, таб. Магния

гидроо

кись

8,5 0,25-2,0 Понос



Средство, лек. форма Действу

ющие

вещества

Количество НС1, нейтрализуемое 1 г препарата Лечебная доза, Ф- Побочные

эффекты,

противопока

зания

Магния

карбонат

основной,

порошок

Магния

карбонат

основной

0,8 0,5-1,5 Не

установлены

Магния трисиликат (в комбинированных препаратах) Магния

трисили

кат

1,0 0,5-1.0 См. комб. препараты
Алюминия гидроокись (в комбинированных препаратах) Алюминия гидроксид 1.3 0,50-2,0 Запор

3. Гастропротекторы.

Гастропротекторы - это средства, обладающие способностью различными путями предохранять слизистую оболочку желудка от воздействия агрессивных факторов.

По механизму действия гастропротекторы делятся на две группы:

3.1. Средства, обеспечивающие механическую защиту слизистой оболочки желудка:

- сукралфат;

- висмута трикалия дицитрат основной (де-нол);

- висмута нитрат основной;

- викалин;

- викаир.

Сукралфат - вязкий желто-белый гель, состоящий из сульфати- рованного сахарида сукрозы и полиалюминиевого оксида. В кислой среде желудка (при PH < 4,0) происходит его полимеризация. Образуется клейкое вещество, которое интенсивно покрывает язвенную поверхность, предотвращая воздействие на нее раздражающих веществ.

Де-нол (висмута трикалия дицитрат) - коллоидная суспензия, которая под влиянием НС1 образует белый осадок, обладающий высоким сродством к гликопротеинам слизистой оболочки, особенно некротических тканей язвенной поверхности. В результате язва по- крывается защитным слоем. Важное свойство де-нола заключается в том, что соли висмута бактерицидно действуют на Helicobacter Pylori, т.е., по сути, устраняют причину заболевания.

К этой же группе относятся препараты висмута нитрат основном, викалин (соли висмута + NaHCOf MgCof кора крушины, рутин, келлин), викаир (без рутина, келлина). Механизм действия в целом аналогичен де-нолу, т.к. основной действующий компонент - висмут.

Препараты данной группы применяются чаще всего на ночь, чтобы предотвратить обострение ЯБЖ (так называемые «ночные боли»).

3.2. Средства, стимулирующие выработку защитной слизи

Напомним, что в добавочных клетках желудка вырабатывается защитная слизь (см. рисунок 5). Ее протективная роль заключается в том, что она механически покрывает эпителий, предохраняя от раздражения (обволакивающий эффект). При этом важным свойством слизи является способность за счет содержащихся в ней гидрокарбонатов нейтролизовать соляную кислоту. Регуляцию секреции слизи осуществляют простагландины группы Е и простациклин.

К стимуляторам образования слизи относятся 2 основных препарата:

- мизопростол;

- энпростил.

Мизопростол - синтетический аналог простагландине Е,.

Энпростил - аналог простагландина Е,.

>

Данные препараты активирует простагландиновые рецепторы в добавочных клетках желудка, усиливая продукцию защитной слизи.

При назначении мизопростола и энпростила необходимо помнить, что они категорически противопоказаны во время беременности, т.к. простагландины группы Е усиливают сократительную активность миометрия, что может спровоцировать выкидыш.

4. Антихеликобактерные средства.

Напомним, что в 80% случаев язвенная болезнь желудка обусловлена обсеменением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта микроорганизмами H.Pilory. Естественно, что этиотропная терапия должна быть направлена на нейтрализацию данной патогенной микрофлоры. Как уже было оговорено, это можно сделать либо подавив саму бактерию, либо снизив ее адгезивный поетнциал.

4.1. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию.

Обычно стандартная схема лечения включает в себя семидневный курс приема одного из ингибиторов протонного насоса в комбинации с любыми двумя из трех антибактериальных средств - амок- сициллин, кларитромицин, метронидазол. Эти препараты являются так называемыми препаратами «первой линии» в лечении ЯБЖ. В случае неэффективности описанной схемы, назначается комбинация «второго выбора», тетрада из четырех препаратов - соли висмута, тетрациклин, метронидазол, ингибитор протонного насоса. Отметим также применение в противоязвенной терапии левофлоксацина и ри- фабутина.

Созданы специальные комплексные препараты, позволяющие одновременно влиять на возбудителя и снижать секрецию соляной кислоты. К таковым можно отнести:

1. Пипорид (ранитидин + висмута цитрат).

2. Пилобакт (омепразол + кларитромицин + амоксициллин).

Эти препараты показывают высокую эффективность. По неко

торым клиническим данным, они позволяют добиться эрадикации хеликобактерной инфекции на 98%. Отметим также, что сравнительный анализ эффективности терапии отдельными препаратами по вышеуказанной схеме и эффективности І Іилорида и Пилобакта выявил существенные преимущества последних. Поэтому на сегодняшний день они считаются основными средствами в антихеликобактерной терапии.

4.2. Средства, снижающие адгезионный потенциал Н.Pylori:

1. Пробиотики (препараты лакто- и бифидобактерий);

2. Ребамипид и экабет натрия (блокаторы адгезивных белков бактерии Н.Pylori);

3. Противохеликобактерные вакцины.

- Уреаза;

- Вакуолизирующий цитотоксин (VacA);

- Цитотоксин-ассоциированный белок (CagA);

- Нейтрофилактивирующий белок (NAP) и др.

<< | >>
Источник: В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С.. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования [Текст] / - Барнаул : изд-во Спектр2014. 2014

Еще по теме ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ:

  1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  4. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (K20-K31)
  5. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
  6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  7. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  8. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  9. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.
  10. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
  11. Лекция № 12. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ