Лекция № 15. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Сердечная мышца обладает рядом свойств, обеспечивающих ее непрерывную ритмическую деятельность. К таковым относятся:

1. Возбудимость;

2. Автоматизм;

3. Сократимость;

4. Способность к расслаблению;

5. Рефрактерность.

Возбуждение в сердце возникает периодически под влиянием процессов, происходящих в нем самом. Это явление получило название «автоматизм».

Способность к автоматизму обусловлена наличием специфической мускулатуры, которая образует в сердце проводящую систему. Структуру проводящей системы можно представить в следующем виде (рис. 1).

1 - Синусовый узел;

2 - Атриовентрикулярный узел;

3 - Пучок Гиса;

4 - Волокна Пуркинье;

5 - Правая и левая ножки пучка Гиса;

6 - Перегородка;

7 - Нижняя полая вена;

8 - Верхняя полая вена;

9 - Правый желудочек;

10- Левый желудочек;

11 - Правое предсердие;

12- Левое предсердие;

13 - Клапаны сердца.

В стенке правого предсердия вблизи устьев полых вен находится синусовый узел (водитель ритма I порядка), который генерирует электрические разряды с частотой 60-70 в минуту. Эти разряды идут по межузловым путям, достигая атриовентрикулярного узла, также находящегося в стенке правого предсердия (водитель ритма II порядка). От атриовентрикулярного узла отходит пучок Гиса, который

затем разделяется на правую и левую ножки. В области верхушки сердца они загибаются вверх и переходят в волокна Пуркинье, опутывающие миокард, доставляя к кардиомиоцитам электрические импульсы. Следует также отметить, что скорость проведения нервных импульсов в разных отделах проводящей системы различна.

Сами кардиомиоциты в норме генерировать разряд не могут, однако чутко реагируют на импульсы, приходящие по проводящей системе. В состоянии покоя клетки миокарда имеют заряд, причем внутренняя сторона их мембраны заряжена отрицательно (-70-90 мВольт). Во время возбуждения по медленным натриевым каналам внутрь входят ионы Na', обеспечивая увеличение заряда мембраны до уровня в -40:-50 мВольт, который получил называние критический уровень деполяризации (КУД). При таком заряде мембраны открываются потенциалзависимые быстрые натриевые каналы, в клетку врывается натрий, возникает деполяризация клеточной мембраны (Фаза 0). На эту фазу приходится сердечная систола (рис. 2).

мВольт

Рис. 2. Фазы потенциала действия кардиомиоцитов


Затем клетка стремится вернуть отрицательный заряд, наступает фаза 1. Фаза 1 (фаза медленной реполяризации или начало реполяризации) - восстановление потенциала, которое обусловлено выходом из клетки ионов К*. Это приводит к тому, что заряд мембраны понемногу снижается, находясь в диапазоне от 0 до +10 мВольт. Однако

мри таком заряде мембраны открываются потенциалзависимые кальциевые каналы и медленные натриевые каналы, и выходящему току калия начинает противодействовать входящий ток кальция и натрия.

Наступает Фаза 2 (фаза плато), во время которой заряд мембраны снижается очень медленно, находясь практически на одном уровне, из-за чего эта фаза и получила свое название («плато» - ровная поверхность).

Гем не менее, при заряде мембраны примерно -10 мВольт кальциевые и натриевые каналы закрываются, входящий ток прекращается, наступает фаза 3. Фаза 3 (фаза быстрой реполяризации) характеризуется быстрым выходом калия из клетки, что приводит к восстановлению заряда мембраны до исходного уровня. Несмотря на это, распределение ионов снаружи и внут ри клетки не соответствует нормальному: калия много снаружи, а натрия - внутри. В этот момент активируется Na'-K -АТФаза, которая переносит 3 иона Na' из клетки наружу и возвращает 2 иона К' вовнутрь, восстанавливая физиологичное соотношение электролитов на клеточной мембране.

Завершающим этапом потенциала действия кардиомиоцитов является фаза 4. Фаза 4 (медленная деполяризация) возникает потому, *

что клетки миокарда имеют поры, через которые по закону диффузии ионы натрия проникают внутрь клетки, и постепенно начинается деполяризация. Именно эта фаза обеспечивает уникальное свойство кардиомиоцитов - автоматизм.

Регуляция работы сердца

Напоминаем, что работа сердца находится под контролем симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. В миокарде имеются р,-адренорецепторы (рецепторы симпатической системы), при возбуждении которых резко укорачивается фаза 2 потенциала действия (см. Рис. 1). В результате, происходит укорочение потенциала действия, уменьшается эффективный рефрактерный период, увеличивается количество потенциалов действия и сокращений сердца. Напомним здесь, что эффективный рефрактерный период (ЭРГ1) - это минимальный промежуток времени между двумя импульсами, когда клетка не воспринимает возбуждение. Кроме того, в сердце находятся М-холинорецеиторы (рецепторы парасимпатической системы), стимуляция которых приводит к замедлению фазы 4 и удлинению потенциала действия и ЭРГ1.

При нарушениях возбудимости, проводимости и автоматизма миокарда могут возникать аритмии.

Аритмия - это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального по частоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков.

Причины аритмий

1. Изменение активности синусового узла, когда он генерирует импульсы с частотой либо менее 60/мин, либо более 90/мин.

2. Появление гетеротопных очагов возбуждения, т.е. очагов, лежащих вне проводящей системы сердца (причина пароксизмальной тахикардии и экстрасистолий).

J. Нарушение проводимости миокарда вследствие инфаркта, миокардитов, кардиомиопатий.

4. Появление дополнительных путей проведения возбуждения (синдром преждевременной импульсации).

5. Механизм повторного входа возбуждения ( гак называемый механизм re-entry) - однонаправленная блокада, двух или более путей проведения (см. Рис 2).

Конечные волокна Пуркинье

Рис. 2. Механизм повторного входа возбуждения


6. Возникновение следовых потенциалов.

7. Электролитные нарушения в организме, когда уменьшается количество ионов калия, увеличивается количество ионов кальция, изменяется количество ионов магния.

Для лечения аритмий применяются антиаритмические средства.

I. Мембраностабилизирующие средства (блокаторы натриевых каналов).

Эта группа подразделяется на три класса:

Класс IA - хинидиноподобные средства.

- Хинидин;

- Прокаинамид;

- Аймалин;

- Дизопирамид

Класс IB - местные анестетики и близкие к ним.

- Лидокаин;

- Тримекаин,

- Апрендин;

- Бумекаин;

- Фенитоин

Класс 1C - другие средства.

- Аллапинин;

- Этацизин;

- Морацизин;

- Пропафенон

II. р-адреноблокаторы:

- Ацебутолол;

- Атенолол;

- Метопролол и др.

III. Средства, увеличивающие потенциал действия (блокаторы калиевых каналов).

- Амиодарон;

- Бретилий тозилат;

- Ибутилид;

- Нибентан;

- Соталол.

IV. Блокаторы кальциевых каналов.

- Селективные блокаторы кальциевых каналов I класса

Галлопамил, Верапамил

- Селективные блокаторы кальциевых каналов III класс

Дилтиазем

1. Мембраностабилизаторы

1) Класс IA.

Блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, замедляя тем самым скорость деполяризации и проведении импульсов. Кроме того, блокируя калиевые каналы, уменьшают выход ионов калия в фазу 3, что приводит к удлинению ЭРП.

Лекарственные средства данной группы имеют самый широкий спектр действия. Они уменьшают возбудимость, проводимость, автоматизм сердечной мышцы и мало влияют на ее сократимость. Подавляют активность гетеротопных эктопических очагов возбуждения в связи с чем применяются при различных формах наджелудочковых и желудочковых аритмий.

2) Класс IB.

В определенной степени блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, замедляя деполяризацию. Одновременно ускоряют выход калия в фазу 3, существенно укорачивая ЭРП, что значительно уменьшает продолжительность потенциала действия. Данный эффект следует рассматривать как негативный, т.к. при этом увеличивается возбудимость миокарда. Однако на этом фоне лекарственные средства данной группы блокируют натриевые каналы в фазу 4, замедляя медленную деполяризацию и отсрочивая появление следующего потенциала действия. Таким образом, в результате дейсївия препаратов данной группы, с одной стороны, потенциал действия и ЭРП укорачиваются, но количество этих потенциалов действия становится меньшим.

Главный препарат группы - лидокаин. Применяется только в клинической практике для неотложной терапии при желудочковых экстрасистолиях в острой фазе инфаркта миокарда, при желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков, аритмиях re-entry.

3) Класс 1C.

Блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, не влияя при этом на фазы реполяризации. Применяются, главным образом, при желудочковых аритмиях.

2. Р-адреноблокаторы

Устраняют влияние симпатической нервной системы на миокард. В результате: замедление синусового ритма и предсердно-желудочковой проводимости, удлинение фазы 2, стабилизация спонтанной диастолической деполяризации в фазу 4.

Применяются для купирования пароксизмальной тахикардии при мерцании и трепетании предсердий.

3. Средства, увеличивающие потенциал действия (блокаторы калиевых каналов)

Блокируют калиевые каналы в фазы 2 и 3, удлиняя тем самым реполяризацию, а значит, увеличивают ЭРП и потенциал действия в целом.

Применяются при наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях, при мерцании и трепетании желудочков.

Отличительная особенность препарата данной группы амиода- рона - способность блокировать глюкагоновые рецепторы в миокарде, что снижает возбудимость и сократимость сердечной мышцы.

4. Блокаторы кальциевых каналов

Блокируют медленный трансмембранный ток кальция в клетку, что снижает активность гетеротопных очагов возбуждения. Кроме того, снижают частоту сердечных сокращений и замедляют проводимость. Применяются для лечения наджелудочковых аритмий, для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

Название

препарата

Средние терапевтические дозы и концентрации для взрослых; Пути введения препаратов Формы

выпуска

Квинидина

сульфат

(Quinidini sulfas) (Хинидина сульфат)

Внутрь 0,1-0,3 Таблетки по 0,1 и 0,2
Прокаинамид

(Procainamidum)

(Новокаинамид)

Внутрь, в/м и в/в 0,25-0,5 Таблетки по 0,25 и 0,5; флаконы по 10 мл 10% раствора; ампулы по 5 мл 10% раствора
Аймалин

(Ajmalinum)

Внутрь 0,05-0,1; в/м и в/в 0,05 Таблетки по 0,05; ампулы по 2 мл 2,5% раствора
Лидокаина

гидрохлорид

(Lidocaini

hydrochloridum)

(Ксикаин)

В/м 0,2 0.4; в/в 0,05-0,1, далее капельно 2 мг/мин Ампулы по 2 мл 10% раствора; по 2 и 10 мл 2% раствора; по 10 и 20 мл 1% раствора
Фенитоин

(Phenytoinum)

(Дифенин)

Внутрь 0,117 Таблетки по 0,117
Этацизин

(Aethacizinum)

Внутрь 0,05; в/в 0,25-1 мг/кг Таблетки, покрытые оболочкой, nd 0,05; ампулы по 2 мл 2,5% раствора
Морацизин

(Moracizinum)

(Этмозин)

Внутрь 0,025-0,05; в/м в/в 0,05-0,15 Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,025; таблетки по 0,1; ампулы по 2 мл 2,5% раствора
Амиодарон

(Amiodaronum)

(Кордарон)

Внутрь 0,2; в/в 0,005 г/кг (медленно) Таблетки по 0,2; ампулы по 3 мл 5% раствора
Верапамил

(Verapamilum)

(Изоптин,

Финоптин)

Внутрь 0,04-0,08; в/в 0,005-0,01 Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,04 и 0,08; ампулы по 2 мл 0,25% раствора


<< | >>
Источник: В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С.. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования [Текст] / - Барнаул : изд-во Спектр2014. 2014

Еще по теме Лекция № 15. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА:

  1. Лекция № 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ
  2. Лекция № 27. АНТИПРОТОЗОЙНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  3. Лекция № 25. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  4. Лекция № З. ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  5. Лекция № 4. АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  6. Лекция № 19. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  7. Лекция № 23. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  8. Лекция № 11. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  9. Лекция № 10. ДИУРЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  10. Лекция № 14. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  11. Лекция № 28. АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  12. Лекция № 26. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  13. Лекция № 18. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
  14. Лекция № 9. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И АНТИАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  15. Лекция № 5. СЕДАТИВНЫЕ, СНОТВОРНЫЕ, И АНТИПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  16. Лекция № 17. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
  17. Лекция № 6. НЕЙРОЛЕПТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  18. Лекция № 20. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ
  19. Лекция № 16.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ