Лекция № 11. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Проблема повышения артериального давления (АД) невероятно сложна. Открытия, которые постоянно происходят в медицине, делают эту проблему все более многогранной и разветвленной. Разрешая одни вопросы, мы сталкиваемся с новыми. Повышение АД, обозначаемое термином «гипертензия», может быть симптомом некоторых заболеваний, например, почек (почечная гипертония) или надпочечников (опухоль надпочечников - феохромоцитома). В данном случае терапия должна быть направлена не столько на снижение АД, сколько на ликвидацию причины гипертензии, т.е. на лечение основного заболевания. Но чаще повышение АД является проявлением так называемой эссенциальной гипертензии, которая имеет более известное название «гипертоническая болезнь» (ГБ).

Согласно современному определению, гипертоническая болезнь - это заболевание, вызываемое множеством разнородных факторов, в основе которого лежит генетический полигенный структурный дефект, обусловливающий высокую активность прессорных механизмов длительного действия. Если сказать проще - причиной гипертонической болезни являются генетические нарушения, обусловливающие стойкое повышение артериального давления.

В настоящее время принята следующая градация параметров уровня АД, позволяющая специалисту дифференцировать формы гипертонической болезни:

- Оптимальное АД < 120/80 мм рт. ст.;

- Нормальное АД < 130/85 мм рт. ст.;

- Повышенное нормальное АД 130-139/85-90 мм рт. ст.;

- АГ I степень 140-159/90-99 мм рт. ст.;

- АГ II степень 160-179/100-109 мм рт. ст.;

- АГ III степень >180/110 мм рт. ст.

Из представленного перечня следует, что гипертонической болезни соответствуют показатели АД 140-159/90-99 мм рт. ст. и выше. Очень часто такие состояния нуждаются в медикаментозной терапии. Прежде чем приступить к рассмотрению современных гипотензивных средств, необходимо напомнить механизмы регуляции АД в организме человека, ибо все без исключения препараты оказывают свое

фармакологическое действие, влияя на тот или иной этап данной регуляции.

Напоминаем, что уровень АД зависит от целого ряда обстоятельств. Во-первых, это гемодинамические факторы: 1) минутный объем сердца, зависящий от сократительной способности миокарда;

2) общее сосудистое сопротивление, которое определяется эластичностью аорты и периферических сосудов; 3) реологические свойства крови, в первую очередь - вязкость. Во-вторых, регуляция работы системы по поддержанию уровня АД осуществляется с помощью сложных нейрогуморальных влияний. Эти влияния обеспечиваются главным образом активностью симпатической нервной системы и ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).


Структуру симпатической нервной системы (СНС) можно представить следующим образом (рис. 1). Нервное волокно берет начало в центральной нервной системе (головной мозг и спинной мозг), от симпатических центров отходит короткое преганглионарное волокно, заканчивающееся N-холинорецептором симпатических ганглиев.

Длинное постганглионарное волокно заканчивается в эффектор- ных органах адренорецепторами. Эти рецепторы делятся на несколько подтипов, имеющих различную локализацию и выполняющих разные функции (табл, 1).

Стимуляция (3-адренорецепторов в почках приводит к усилению продукции ренина. Это событие запускает каскад реакций, обеспечивающих работу так называемой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Ренин, являясь протеолитическим ферментом, расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I. Последний под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) переходит в ангиотензин II (рис. 2).

Таблица 1

Типы адренорецепторов их локализация и эффекты

bgcolor=white>Эффект, возникающий при стимуляции адренорецептора
Тип

адрено

рецептора

Основное место локализации адренорецептора
аГ 1. Гладкая мускулатура полостных кровеносных сосудов 1. Повышение тонуса (спазм) полостных кровеносных сосудов
“а" 1. Тормозные клетки сосудодвигательного центра 1. Угнетение сосудодвигательного центра Э снижение симпатической импульса- ции на полостные кровеносные сосуды э снижение тонуса (расширение) полостных кровеносных сосудов
2. Пресинаптическая мембрана адренергического синапса 2. Уменьшение проницаемости пресинаптической мембраны Э ослабление выхода норадреналина из везикул Э угнетение передачи нервного импульса по симпатическому нервному волокну
Рг 1. Стимулирующие клетки сосудодвигательного центра 1. Активация сосудодвигательного центра э усиление симпатической импульсации на полостные кровеносные сосуды -э повышение тонуса (спазм) полостных кровеносных сосудов
2. Миокард 2. Увеличение частоты (ЧСС) и силы сердечных сокращений (ССС).
3. Печень 3. Усиление гликогенолиза (распад гликогена до глюкозы в клетках печени)
4. Почки (клетки нж- стагломерулярного аппарата - ЮГА) 4. Увеличение секреции ренина (см. ниже)



Тип

адрено

рецептора

Основное место локализации адренорецептора Эффект, возникающий при стимуляции адренорецептора
IV 1. Кровеносные со- 1. Расширение кровеносных
суды жизненно сосудов жизненно важных
важных внутрен- органов -> усиление кровос-
них органов (не путать с полостными кровеносными сосудами!): сердце, легкие, печень и др. набжения этих органов
2.
Бронхи
2. Расширение бронхов -> усиление оксигенации и газообмена в легких
3. Мускулатура матки 3. Уменьшение сократимости
(миометрий) миометрия
4. Пресинаптическая 4. Увеличение проницаемости
мембрана адренер- пресинаптической мем-
гического синапса браны -» усиление выхода норадреналина из везикул -> стимуляция передачи нервного импульса по симпатическому нервному волокну
5. Почки (клетки юк- 5. Увеличение секреции ренина
стагломерулярного аппарата - ЮГА) (см. ниже)
V Жировая ткань Усиление липолиза (распад
(адипоциты) жиров до глицерина и свободных жирных кислот)

Ангиотензин II выполняет две важные функции. Во-первых, он является мощным вазоконстриктором (по силе сосудосуживающего действия превосходит норадреналин в 40-50 раз). Во-вторых, стимулирует выработку в корковом веществе надпочечников мине- ралокортикоидного гормона альдостерона, который усиливает реабсорбцию натрия и воды в дистальных канальцах почек. В результате существенно увеличивается объем циркулирующей крови, а также значительно повышается концентрация в плазме крови ионов на- 200 -

трия, который уменьшает эластичность мышечной стенки сосудов и увеличивает ее чувствительность к прессорному действию норадреналина и адреналина (рис. 3). Все это обусловливает существенное увеличение артериального давления.

Ишемия почек Симпатическая активация (Р-адренорецепгоры)

Градиент тонуса артериол клубочка (эфферентная > эфферентная) концентрации ионов Na~ в крови и в моче

123456789 10

Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu

__ ДИПЕПТИДИЛКАРБОКСИПЕПТИДАЗА

(ангиотензинпревращающий фермент)

1 2 3 4 5 6 7 8

Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe

Рис. 2. Схема образования ангиотензина II

Кроме того, уровень АД определяется так называемыми миоген- ными влияниями. Миогенные сократительные реакции во многом обеспечиваются переносом ионов через мембраны клеток гладкой мускулатуры сосудов. Особенно велика здесь роль ионизированного кальция, который является основным фактором мышечного сокращения. В миоцитах ионы кальция (Са2+) связывают белок тропонин и «уводят» его из акто-миозинового комплекса (в состоянии покоя мышечными волокна актина и миозина разделены тропонином). В результате актин и миозин соединяются, возникает мышечное сокращение (рис. 4).

Естественно, что уровень АД в значительной степени зависит от активности механизмов регуляции внутриклеточной концентрации Са2+.




внутриклеточного содержания циклических нуклеотидов (цАМФ - циклический аденозинмонофосфат, цГМФ - циклический гуанозин- монофосфат), NO (эндотелиальный релаксирующий фактор) и некоторых других факторов (рис. 5).

Л

align=left hspace=7>NO

(эндотелиальный релаксирующий

фактор)

Активация мембранного фермента аденилатциклазы приводит к накоплению цАМФ, который стимулирует кальциевую АТФазу (Са2'- АТФаза). Она «загоняет» свободный кальций в эндоплазматический ретикулюм (ЭПР). Последний является местом внутриклеточного депонирования кальция. В результате концентрация свободных ионов Са2+ в клетке снижается, мышцы расслабляются. Стимуляция другого мембранного фермента - гуанилатциклазы - реализуется в накоплении цГМФ и активации Са2+,1У^2+-АТФазы, которая выбрасывает кальций из клетки, что, в свою очередь, приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Напомним также, что основным путем поступления ионов Са2+ в клетку являются кальциевые каналы.

Знание механизмов регуляции АД и их нарушений необходимо медицинскому специалисту для понимания возможных путей воздействия лекарственных средств на различные звенья патогенеза гипертонической болезни.

Пути медикаментозного снижения артериального давления:

1. Ослабить активность симпатической нервной системы;

2. Ингибировать систему РААС;

3. Уменьшить концентрацию свободных ионов кальция в клетках мускулатуры сосудов.

На основании указанных подходов к лечению гипертонической болезни приведем классификацию анти гипертензивных лекарственных средств.

<< | >>
Источник: В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С.. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования [Текст] / - Барнаул : изд-во Спектр2014. 2014

Еще по теме Лекция № 11. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА:

  1. Классификация антигипертензивных лекарственных средств
  2. Лекция № 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ
  3. Лекция № 27. АНТИПРОТОЗОЙНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  4. Лекция № 25. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  5. Лекция № З. ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  6. Лекция № 4. АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  7. Лекция № 19. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  8. Лекция № 15. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  9. Лекция № 23. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  10. Лекция № 10. ДИУРЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА