загрузка...

Лекция № 8. НАРКОТИЧЕСКИЕ И НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Боль - это субъективное неприятное ощущение, вызванное угрозой повреждения или повреждением тканей, сопровождающееся изменением двигательной, вегетативной и эмоциональной сфер организма для защиты от повреждения (согласно публикации в журнале «Раіп» от 1979 г).

Для того чтобы определить важнейшее значение боли в физиологии человека, достаточно задаться простым вопросом: чем же является способность организма человека испытывать боль - его достоинством или недостатком? Ответ вполне конкретен - достоинством, поскольку острое болевое ощущение возникает при различных повреждающих воздействиях и имеет сигнальное значение для организма. Иными словами, с точки зрения физиологии, острая боль является важным защитно-приспособительным механизмом, указывающим на различные «поломки» в организме, сформированным в ходе эволюции с главной целью - выжить, уцелеть. Легко понять, что без боли живой организм не мог бы адекватно реагировать на повреждения, а значит, не мог бы нормально существовать.

Так, например, в медицине описаны случаи врожденной нечувствительности к боли (невропатия врожденная сенсорная) - редкого аутосомно-рециссивного заболевания, при котором людям, вследствие определенных генетических нарушений, с рождения не знакомо чувство боли. Для этих людей характерны частые переломы, ушибы внутренних органов, многие из которых они наносят сами себе. Известны случаи, когда дети, страдающие этим заболеванием, еще в раннем возрасте съедали собственные языки и губы, т.к. просто не понимали, что они делают, не испытывая при этом боли. Наконец, больные с врожденной нечувствительностью к боли без постоянного медицинского контроля зачастую погибают в раннем возрасте из-за возникающих травм и повреждений.

Тем не менее, несмотря на всю свою филогенетическую важность боль, являясь симптомом патологии, причиняет людям тяжелые психоэмоциональные страдания, а иногда сама становится патологическим состоянием. Боль может оказывать патологическое воздействие на организм с развитием повреждений в сердечно-сосудистой системе и внутренних органах, дистрофии тканей, нарушением деятельно- 142 - сти нервной, эндокринной и иммунной систем. Сильнейшая и длительная боль может вызвать тяжелый шок, хроническая боль может быть причиной инвалидизации. Если патологическая боль возникает вторично (при тяжелых соматических заболеваниях, при злокачественных образованиях и др.), то нередко, доставляя мучительные страдания больному, она заслоняет собой основную болезнь. Учитывая вышесказанное, борьба с болью является одной из важных задач современной медицины.

Классификация боли

I. Позначеним)

1. Физиологическая - боль, имеющая адаптивное значение, сформирована в филогенезе для того, чтобы уцелеть.

2. Патологическая - боль, имеющая дезадаптивное значение, носящая характер типового патологического процесса, часто приобретающая характер самостоятельной болезни, заслоняя основное заболевание.

II. По характеру

1. Хроническая (практически всегда патологическая).

2. Острая (может быть и физиологической, и патологической):

■ Первичная (локализованная) - первичная альтерация при воспалении (лезвие, игла);

■ Вторичная (нелокализованная) боль может быть вызвана медиаторами воспаления, повреждениями самого нерва.

III. По локализации

1. Местная - афферентация идет непосредственно с места повреждения, и боль совпадает с местом поражения.

2. Проекционная боль отмечается далеко от локализации патологического процесса, обычно она распространяется в зону иннервации, например стреляющая боль в ногах при спинной сухотке, фантомная боль (в удаленной конечности),

3. Иррадиирующая (или рефлекторная) боль возникает в результате передачи импульса с одной ветви нерва на другую (или в центральной нервной системе и ганглиях с одного нейрона на другой), в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль.

/V. По происхождению

I. Ноцигенная (соматическая) боль возникает при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие при этом импульсы,

следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли.

2. Нейрогенная боль возникает вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов (ощущение боли возникает даже в здоровом органе).

3. Психогенная боль. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа.

VI По качеству

- Стреляющие, рвущие, пульсирующие, сжимающие, режущие, колющие и др. (в зависимости от фантазии пациента).

Механизмы восприятия, проведения и контроля боли

За восприятие и проведение боли в организме отвечает так называемая ноцицептивная система. В общем виде механизм проведения боли можно представить следующим образом (рис. 1 и 2).

При раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов), локализованных во многих органах и тканях (кожа, сосуды, ткани внутренних органов, скелетные мышцы, надкостница и др.), возникает поток болевых импульсов, которые по афферентным волокнам поступают в задние рога спинного мозга (рис. 2). Афферентные волокна бывают двух типов: А-дельта волокна и С-волокна.

А-дельта волокна являются миелинизированными, а значит, быстропроводящими (скорость проведения импульсов - 6-30 м/с). Они возбуждаются высокоинтенсивными механическими (булавочный укол) и иногда термическими раздражениями кожи. Имеют скорее информационное значение для организма (отдернуть руку, отпрыгнуть). Анатомически А-дельта ноцицепторы представлены свободными нервными окончаниями, разветвленными в виде дерева. Они располагаются преимущественно в коже и в обоих концах пищеварительного тракта. Находятся они также и в суставах. Трансмиттер (передатчик нервного сигнала) А-дельта волокон остается неизвестным. А-дельта волокна отвечают за передачу острой боли.


Лимбическая

система

Таламус

Гипоталамус

—і д \
. г
7

/

/

Ретикулярная

формаиия

Средний мозг
Продолговатый

мозг

Нисходящая

тормозная

система

Восходящие

афферентные

пути

Первичное

афферентное

волокно

Ноцицепторы

Спиммой мозг
Кожа




Кровеносный

сосуд

Рис. 1. Строение ноцицелтивной системы


Болевые рецепторы (кожа, ткани внутренних органов, надкостница и т.д.)

Рис. 2. Механизм восприятия и проведения боли

С-волокна - немиелинизированные, проводят мощные, но медленные потоки импульсации (со скоростью 0,5-2 м/с). Эти афферентные волокна представлены плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Они являются полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так на температурные и химические раздражения.

Они активируются химическими веществами, возникающими при повреждении тканей, являясь одновременно и хеморецепторами, считаются оптимальными тканеповреждающими рецепторами. Считается, что они предназначены для восприятия вторичной острой и хронической боли. С-волокна распределяются по всем тканям за исключением центральной нервной системы. Волокна, имеющие рецепторы, воспринимающие повреждения тканей, содержат субстанцию Р, выступающую в качестве трансмиттера.

В задних рогах спинного мозга происходит переключение сигнала с афферентного волокна на вставочный нейрон, с которого, в свою очередь, импульс ответвляется, возбуждая мотонейроны. Данное ответвление сопровождается двигательной реакцией на боль - отдернуть руку, отпрыгнуть и т.д. Со вставочного нейрона поток импульсов, поднимаясь далее по ЦНС, проходит через продолговатый мозг, в котором находится ряд жизненно важных центров: дыхательный, сосудодвигательный, центры блуждающего нерва, центр кашля, рвотный центр. Именно поэтому боль зачастую имеет вегетативное сопровождение - сердцебиение, потоотделение, скачки артериального давления, слюнотечение и т.д. >

Далее болевой импульс достигает таламуса. Таламус является одним из ключевых звеньев передачи болевого сигнала. В нем находятся так называемые переключающие (ПЯТ) и ассоциативные ядра таламуса (АЯТ). Они имеют определенный, достаточно высокий порог возбуждения, который могут преодолеть далеко не все болевые импульсы. Это имеет очень важное физиологическое значение, ведь иначе мы бы чувствовали боль от любого малейшего раздражения. Тем не менее, если импульс достаточно сильный, он вызывает деполяризацию клеток ПЯТ, импульсы от них поступают в двигательные зоны коры головного мозга, определяя само ощущение боли. Такой путь проведения болевых импульсов называет специфическим. Он обеспечивает сигнальную функцию боли - организм воспринимает факт возникновения боли.

В свою очередь, активация АЯТ обусловливает попадание импульсов в лимбическую систему и гипоталамус, обеспечивая эмоциональную окраску боли (неспецифический путь проведения боли).

Именно из-за этого пути проведения боли она доставляет людям пси- хоэмоциальные страдания. Кроме того, люди могут описывать боль: острая, пульсирующая, колющая, ноющая и т.д., что определяется уровнем воображения и типом нервной системы человека.

На всем протяжении ноцицепгивной системы присутствуют элементы антиноцицептивной системы, которая призвана подавлять болевые ощущения. В механизмах развития анальгезии, подконтрольным антиноцицептивной системе, участвуют серотонинэр- гическая, ГАМК-эргическая и, в наибольшей степени, - опиоидная система (рис. 3). Функционирование последней реализуется за счет белковых трансмиттеров - энкефалинов, эндорфинов - и специфических для них опиоидных рецепторов.

(1-, (Т-, к- оп иод иные рецепторы
Болевые

рецепторы


Афферентные Спинной Таламус Кора, лимбиче-
Ская система,
волокна мозг гипоталамус

Рис. 3. Локализация элементов опиоидной системы

Энкефапины (мет-энкефалин - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-OH, лей- энкефалин - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-OH и др.) впервые были выделены в 1975 г. из мозга млекопитающих. По своей химической структуре относятся к классу пентапептидов, имея очень близкое строение и молекулярную массу. Энкефалины являются нейромедиаторами опиоидной системы, функционируют на всем ее протяжении от ноцицеп- торов и афферентных волокон до структур головного мозга.

Эндорфины (р-эндофин и динорфин) - гормоны, продуцируемые кортикотропными клетками средней доли гипофиза. Имеют более сложное строение и большую молекулярную массу, чем энкефалины. Так, р-эндофин синтезируется из p-липотропина, являясь, по сути, 61-91 аминокислотной частью этого гормона.

Энкефалины и эндорфины, стимулируя опиоидные рецепторы, осуществляют физиологическую антиноцицепцию, причем энкефалины следует рассматривать как нейромедиаторы, а эндорфины - как гормоны.

Опиоидные рецепторы - класс рецепторов, которые, являясь мишенями для эндорфинов и энкефалинов, участвуют в реализации эффектов антиноцицептивной системы. Их название произошло от опия - высушенного млечного сока мака снотворного, известного с древних времен источника наркотических анальгетиков (см. ниже). Выделяют 3 основных типа опиоидных рецепторов: р- (мю), 6- (дельта) и к- (каппа). Их локализация и эффекты, возникающие при их возбуждении, представлены в таблице 1.

Типы опиоидных рецепторов

Таблица 1
Тип

рецептора

Локализация Эффект, возникающий при возбуждении
р-(мю) 1. Антиноцицептив- ная система (см. рис. 3) 1. Анальгезия (спинальная супраспинальная), эйфория, пристрастие
2. Кора головного мозга 2. Торможение коры, сонливость. Косвенно - брадикардия, миоз.
3. Дыхательный центр 3. Угнетение дыхания
4. Центр кашля 4. Угнетение кашлевого рефлекса
5. Рвотный центр 5. Стимуляция рвотного центра
6. Гипоталамус 6. Угнетение центра терморегуляции
7. Гипофиз 7. Ослабление выработки гонадотропных гормонов и усиление выработки пролак- тина и антидиуретического гормона
8. Желудочно-кишечный тракт 8. Снижение перистальтики, спазм сфинктеров, ослабление секреции желез



Тип

рецептора

Локализация Эффект, возникающий при возбуждении
б-(дельта) 1. Антиноцицептив- ная система

2. Дыхательный центр

1. Анальгезия

2. Угнетение дыхания

к- (каппа) 1. Антиноцицептив- ная система 1. Анальгезия, дисфория


Механизм передачи сигнала в опиоидной системе можно представить следующим образом (рис. 4).


\

Аиальгезнрующий эффект

Рис. 4. Механизм передачи сигнала в опиоидной системе

Энкефалины и эндорфины, стимулируя опиоидные рецепторы, вызывают активацию связанного с этими рецепторами G.-белка. Дан- 150-
ный белок ингибирует фермент аденилатциклазу, которая в обычных условиях способствует синтезу цАМФ. На фоне ее блокады количество цАМФ внутри клетки снижается, что приводит к активации мембранных калиевых каналов и блокаде кальциевых каналов. Как известно, калий - это внутриклеточный ион, кальций - внеклеточный ион. Указанные изменения в работе ионных каналов обусловливают выход ионов калия из клетки, притом что кальций внутрь клетки войти не может. В результате заряд мембраны резко снижается, и развивается гиперполяризация - состояние, при котором клетка не воспринимает и не передает возбуждение. Как следствие - подавление ноцицептивной импульсации.

<< | >>
Источник: В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С.. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования [Текст] / - Барнаул : изд-во Спектр2014. 2014

Еще по теме Лекция № 8. НАРКОТИЧЕСКИЕ И НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ:

  1. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
  2. 28.Опиоидные (наркотические) анальгетики
  3. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
  4. АНТИДОТЫ НЕКОТОРЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ,НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И БЕНЗОДИАЗЕПИНО
  5. ЛЕКЦИЯ Лекция по общей хирургии, 3 курс.
  6. ЛЕКЦИЯ. Лекция по общей хирургии, 3 курс.0000, 0000
  7. ЭКВИВАЛЕНТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛГЕТИКОВ С ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО РАВНОЙ (ЭКВИАНАЛГЕТИЧЕСКОЙ) АКТИВНОСТЬЮ
  8. ЛЕКЦИЯ ПО ХИРУРГИИ.
  9. РЕФЕРАТ. ЛЕКЦИЯ ПО ХИРУРГИИ0000, 0000
  10. Лекция № 22. АНТИБИОТИКИ
  11. Лекция № 1 ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
  12. Лекция № 6. НЕЙРОЛЕПТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  13. Лекция № З. ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  14. Лекция № 4. АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  15. Лекция № 10. ДИУРЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  16. Лекция № 11. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  17. Лекция №13. ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ И АНГИОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА
  18. Лекция № 14. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  19. Лекция № 15. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА