загрузка...

3.7. Підходи до раціонального вибору ЛП для лікування захворювань суглобів

Лікування хворих на ревматоїдний артрит включає в себе застосування препаратів з різними механізмами дії. Це швидкодіючі протизапальні препарати, що ліквідують неспецифічні ознаки запалення, і базисні препарати, що прямо чи побічно впливають на імунні ланки патологічного процесу, серед яких основне місце займають ГКС.

Лікування суглобової форми РА починають з НПЗП - диклофенаку натрію чи індометацину, вольтарену, кетопрофену і т.д. За їх допомогою швидко знімається біль і запалення. Лікування тривале (роками), у зв’язку з чим виникають шлунково-кишкові розлади. Але використання сучасних засобів – бруфену, вольтарену і ,особливо, мелоксикаму й інших блокаторів ЦОГ-2 зменшує частоту побічних ефектів. Будь-який новий для даного хворого препарат необхідно призначати спочатку в якомога нижчій дозі. При добрій переносимості через 2-3 дні добову дозу підвищують. Терапевтичні дози НПЗП знаходяться в широкому діапазоні, причому в останні роки відзначається тенденція до підвищення разових і добових доз препаратів, що характеризуються найкращою переносимістю (напроксен, ібупрофен).

При тривалому курсовому призначенні НПЗП приймають після їди. Але для досягнення швидкого анальгезивного або жарознижувального ефекту їх переважно призначають за 30 хв. до або через 2 год після прийому їжі.

У випадку вираженої ранкової скутості доцільно застосовувані НПЗП, які швидко всмоктуються, якомога раніше (відразу після пробудження) або призначати препарати тривалої дії на ніч. Найбільшою, швидкістю всмоктування в шлунково-кишковому тракті, а отже, швидким проявом ефекту характеризуються напроксен, диклофенак, водорозчинний ("шипучий") аспірин, кетопрофен.

Одночасне застосування двох або більше НПЗП недоцільне з таких причин:

- ефективність таких комбінацій об'єктивно не доведена;

- у ряді подібних випадків відзначається зниження концентрації препаратів у крові (наприклад, аспірин знижує концентрацію індометацину, диклофенаку, ібупрофену, напроксену, піроксикаму), що призводить до послаблення ефекту;

- зростає небезпека розвитку небажаних реакцій, винятком є застосування парацетамолу в поєднанні з будь-яким іншим НПЗП для посилення анальгезивного ефекту.

У деяких хворих два НПЗП можна призначати в різний час доби, наприклад, той, що швидко всмоктується, — вранці і вдень, а тривалої дії -вечері.

Одночасно з НПЗП хворим з суставною формою РА призначають хінолінові похідні – делагіл чи плаквеніл, лікувальний ефект яких проявляється через 2-4 місяці, тому їх слід вживати багато років.

У багатьох випадках без ГКС складно обійтися, оскільки відсутня ефективність від вище описаних препаратів. Тоді призначають невеликі дози преднізолону чи дексаметазону. Після досягнення ефекту дозу ГКС повільно зменшують (на 1,25 мг преднізолону в тиждень) і повністю відміняють, «прикриваючи» відміну НПЗП.

Імунодепресанти у хворих на РА рідко використовують. Винятком є швидко прогресуюча суставна або суставно-вісцеральна форма захворювання, коли вичерпані інші методи лікування, коли потрібні на тривалий час великі дози кортикостероїдів. Призначають на довго азатіоприн, хлорбутин, в основному поєднуючи з ГКС; поступово знижуючи дозу.

При лікуванні РА широко використовують внутрішньосуглобове введення ГКС. Найтриваліший ефект здійснює триамсінолон і бетаметазон, метилпреднізолон і гідрокортизон, які вводять кожні 7-14 днів. Ефект може зберігатися кілька місяців. Дози залежать від розмірів суглобів, але не більше, ніж 2 мл об’єму у великий суглоб і 0,5 мл – у дрібний. Вводять одночасно не більше, ніж у 3 суглоби. Не можна вводити ГКС у сухожилля.

Базисні препарати сповільнюють суглобову деструкцію, впливають на терміни ремісії, зберігають свою дію кілька місяців після їх відміни. Це метатрексат, сполуки золота, пеніциламін, гідроксихлорохін, сульфасалазин. Їх призначають при недостатній ефективності НПЗП протягом 3-4 місяців лікування.

Сполуки золота чи метотрексат комбінують з НПЗП. В останні роки активно використовують у лікуванні РА біологічну терапію, коли вводять антитіла, рецептори до цитокінів (блокування активності цитокінів, фактора некрозу пухлин чи інтерлейкіну-1).

Протягом останніх 10 років в ревматології широко використовується метод системної ензимотерапії, заснований на вживанні цілеспрямовано складених сумішей гідролітичних ферментів тваринного і рослинного походження, що надають лікувальну дію на ключові процеси життєдіяльності організму. Клінічний досвід лікування хворих ОА з використанням препаратів для системної ензимотерапії в комбінації з НПЗП і структурно–модифікуючими препаратами довів ефективність, безпеку і добрі віддалені результати комбінованої фармакотерапії.

Взаємодія ЛП для лікування суглобової патології з іншими

фармакологічними засобами

Досить часто хворим, які отримують НПВС, призначають й інші лікарські препарати. При цьому обов'язково слід враховувати можливість їх взаємодії один з одним. Так, НПЗП можуть підсилювати дію непрямих антикоагулянтів і пероральних гіпоглікемічних засобів. У той же час вони ослабляють ефект антигіпертензивних препаратів, підвищують токсичність антибіотиків-аміноглікозидів, дигоксину й деяких інших лікарських засобів, що має істотне клінічне значення і спричиняє за собою ряд практичних рекомендацій (таблиця 29). Тому, по можливості, слід уникати одночасного призначення НПЗП і діуретиків, зважаючи на, з одного боку, ослаблення діуретичного ефекту і, з іншого, ризику розвитку ниркової недостатності. Найнебезпечнішою є комбінація індометацину з триамтереном.

Багато препаратів, що призначаються одночасно з НПЗП, у свою чергу, можуть впливати на їх фармакокінетику і фармакодинаміку: алюмінійвмісні антациди (альмагель, маалокс та інші) і холестирамін послаблюють всмоктування НПЗП в шлунково-кишковому тракті. Тому супутнє призначення таких антацидів може потребувати збільшення дози НПЗП, а між прийомами холестираміну і НПЗП необхідні інтервали не менше 4 годин. Натрію бікарбонат підсилює всмоктування НПЗП в шлунково-кишковому тракті; протизапальну дію НПЗП підсилюють глюкокортикоїди і протизапальні засоби, що "повільно діють" - базисні препарати золота, аміно хіноліни. Анальгезуючий ефект НПЗП підсилюють наркотичні анальгетики і седативні препарати.

При використовуванні НПЗП в ревматології, особливо при заміні одного лікарського засобу іншим, необхідно враховувати, що розвиток протизапального ефекту відстає за часом від анальгезивного. Останній відзначається в перші години, тоді як протизапальний — через 10-14 днів регулярного прийому, а при призначенні напроксену або оксикамів — ще пізніше — через 2-4 тижні.

ТАБЛИЦЯ. 29

Взаємодія НПЗС з іншими препаратами

Препарати Ефект взаємодії Рекомендації
β-блокатори

Діуретики

Інгібітори АПФ

Вазодилятатори

Знижується гіпотензивний ефект (пригнічення синтезу ПГ – затримка води і Na)

(Всі НСПЗ, крім суліндака)

Додаткова гіпотензивна терапія
Діуретики Аналогічне зниження натрій- і діуретичного ефекту. Загострення ХСН Не призначати НСПЗ при ХСН.

Контроль за затримкою рідини

Калійзберігаючі діуретики Затримка калію, гіперкаліємія. Не комбінувати, контроль за К+
Триамтерен Індометацин діє нефротоксично Не комбінувати
Антикоагулянти Пошкодження слизової ШКТ, пригнічення агрегації тромбоцитів, кровотечі Не комбінувати
Гіпоглікемізуючі

засоби

Саліцилати посилюють гіпоглікемізуючі впливи Контроль за рівнем глюкози
Алкоголь Зростає ризик ульцерогенності, кровотеч Не вживати
Дигоксин Зменшення виведення, інтоксикація Зменшувати дозу СГ
Антациди Зменшується всмоктування НСПЗ

Збільшується виведення

Не комбінувати

Препарати гормонів кори надниркових залоз (глюкокортикоїди) несумісні з пероральними антидіабетичними препаратами, міорелаксантами периферичного типу, седативними, симпатолітиками, антигістамінними засобами, саліцилатами, гіпотензивними засобами, серцевими глікозидами, похідними кумарину, гормональними контрацептивами, НПЗС, барбітуратами, празіквантелем.

При одночасному застосуванні глюкокортикоїдів і димедролу дія зменшується, підвищується внутрішньоочний тиск.

Преднізолон несумісний з гентаміцином, папаверину гідрохло­ридом, еуфіліном, седуксеном, магнію сульфатом, натрію бромідом, коа­гулянтами, діуретиками.

Триамцинолон не можна застосовувати внутрішньо разом з барбітуратами, ріфампіцином. Одночасне застосування триамцинолону і ізопреналіну може викликати фібриляцію шлуночків серця.

Гідрокортизон несумісний з вітаміном D.

Глюкокортикоїди потенціюють бронхорозширюючий ефект 2-адреностимуляторів і теофіліну.

Під час застосування глюкокортикоїдної терапії слід регулярно проводити загальний аналіз крові, визначати концентрацію глюкози в крові і сечі, вміст електролітів у плазмі крові.

Фармакобезпека при лікуванні НПЗС

НПЗС зменшують фармакологічну дію діуретиків та підвишують дію антикоагулянтів непрямої дії й похідних сульфанілсечовини та інсуліну.

Селективні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб (целебрекс), мелоксикам) пригнічують синтез ПГ переважно у місці запалення, тому значно менше, ніж інші НПЗС, ушкоджують ШКТ, впливають на нирки та агрегацію тромбоцитів.

При збільшенні дози селективність втрачається. При використанні целекоксибу у пацієнтів похилого віку, хворих з легкою або помірною нирковою або серцевою недостатністю лікування треба починати з малих доз.

Саліцілати знижують алергічні реакції, запобігаючи виділенню гістаміну. Із-за тяжких побічних ефектів саліцилової кислоти у багатьох країнах світу їх заборонено виробляти, ввозити і застосовувати. У вагітних жінок саліцилати можуть спричинити затримку пологів, викликати судинні захворювання легень плода та призводити до мутагенного ефекту.

Бутадіон несумісний з глюкокортикоїдами.

Індометацин знижує ефекти β-адреноблокаторів.

Не слід використовувати бен-гей разом із зігрівальними компресами. Слід уникати потрапляння препарату в очі та на слизові оболонки.

Мелоксикам не поєднують з циклоспорином, метотрексатом.

Після їди призначають ацетилсаліцилову кислоту, кетопрофен, диклофенак натрію, тіапрофенову кислоту, ніфлумову кислоту, мефенамову кислоту, фенілбутазон, артротек, етодолак, під час їди - мелоксикам, німесулід (месулід).

Протиподагричні засоби високоефективні при сукупному застосуванні невеликих доз антурану та алопуринолу (прискорюється зникання тофусів, зменшується виведення оксипуринів з сечею). У випадку необхідності призначення препарату в сукупності з протипухлинними засобами дозу його слід зменшити удвічі внаслідок підвищення його токсичності. Алопуринол не призначають одночасно з препаратами заліза. Він підвищує ризик розвитку алергічних реакцій (шкірні висипання).

Дія пробенециду блокується саліцилатами, тому їх одночасне застосування не рекомендоване. Доцільне комбіноване лікування пробенецидом та фенилбутазоном. Препарат затримує виведення з організму пеніциліну, що використовується заради подовження та посилення дії цього антибіотика. При одночасному лікуванні сульфаніламідами відзначається зменшення їх екскреції та підвищення концентрації у крові.

Взаємодії препаратів кальцію. Вітамін D збільшує абсорбцію та засвоєння кальцію. Тіазидні діуретики можуть зменшувати виведення кальцію. При одночасному застосуванні серцевих глікозидів посилюється ризик розвитку аритмії. Кальцію цитрат не рекомендується одночасно приймати з антацидами, що містять алюміній. Не рекомендується призначати з іншими препа­ратами кальцію. Кальцитріол проявляє антагонізм при взаємодії з глюкокортикоїдами, При застосуванні з препаратами, що містять магній, підвищує ризик розвитку гіпермагніємії. Стимулятори мікросомального окиснення (фенітоїн, фенобарбітал) знижують концентрацію кальцію в сироватці крові.

Взаємодії препаратів вітаміну D. Не призначають одночасно з іншими препаратами групи вітаміну D, препаратами кальцію, паратиреоїдними засобами.

Взаємодії біофосфонатів. Клодронова кислота знижує біодоступність антацидів. Одночасний прийом із НПЗП може призвести до порушення функції нирок. При одночасному застосуванні з аміноглікозидами може виникати виражена гіпокальціємія.

Остеогенон сповільнює всмоктування препаратів заліза та антибіотиків тетрациклінового ряду.

Взаємодія ретарпену з іншими лікарськими засобами. Слід мати на увазі можливість розвитку конкурентного інгібування виведення з організму при одночасному застосуванні Ретарпену з протизапальними, протиревматичними та жарознижувальними препаратами (індометацину, фенілбутазону і саліцилату). Пеніцилінові препарати, які мають бактерицидну дію, не слід застосовувати у поєднанні з бактеріостатичними антибіотиками. Комбінація з іншими антибіотиками можлива лише тоді, коли можна очікувати синергічну дію або будь-який додатковий ефект. Ретарпен підвищує ефективність непрямих антикоагулянтів (пригнічує кишкову мікрофлору, знижує протромбіновий індекс); знижує ефективність пероральних контрацептивів, лікарських засобів, у процесі метаболізму яких утворюється параамінобензойна кислота, етинілестрадіолу – ризик розвитку кровотеч “прориву”.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами біциліну-5. Не слід змішувати розчин біциліну-5 КМП з іншими ін’єкційними розчинами. Не рекомендується поєднувати введення препарату із застосуванням індометацину, фенілбутазолу та саліцилатів. З обережністю призначають при підвищеній чутливості до цефалоспоринових антибіотиків (через можливу перехресну алергію).

Хондротоксичність препаратів

До препаратів, що пошкоджують хрящ, відносять фторхінолони. Вони здатні викликати артропатію, тріщини й ерозії в суглобах. Хондротоксичними є НПЗП, за винятком парацетамолу, сургаму, які стимулюють ріст хряща, і диклофенаку, мелоксикаму й телоксикаму, які не змінюють хрящової тканини.

Цей ефект треба враховувати, призначаючи дітям і вагітним жінкам НПЗП з анальгезуючою, жарознижуючою й протизапальною метою. Тому слід:

1. Проводити індивідуальний підбір НПЗП. При схожості хімічних властивостей і основних фармакологічних ефектів різних НПЗП в окремих пацієнтів з однаковим діагнозом один і той самий ЛЗ в аналогічному дозуванні може здійснювати неоднаковий терапевтичний ефект.

2. Поступово титрувати дозу НПЗП до максимально ефективної (не перевищуючи максимально допустимої). Якщо протягом 1–2 тижнів ефект відсутній, варто використати інший ЛЗ. Наприклад, при подагрі всі НПЗП ефективніші, ніж толметин, а при анкілозуючому спондилоартриті — індометацин та інші НПЗП ефективніші, ніж аспірин.

3. Звертати увагу на період напіввиведення препарату з плазми крові, хоча кінетичні параметри НПЗП у синовіальній рідині та тканинах можуть суттєво відрізнятися від сироваткових.

4. Враховувати білковозв’язуючу здатність НПЗП. Відомо, що всі НПЗП (крім піроксикаму і саліцилатів) більше, ніж на 98% зв’язуються з альбуміном. При гіпоальбумінемії, печінковій або нирковій недостатності необхідно призначати менші дози.

5. Враховувати добові коливання клінічних симптомів, запальну активність захворювання і пік дії ЛЗ. Наприклад, при РА максимальна інтенсивність скутості, болю у суглобах відзначається вранці, тоді як при ОА ці симптоми підсилюються ввечері. Хворим на ОА, у котрих біль максимально виражений ввечері та зранку, доцільно приймати пролонгований індометацин безпосередньо перед сном, що зумовлює суттєве зменшення частоти побічних ефектів. Синхронізація призначення НПЗП із ритмом клінічної активності дозволяє підвищити ефективність лікування, особливо ЛЗ з коротким періодом напіввиведення.

За силою протизапальної дії середніх доз: індометацин > флурбіпрофен > диклофенак натрію > піроксикам > кетопрофен > напроксен > ібупрофен > амідопірин>аспірин. За аналгезуючим ефектом: диклофенак натрію > індометацин > флурбіпрофен > амідопірин > піроксикам > напроксен > ібупрофен > аспірин > кетопрофен.

При остеоартрозах широко використовують хондропротектори. Хондропротекторна терапія базується на застосуванні препаратів, які містять у своєму складі природні компоненти суглобового хряща (хондроїтин сульфат і глюкозамін), що позитивно впливає на структуру хрящової тканини і підвищує резистентність до взаємодії прозапальних цитокінів. Призначення препарату артрон/комплекс забезпечує анальгетичний та протизапальний ефекти, приводить до нормалізації обмінних процесів у хрящі, особливо при пролонгованому болю на тлі спондилоартрозу.

<< | >>
Источник: В. П. Черних, І. А. Зупанця, І.Г.Купновицької. КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ. Підручник для студентів фармацевтичних факультетів Міністерство охорони здоров’я України Івано-Франківський національний медичний університет2013. 2013

Еще по теме 3.7. Підходи до раціонального вибору ЛП для лікування захворювань суглобів:

  1. 1.9. Підходи до раціонального вибору лікарських препаратів для лікування захворювань серцево-судинної системи
  2. 6.10. Підходи до раціонального вибору ЛП при захворюваннях ШКТ та підшлункової залози
  3. 6.10. Підходи до раціонального вибору ЛП при захворюваннях ШКТ та підшлункової залози
  4. 8.5. Підходи до раціонального вибору ЛП при захворюваннях кровотворної системи
  5. 7.8. Підходи до раціонального вибору ЛП при захворюваннях гепатобіліарної системи
  6. Підходи до раціонального вибору антибактеріальних ЛП при інфекційних захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів
  7. Підходи до раціонального вибору антибактеріальних лікарських препаратів при лікуванні захворювань органів дихання
  8. Вам необхідно звернутися до лікаря для лікування основного захворювання.bgcolor=white> Вам необхідно звернутися до лікаря. Можливо, порушення сну пов’язане з прийомом медикаментів Чи є у вас: - захворювання травного тракту; - захворювання органів дихання; - захворювання серцево-судинної системи; - захворювання м’язів, суглобів; - ендокринні захворювання; - інфекційні захворювання? Фармацевтична опіка при застосуванні ЛП для симптоматичного лікування тривожних станів, астенії й безсоння
  9. 10.4. Підходи до раціонального вибору ЛП при захворюваннях алергічної природи. Спільне застосування протиалергічних засобів, взаємодія ліків з іншими фармакологічними групами
  10. Підходи до раціонального вибору пероральних цукрознижуючих засобів
  11. 3.3. Підходи до медикаментозного лікування захворювань опорно-рухової системи лікування
  12. Підходи до медикаментозного лікування захворювань органів дихання
  13. Підходи до медикаментозного лікування захворювань кровотворної системи
  14. 9.2.5. Підходи до медикаментозного лікування захворювань ендокринної системи
  15. Підходи до медикаментозного лікування захворювань печінки і жовчного міхура
  16. Підходи до медикаментозного лікування захворювань ШКТ та підшлункової залози
  17. Підходи до медикаментозного лікування захворювань нирок і сечовивідних шляхів
  18. 3.2. Захворювання суглобів і системи захворювання сполучної тканини, які потребують обов’язкового нагляду лікаря
  19. 10.2. Захворювання алергічної природи, які вимагають обов’язкового втручання лікаря. Підходи до медикаментозного лікування алергічних станів