загрузка...

3.9. Сучасні спеціальні лікарські форми для лікування захворювань опорно-рухової системи

Сучасними лікарськими формами, що широко використовуються в ревматології є м’які (мазі, гелі) й суспензії для місцевого застосування.

Місцева фармакотерапія ГКС і НПЗП дозволяє створити в патологічному вогнищі високу концентрацію препарата і значно знизити ризик розвитку побічних системних реакцій. Для внутрішньосуглобового і білясуглобового введення ГКС використовують водонерозчинні ін’єкційні препарати. При цьому в синовіальній оболонці й синовіальній рідині створюється висока концентрація ГКС, що забезпечує локальний протизапальний ефект з мінімумом системних побічних ефектів.

Для внутрішньосуглобового введення використовують ГКС - гідрокортизон, кеналог, депомедрол, метилпреднізолон, триамцінолону ацетамід, імунодепресант циклофосфамід в поєднанні з гідрокортизоном.

Для зняття больового синдрому у випадках остеоартрозу використовують, крім НПЗП системної дії, засоби у м’яких лікарських формах (мазі, гелі) – диклофенак (диклакгель), ібупрофен, кетопрофен (фастум гель), мазь живокоста др. Тайсс (з вітаміном Е), рослинного походження траумель С мазь.

Широке використання НПЗП у лікарській практиці пояснюється різноманіттям їх лікарських форм, які можуть доповнювати одна одну, сприяючи швидшому розвитку анальгетичного ефекту і повнішій його вираженості, у зв'язку з чим практикуючий лікар набуває можливості швидко знімати гострі болі різного генезу. Це найбільше стосується диклофенаку. Він – хондронейтральний, для нього характерна відсутність негативного впливу на метаболізм суглобового хряща. Кожна лікарська форма має свої недоліки і переваги. Зокрема, вживання диклофенаку у формі мазей, кремів або гелів дозволяє уникнути прямої подразнюючої дії його на слизову оболонку травного тракту, сприяє накопиченню речовини, що діє безпосередньо в місці ураження, усуваючи при цьому виникнення системних ефектів. У наш сучасний динамічний час «друге народження» отримав диклофенак для зовнішнього вживання у вигляді гелю. Препарат в цій лікарській формі є вдалим вибором для пацієнтів з болями в нижній частині спини. Больовий синдром при цьому стані часто приводить до формування так званого вадового кола, оскільки викликає м'язовий спазм, збільшує вираженість больового синдрому, який у свою чергу лише підсилює м'язове напруження. Розірвати цей замкнутий патогенетичний ланцюг можливо лише за умови своєчасного знеболення. Місцеве використання при цьому диклофенаку у формі гелю знижує вираженість запальних реакцій, зменшує набряклість тканин, надає знеболюючу дію. У місці нанесення препарату забезпечується досить висока концентрація діючої речовини. При цьому концентрація препарату в місці використання приблизно така ж, як в плазмі крові при його системному вживанні. Використання гелю, що містить диклофенак, порівняно з цим же препаратом у формі мазі або крему є гігієнічнішим (гель не бруднить одяг) і ефективнішим, оскільки значна кількість препарату проникає через шкірний бар'єр і досягає місця ураження.

Досить часто диклофенак входить до складу комбінованих препаратів для місцевого вживання, які містять інші лікарські речовини, як, наприклад, ментол, метилсаліцилат і різні ефірні масла (олія насіння льону). Кожен з додаткових компонентів вносить свій вклад до ефективності гелю. Так, ментол викликає подразнення холодових рецепторів, що супроводиться звуженням і зменшенням проникності капілярів в місці його нанесення, відчуттям прохолоди. Це надає місцеву відволікаючу й помірно виражену знеболюючу дію. Викликаючи подразнення рецепторів шкіри, метилсаліцилат приводить до зменшення больових відчуттів. Крім того, метилсаліцилат гальмує синтез простагландинів, що зменшує набряк й інфільтрацію запалених тканин. Олія з насіння льону володіє слабким протизапальним ефектом, антиоксидантными властивостями, покращує кровообіг в місці нанесення.

Диклофенак у формі гелю відносно безпечний. Проте препарат слід наносити тільки на неушкоджені ділянки шкіри, уникаючи попадання на раневу поверхню. Слід враховувати і можливі побічні ефекти – виникнення явищ контактного дерматиту або непереносимості (свербіж, гіперемія, набряклість шкіри й ін.). Достатня безпечність диклофенаку у формі гелю дозволяє віднести його в групу препаратів, що відпускаються без рецепту. Спосіб вживання, режим дозування і тривалість курсу лікування прості і зрозумілі. В залежності від площі больової ділянки 2—4 г гелю (смужка 4—8 см) наносять тонким шаром на шкіру і легко втирають 2— 3 рази в добу. Середня добова доза складає 10 г гелю, що відповідає 100 мг диклофенаку натрію. Наносити препарат слід на неушкоджену шкіру, уникати попадання в очі і на слизисті оболонки. Тривалість курсу лікування не повинна перевищувати 10 днів без консультації з лікарем. Рекомендується пацієнтам з ревматичними, травматичними захворюваннями і больовим синдромом (периартрит, артросиновіт, тендиніт, тендосиновіт, бурсит, міозит, остеохондроз хребта, удари, вивихи, розтягування або розриви зв'язок і сухожиль, посттравматичний і післяопераційний біль, невралгія, радикуліт, люмбаго і ін.). Препарат доцільно застосовувати в вигляді моно- або комплексній терапії всіх цих станів.

М’які лікарські форми НПЗП - диклофенаку (диклак 5% гель), індометацину, наклофену, вольтарену застосовані місцево або шляхом фізіотерапії, знімають набряк, зменшують вираженість больового синдрому, дозволяють скоротити курс лікування. М’які форми НПЗП (мазі, гелі) включають в алгоритми аналгезуючої терапії при больових синдромах різного ступеня вираженості як монотерапію і в комбінації з системними протизапальними препаратами.

Застосування НПЗП у мазях, гелях і кремах у лікувальній практиці не має протипоказів, використовується в будь-якому віці, не залежить від супутніх захворювань і від прийнятих ЛС інших фармакотерапевтичних груп, може сполучатися з пероральним прийомом знеболюючих препаратів. Локальна терапія повинна відповідати наступним вимогам: місцево застосовуваний препарат повинен бути ефективний при ОА; ЛЗ не повинен викликати місцевих токсичних і алергійних реакцій, досягаючи при цьому тканини-мішені; концентрація препарату в сироватці крові не повинна підвищуватися до рівня, що приводить до залежних від дози несприятливих ефектів; при неефективності протягом двох тижнів місцеве лікування можна припинити.

У той же час не слід забувати, що вкрай рідко при проведенні локальної терапії можуть спостерігатися цитопенія, астма, порушення функції печінки й нирок. Тому лікарські форми для місцевого лікування, що містять НПЗП, протипоказані хворим з гіперчутливістю до відповідного ЛС.

При нашкірному призначенні в м’яких тканинах безпосередньо під місцем нанесення досягаються терапевтичні концентрації препарату, а в загальний кровоток надходить лише незначна кількість речовини, що дозволяє уникнути системних ускладнень. Після нанесення препарату на шкіру активна сполука накопичується в регіональних м'яких тканинах, синовіальній оболонці й синовіальній рідині суглобів, при цьому концентрація диклофенаку в плазмі крові приблизно в 100 разів нижча, ніж після прийому вольтарену у формі таблеток всередину. Абсорбція препарату після 12-годинної аплікації складає близько 6%. Вміст препарату в м'язах в зоні аплікації приблизно в три рази перевищує його рівень у віддаленій м'язовій тканині. Спільне вживання локального засобу і фізіотерапевтична ультразвукова дія підвищують ефективність терапії.

Вибір препарату і його доза в першу чергу залежать від характеру суглобного або периартикулярного ураження тканин суглоба. При больових синдромах, обумовлених найчастіше метеолабільністю або болями в суглобах, пов’язаних з певними рухами, для впливу на поверхневі нервові закінчення застосовують препарати, що містять місцево-подразнюючі й відволікаючі засоби: ефкамон, фіналгон, еспол і ін. В основі їхньої дії лежить стимуляція нервових закінчень у шкірі й білясуставних м’яких тканинах; вивільнення ендогенних анальгетичних речовин, подібних до ендорфінів і енкефалінів; зниження порога болючості, рефлекторне розширення судин; поліпшення кровопостачання в прилеглих тканинах.

Лікувальний ефект основних компонентів місцевих засобів цієї групи обумовлений дією ментолу, метилсалицилату й скипидару. Для забезпечення швидшого проведення діючої речовини до вогнища запалення рекомендується додаткове використання диметилсульфоксиду (ДМСО). Останній звичайно змішують із маззю або гелем у співвідношенні 1:10. До складу мазі еспол уже входить ДМСО.

Необхідно пам’ятати, що при ОА з вираженою місцевою активністю суглобового процесу, що супроводжується синовіїтом, препарати, що містять подразнювальні й відволікаючі засоби, не рекомендуються, тому що вони мають тривалий зігрівальний ефект, який може підсилити ознаки активності в ураженому суглобі. Для лікування суглобового синдрому з синовіїтом, нічними болями, короткочасною ранковою скутістю, міозитом й іншими станами, рекомендується використовувати мазі й гелі, що містять НПЗП, наприклад, бутадіон, індометацин, піроксикам, диклофенак, кетопрофен, ібупрофен.

Терапія ОА, обтяженого флебітом або вираженими мікроциркуляторними порушеннями, вимагає використання гепаринвмісних мазей. Доза препарату прямо залежить від виразності запального процесу й величини суглоба.

Краще усмоктування відбувається через шкіру, що має температуру, вищу фізіологічної. Тому для кращого й швидкого усмоктування, особливо в осіб літнього віку, коли проникність шкіри знижена, рекомендується протягом 3-5 хв зігріти ділянку шкіри над суглобом, на який надалі буде нанесена мазь. Для посилення локального протизапального ефекту засіб повинен наноситися 4-6–кратно протягом дня. Кількість препарату залежить як від величини суглоба, так і від кількості уражених суглобів.

Удалою формою для локальної терапії є використання гелю, у складі якого спирт як розчинник забезпечує швидке усмоктування діючої речовини в поверхнево розташовані структури суглоба. Тому застосування гелю є більше виправданим у порівнянні з мазями або кремами й економічним. Найбільш ефективними препаратами визнані мазі й гелі, що містять кетопрофен, ібупрофен і піроксикам.

До рекомендацій зі способу застосування мазі, крему або гелю варто ставитися з більшою увагою. Так, бутадіон тільки наносять на поверхню шкіри, не втираючи, тоді як мазь, що містить піроксикам, рекомендується втирати обережно, а ібупрофенову - ретельно; мазь із кетопрофеном повинна втиратися обережно, але до повного усмоктування, інакше знижується її лікувальний ефект.

Варто пам’ятати й про можливість використання мазі, що містить зміїну отруту (зокрема отрута кобри), широке застосування якої при захворюваннях опорно-рухового апарату, що супроводжуються больовим синдромом, обумовлено наявністю в її складі біологічно активних з’єднань (гіалуронідази, гідралаз, поліпептидів і ін.). Отрута кобри містить комплекс речовин з місцевоподразнюючою дією. Порушення ними чутливих рецепторів шкіри сприяє розширенню судин, поліпшенню трофіки прилеглих тканин, що проявляється болезаспокійливим ефектом. Гіалуронідаза, послаблюючи міжклітинні зв’язки й полегшуючи тим самим відтік рідини з міжклітинного простору, здійснює протизапальну дію.

Таким чином, локальна терапія протизапальними мазями, кремами й гелями є ефективним методом лікування суглобового синдрому, особливо в осіб літнього віку з обтяженим виразковим, серцево-судинним, нирковим анамнезом, здатна на короткий термін замінити системний прийом НПЗП. У ряді випадків місцева терапія є істотним доповненням до системно призначуваних НПЗП, оскільки дозволяє знизити дозу останніх або взагалі обійтися без них і в такий спосіб зменшити ускладнення. Місцеву терапію можна розглядати і як ефективну альтернативу внутрішньосуглобовому або периартикулярному введенню глюкокортикоїдів.

Широко застосовуються у випадках неефективності системної терапії внутрішньосуглобові ін’єкції лікарських засобів.

У 1951 році Голландер уперше ввів гідрокортизон у колінний суглоб хворого на ревматоїдний артрит, що не тільки зменшило вираженість артриту, а й поліпшило загальний стан хворого. Відтоді ін’єкційні стероїди є основою лікування багатьох станів, які супроводжуються гострим болем суглобів та м’яких тканин. Більше половини ревматологів часто використовують ін’єкційні кортикостероїди у своїй практиці.

Для цього найчастіше використовуються депо-форми. Вони відрізняються за своїми фізичними та фармакологічними характеристиками, особливо щодо розчинності та затримки кристалів у місці ін’єкції. Знання про особливості різних форм стероїдних засобів та ймовірні ускладнення дуже важливі для практикування такого виду лікування захворювань суглобів і м’яких тканин.

Механізми дії, за допомогою яких депо-кортикостероїди при локальному введенні забезпечують полегшення симптомів, до кінця не зрозумілі. Припускають, що вони можуть відрізнятися від механізмів, за якими діють системні кортикостероїди. Основним ефектом депо-ГКС є потужне місцеве зменшення запалення у тканинах. Особливо виражено проявляється протинабряковий ефект ГКС. Під їх дією відбувається зменшення кількості лімфоцитів, макрофагів, які є джерелом медіаторів запалення. Крім місцевих ефектів, внутрішньосуглобове введення ГКС може супроводжуватись і дозозалежними системними ефектами. У пацієнтів з ревматоїдним артритом суттєво зменшується кількість системних маркерів запалення після внутрішньосуглобового лікування ГКС.

До депо-препаратів ГКС належать метилпреднізолону ацетат, триамцинолону ацетонід, триамцинолону гексацетонід, бетаметазону натрію фосфат, бетаметазону ацетат, бетаметазону дипропіонат та преднізолону тебутат. Вони відрізняються за своїми властивостями та особливістю застосування .

Для ін’єкції в суглоби (внутрішньосуглобові ін’єкції (ВС) і м’які тканини (позасуглобові ін’єкції (ПС) можна застосовувати багато кортикостероїдних препаратів, які відрізняються розчинністю та силою дії. Загалом менш розчинним лікам надають перевагу для внутрішньосуглобових ін’єкцій, оскільки вони повільніше абсорбуються і тому мають довшу тривалість дії. Більш розчинні, нефторовані препарати мають властивість менше викликати атрофію тканин і, як звичайно, їх застосовують для ін’єкцій у м’які тканини (бурси та сухожильні піхви).

Особливим препаратом з унікальними фармакокінетичними властивостями є бетаметазон. У готовій формі він поєднує дві солі — бетаметазону натрію фосфат, яка розчиняється швидко, та бетаметазону дипропіонат, яка розчиняється повільно. Перший компонент діє дуже швидко — через 1 годину після введення, і його дія триває до 1 доби, а другий компонент починає діяти повільніше (до кінця першої доби), але його дія триває довго — до 4 тижнів (і більше). Тобто швидка дія першого компонента зумовлює негайну реакцію на введення препарату, а пролонгована дія другого компонента — подовжений ефект. Мало того, негайна дія першого компонента зумовлює ще й місцеву анестезуючу дію. Тому препарат бетаметазону не потрібно комбінувати з локальним анестетиком в одному шприці, що зменшує об’ємне навантаження на суглоб.

Серед ГКС є спеціальні форми тільки для суглобового введення, а є препарати, які можуть вводитися і у вену, і у суглоб, і місцево. Бетаметазон-нортон у прозорому розчині має високу глюкокортикостероїдну та незначну мінералокортикостероїдну активність, швидко абсорбується з місця введення, що забезпечує швидкий початок терапевтичної дії. При місцевій аплікації інтенсивність абсорбції залежить від ряду факторів, таких як розчинник (поліпропіленові компоненти поліпшують дифузію), стан епідермального бар’єра (запалення і шкірні захворювання підвищують усмоктування). Внутрішньосуглобове введення дорослим бетаметазону-нортон в дозі 0,5 – 2 мл (2 – 8 мг) знімає біль, болючість і тугорухливість суглобів при ревматоїдному артриті та остеоартриті протягом 2–4 годин після введення. Дози залежать від віку, величини суглоба і активності процесу від більшої до меншої з поступовим зниженням. Побічні ефекти, взаємодії з іншими препаратами, протипоказання, як і у інших ГКС.

<< | >>
Источник: В. П. Черних, І. А. Зупанця, І.Г.Купновицької. КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ. Підручник для студентів фармацевтичних факультетів Міністерство охорони здоров’я України Івано-Франківський національний медичний університет2013. 2013

Еще по теме 3.9. Сучасні спеціальні лікарські форми для лікування захворювань опорно-рухової системи:

  1. 7.10. Сучасні спеціальні лікарські форми, які використовуються при захворюваннях гепатобіліарної системи, їх клініко-біофармацевтичні особливості, правила та умови раціонального застосування
  2. 6.3. Сучасні лікарські форми для лікування застуди й особливості їх використання. Взаємодія безрецептурних ЛП для для лікування простуди з їжею й алкоголем
  3. 7.3.Сучасні лікарські форми для лікування порушень функції кістково -м’язової системи і особливості їх використання, взаємодія з їжею й алкоголем
  4. 3.3. Підходи до медикаментозного лікування захворювань опорно-рухової системи лікування
  5. 3.3. Сучасні лікарські форми для лікування порушень діяльності нервової системи. Взаємодія безрецептурних ЛП для лікування порушень діяльності нервової системи з алкоголем
  6. 6.12. Сучасні спеціальні лікарські форми, які використовуються при захворюваннях ШКТ і підшлункової залози, їх клініко-біофармацевтичні особливості, правила та умови раціонального застосування
  7. 6.12. Сучасні спеціальні лікарські форми, які використовуються при захворюваннях ШКТ і підшлункової залози, їх клініко-біофармацевтичні особливості, правила та умови раціонального застосування
  8. Сучасні лікарські форми для лікування розладів травлення
  9. 10.6. Сучасні лікарські форми для лікування місцевої алергії
  10. 5.3.Сучасні лікарські форми для лікування місцевих розладів кровообігу
  11. 4.10. Сучасні спеціальні лікарські форми в пульмонології
  12. 4.10. Сучасні спеціальні лікарські форми в пульмонології
  13. 8.7. Сучасні спеціальні лікарські форми препаратів заліза
  14. 8.4. Сучасні лікарські форми для лікування болю голови. Взаємодія безрецептурних засобів з алкоголем і їжею. Особливості лікування людей у різні вікові періоди
  15. 1.11. Сучасні спеціальні лікарські форми, які використовуються в кардіології, їх клініко-біофармацевтичні особливості, принципи раціонального затосування
  16. 3.10. Критерії ефективності й безпечності лікарської терапії при лікуванні захворювань опорно-рухової системи