загрузка...

Факторы, связанные с врачом

Оптимальной считают ситуацию, когда врач ясно осознаёт, на основании чего он делает выбор лекарства. При этом необходимо учитывать, что при назначении препарата на него влияет как целая гамма осознаваемых и неосознаваемых чувств к больному, собственный клинический опыт, финансовая составляющая лечения, так и осторожность в отношении малоизвестных ему способов терапии. Поэтому окончательное решение о назначении того или другого лекарства — суммирование ряда обстоятельств, связанных непосредственно с личностью врача.

Отношение к психофармакотерапии

Врачи, изначально отдающие предпочтение психотерапии, зачастую недооценивают возможности психотропных лекарственных средств. Напротив, психиатры, предпочитающие психофармакологическое лечение, нередко пренебрегают психотерапией. В случае одновременной терапии больного у психиатра и психотерапевта им обоим важно осознавать необходимость профессиональной консолидации и избегать «подковёрной борьбы», в центре которой окажется пациент.

Предпочтение в выборе препарата

Не секрет, что у большинства врачей есть любимые препараты. Достаточно часто удачный результат лечения одним лекарством в начале его врачебной практики заставляет доктора поверить в препарат, и тогда, находясь перед выбором, он в первую очередь назначает это средство. Предпочтение при назначении того или иного лекарства, кроме того, может быть следствием знакомства врача с результатами, приведёнными в публикациях, влияния авторитетного специалиста, маркетинговой активности фирм — производителей медикаментов.

Уверенность в терапевтическом эффекте препарата

Практикующий врач должен обладать достаточными знаниями о действии назначаемого им психотропного средства. Однако это не исключает ситуации, в которой он может быть недостаточно уверен в дозировке или вероятности развития побочных эффектов конкретного лекарства у конкретного пациента. Обратная ситуация — когда врач настолько переоценивает возможности препарата, что настаивает на продолжении его приёма, игнорируя длительное отсутствие положительного результата. Оптимальным способом, помогающим либо укрепить уверенность в лекарстве, либо отказаться от его дальнейшего использования у конкретного больного, является получение о препарате дополнительной информации: данные литературных источников, мнение коллег и др.

Умение оценить соотношение польза/риск при выборе тактики лечения (конкретного лекарства)

Побочные эффекты (нежелательные лекарственные реакции) — сопутствующий фактор риска при любой фармакотерапии.

Найти идеальный препарат, без побочных эффектов — нереально, так же как препарат-панацею, который будет помогать абсолютно всем. Побочные эффекты различаются по своей способности снижать комплайенс и наносить вред здоровью пациента. Так, даже совсем не опасные для жизни (например, экстрапирамидный тремор, сальность кожи, выраженная потливость и др.) могут приводить к социальной изоляции больного и тем самым снижать качество его жизни. Другие, как правило, редкие, могут иметь серьёзные медицинские последствия: остановку сердца (тиори- дазин), агранулоцитоз (клозапин) или эксфолиативную сыпь (карбамазепин). Именно поэтому врач должен оценивать соотношение польза/риск при выборе не только тактики лечения, но и конкретного лекарства (Мосолов С.Н., 1996).

В клинических руководствах по психиатрии (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1998; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н. и др„ 2007; Sadock B.J., Sadock V.A., Kaplan G.I., 2005) предложено несколько классификаций побочных эффектов лекарственных средств: по прогнозируемости их возникновения, характеру и локализации проявления, продолжительности, влиянию на качество жизни больных и т.п.

При описании побочных эффектов часто оперируют следующими понятиями.

• Неблагоприятные побочные реакции, зависящие от дозы (тип А), обусловлены фармакологическими свойствами и токсичностью самого лекарственного препарата и/или его метаболитов (прогнозируемые неблагоприятные побочные реакции). Они предсказуемы (на основании знаний о механизме фармакологического действия лекарства), зависят от дозы препарата, для них характерна невысокая летальность. Примеры таких реакций: лейкопения и агранулоцитоз при приёме клозапина, холестатическая желтуха при использовании хлорпромазина, гепатит и панкреатит при назначении оланзапина, усиление и пролонгация деприми- рующего эффекта, а также угнетения дыхания при совместном применении антипсихотических средств с препаратами, угнетающими ЦНС. На долю неблагоприятных побочных реакций данного типа приходится около 75% всех реакций на лекарственные средства.

• Причиной неблагоприятных побочных реакций, не зависящих от дозы (тип В), чаще всего являются реакции иммуноаллергического генеза, например синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок и т.п. (непрогнозируемые неблагоприятные побочные реакции). К этому типу реакций относят некоторые генетически детерминированные нарушения в синтезе определённых ферментных систем. Реакции повышенной чувствительности (в том числе идиосинкразия) достаточно редки, но серьёзны и непредсказуемы. Например, фотосенсибилизация и ангионевротический отёк лица и конечностей при приёме хлопромазина и оланзапина, васкулиты при применении флуоксетина. Примером развития идиосинкразии, рассматриваемой как генетически извращённую реакцию на лекарственный препарат и связанной с генетически детерминированными дефектами ферментативных систем, может служить развитие печёночной порфирии вследствие индукции отдельных микро- сомальных ферментов печени при приёме барбитуратов. Также отмечен высокий риск развития анафилактической реакции при приёме бензодиазепинов (IgE-опосредованный механизм развития). Для неблагоприятных побочных реакций данной категории характерна высокая летальность. Реакции этого типа составляют около 25% всех зарегистрированных неблагоприятных побочных реакций.

• Неблагоприятные побочные реакции типа С возникают, как правило, после длительной фармакотерапии, в результате которой у пациента могут развиться ятрогенные заболевания. Большинство данных реакций расценивают как серьёзные, они зачастую уже необратимы в момент их выявления. К этим неблагоприятным побочным реакциям относят синдром отмены, лекарственную зависимость, эффект кумуляции, развитие толерантности. Примерами таких реакций могут служить развитие нейролептической поздней дискинезии, синдром отмены при прекращении лечения бензодиазепинами, увеличение массы тела, развитие метаболического синдрома и сахарного диабета при применении некоторых антипсихотических препаратов, суицидальная наклонность (свойственная больным с депрессивными расстройствами), мания или гипомания при приёме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и т.п.

• В основе отсроченных (отдалённых) неблагопритяных побочных реакций (тип D) лежат канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты, нарушение репродуктивной сферы, которые могут возникать через некоторое время после проведённого лечения (через месяцы, годы). Примерами реакций типа D могут служить нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция и нарушение эякуляции при применении антидепрессантов и нейролептиков, развитие тератогенных эффектов при приёме хлорпромазина и фенобарбитала. Диагностика и прогнозирование реакций такого типа затруднены из-за отсутствия соответствующих научно-методических подходов.

• Некоторые авторы выделяют дополнительный, пятый тип неблагоприятных побочных реакций (тип Е) — непредсказуемую неэффективность лечения.

Выделение вышеуказанных типов неблагоприятных побочных реакций носит зачастую условный характер, поскольку в их развитии могут участвовать несколько механизмов, что определяет возможность возникновения одновременно нескольких неблагоприятных побочных реакций разного типа. Данная классификация используется не только в работе национальных и региональных центров по изучению побочного действия лекарственных средств разных стран, но и в Программе ВОЗ по международному мониторингу лекарств.

Развитие неблагоприятных побочных реакций часто обусловлено такими факторами риска, как возраст, масса тела, гендерные отличия, функциональное состояние внутренних органов, особенно печени и почек, наличие сопутствующих заболеваний и генетически определённый полиморфизм генов отдельных ферментных систем организма. Следует также принять во внимание, что нередко причинами их развития служат особенности профиля био(нейро)химической активности психотропного препарата. Например, возникновение большого числа побочных эффектов при лечении трициклическими антидепрессантами (ТА) объясняют тем, что эти средства помимо воздействия на катехол/индолами- новую систему также блокируют другие рецепторы (в частности, ацетилхолиновые и гистаминовые). Если известно, что больной чувствителен к таким дополнительным рецепторным влияниям, ему не следует назначать препараты с подобными свойствами. Часть побочных эффектов — проявление основного механизма действия препарата. Так, приём антипсихотических средств — блокаторов Б2-рецепторов — сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств, а отдельных бензодиазепиновых производных — сонливостью. В таких случаях для уменьшения тяжести неизбежных побочных реакций применяют дополнительные лекарственные средства. Часть побочных эффектов возникает в начале приёма препарата и быстро проходит. Например, тошнота от СИОЗС и венлафаксина или седация от миртазапина. Поздние побочные реакции нередко противоположны ранним. Так, первичную активацию и тревогу при назначении СИОЗС сменяют проявления апатии при их продолжительном применении. Идиосинкратической принято называть совершенно необычную или очень редкую реакцию пациента на препарат. Например, у некоторых больных развивается психомоторное возбуждение после приёма диазепама.

Дозирование

Эффективная терапевтическая доза препарата зависит от психического состояния больного, особенностей метаболизма конкретного лекарства, коморбидных заболеваний, сопутствующей фармакотерапии и предшествующего лечения. Дозы лекарств, используемые в клинической практике для лечения того или иного психического расстройства, нередко отличаются от тех, которые были установлены для их купирования в ходе предварительного клинического изучения. Известно, что выраженность лечебного эффекта психотропных средств не всегда зависит от концентрации препарата в плазме крови. Поэтому при проведении психофармакотерапии необходим индивидуальный подбор не только конкретного психотропного препарата, но и его дозы. Иногда целесообразно применение максимальных доз, рекомендованных в инструкции к препарату (так называемое лечение высокими дозами), что, конечно, требует тщательной оценки ожидаемых выгод и риска. Это предупреждение особенно относится к препаратам, у которых побочные эффекты нарастают с увеличением дозы.

При проведении лечения следует избегать необоснованно длительного применения некоторых психотропных средств, что грозит формированием привыкания к ним. В этом отношении наиболее опасно применение небольших доз часто прописываемых препаратов (в первую очередь транквилизаторов). Время для приёма препарата определяют с учётом периода его полувыведения (отрезок времени, необходимый для снижения концентрации препарата в крови на 50% в результате элиминации) и профиля побочных эффектов. Частота приёма лекарства — менее определённый показатель. Это связано с тем, что большинство рекомендаций об однократном приёме психотропных препаратов, а не дробными дозами в течение дня, основано на измерениях их концентрации в плазме, а не с тем, насколько ими заняты рецепторы мозга. Однако результаты специальных исследований указывают на существенные расхождения между показателями фармакодинамики в головном мозге и в плазме крови, а поэтому ориентация только на плазменную кинетику может привести к серьёзным ошибкам в расписании приёма лекарств (Greenblatt D., von Moltke L., 2005). Здесь целесообразно сослаться на приведённые выше данные о том, что фармакодинамические эффекты психотропных препаратов не всегда коррелируют с фармакокинетическими показателями, например максимальной концентрацией препарата в плазме крови, временем её нарастания, периодом полувыведения и т.д.

Для большинства психических заболеваний характерно хроническое течение и рецидивирование, что требует длительного лечения, которое принято подразделять на три этапа: купирование нарушений (инициальный), долечивание (стабилизация состояния) и противорецидивный (профилактический). Врачу необходимо ясно представлять себе цель каждого из трёх этапов с использованием равных по значимости принципов клинической обоснованности и динамичности лекарственных воздействий, в понимании С.Н. Мосолова (2007), что позволяет избежать угрозы хронизации симптомов и развития толерантности к проводимой психофармакотерапии.

Вместе с тем врач должен допускать возможность неэффективности реализации избранной им тактики лечения. В этой ситуации согласно рекомендациям, приведённым в руководстве B.J. Sadock, V.A. Sadock и G.I. Kaplan (2005), повторно рассматривают и оце- нивают данный случай заболевания с получением ответов на следующие вопросы.

• Во-первых, верен ли первоначальный диагноз? Отвечая на этот вопрос, врачу следует уточнить данные анамнеза для исключения или выявления пропущенного соматического заболевания или немедицинского употребления наркотических средств, которые могут вызывать сходную психопатологическую симптоматику.

• Во-вторых, относятся ли отмеченные симптомы к основному заболеванию или это побочные эффекты принимаемых лекарств? Непереносимость побочных эффектов фармакотерапии считают наиболее частой причиной неудач в лечении.

• В-третьих, была ли назначенная доза препарата адекватной для лечения данного случая заболевания? Необходимо определить содержание психотропного препарата в плазме крови для уточнения особенностей метаболизма лекарственных средств у разных больных.

• В-четвёртых, не существовало ли фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия, снизившего эффективность психотропных препаратов? При наличии сопутствующей фармакотерапии необходимо свести к минимуму или временно отменить (если это возможно) приём других лекарственных средств.

• В-пятых, принимал ли пациент психотропное средство так, как оно было назначено? Нарушение комплайенса обнаруживают весьма часто, когда больному было назначено более одного препарата и/или он должен был принимать лекарства несколько раз в течение суток. Причиной нонкомплай- енса могут быть также побочные эффекты фармакотерапии, особенно если больной не был о них заранее предупреждён. Нередко больные прекращают приём при улучшении состояния: они считают, что вылечились и принимать лекарство больше не нужно. Учёт приведённых обстоятельств, по мнению ряда авторов, обеспечивает большую эффективность повторных курсов психофармакотерапии.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Титанова ; отв. ред. Ю.А. Александровский. — М. : ГЭОТАР- Медиа2012. 2012

Еще по теме Факторы, связанные с врачом:

  1. Факторы, связанные с больным
  2. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИНАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ (F50-F59)
  3. Выбор психотропного препарата Факторы, связанные с лекарством. Информация о препарате
  4. Организация санаторно-курортного лечения. Порядок оформления врачом медицинской документации
  5. Глава 2. ФАКТОРЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
  6. Эозинофильные хемотаксические факторы при аллергии и астме. Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ЭХФ-А)
  7. АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ (D50-D53)
  8. ГУС, связанный со Streptococcus pneumoniae
  9. Определение числа рецепторов, связанных с лекарством
  10. АГА, связанные с тепловыми антителами