ГРУППИРОВКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Современные классификации психических расстройств отказались от традиционного в прошлом деления психических заболеваний на психозы и неврозы. В МКБ-10 и DSM-IV термин «невроз» отсутствует, а определение «невротическое» сохранилось только для обозначения расстройств, рассматриваемых в настоящей главе.

Категории диагностики и классификации в психиатрии близки, но не идентичны. Диагностику рассматривают как, по возможности, точное определение и идентификацию болезни. Цель диагностики — постановка индивидуального диагноза для выбора лечебной тактики и определения прогноза болезни.

Цель классификации — достижение в первую очередь достоверной статистической расшифровки болезней для использования при составлении документации в психиатрических учреждениях и для проведения эпидемиологических исследований. Для этого достаточно стандартизованной классификации диагнозов, чтобы проводить исследования и сопоставлять состояние больных, в том числе достичь международного взаимопонимания. При этом классификация не ставит цель стать каталогом нормативов или полноценным учением о болезнях. Можно сказать, что классификация — не наука, а её инструмент.

Диагностика исходит из отдельного больного, действует многомерно. При этом диагнозы формулируют подробно; они состоят из многих частей, учитывающих нозологическую принадлежность (где это возможно), основной синдром, факультативные синдромы, характер течения болезни, состояние, обусловившее необходимость обращения за психиатрической помощью, пре- морбидные (в том числе конституциональные личностные особенности), сопутствующие соматические заболевания и т.д.

Классификация исходит из обобщённого опыта, ограничивается относительно легко определяемыми признаками, оперирует категориями, которые выражают часто одним словом или числом. Если диагностика — первый шаг в оценке больного, и её основная цель — определение показаний к терапии, то классификация — завершение диагностического процесса и основа для статистических и научных исследований.

Чёткая граница как между состоянием здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами в клинической психиатрии отсутствует. При дифференциальной диагностике в этих случаях наиболее верный методический подход (как свидетельствует богатый опыт отечественной и зарубежной психиатрии) — динамическая оценка развития того или иного симптомокомплекса и его связь с личностно-типологическими особенностями больного и другими психическими нарушениями, соматическими и неврологическими расстройствами.

В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. На первое место выдвигают видимую, психологически понятную, а также неосознаваемую пациентом причину развития болезненного состояния. Причину болезни в соответствии с житейским представлением о заболевании часто считают как бы внедряющейся со стороны.

Непосредственную связь психогении и развития психических нарушений наблюдают прежде всего при реактивных состояниях, которые могут быть как психотическими (реактивные психозы), так и непсихотическими (невротические реакции, личностные декомпенсации). Однако пограничные психические расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем реактивные состояния, в развитии которых, как уже отмечалось, имеют значение соматогенные, интоксикационные и другие факторы.

Границы отдельных клинических форм и вариантов пограничных состояний во многих случаях чётко не определены. История их изучения богата различными тенденциями в понимании сущности патологического состояния.

Современное понимание пограничных состояний отражает не столько исчерпанность описательного метода, о чём писал Е.А. Попов (1954), сколько тенденцию к дроблению вариантов их течения.

Симптоматическая (описательная) дифференцировка пограничных психических состояний, вероятно, завершена ещё в 30-х годах XX в. В настоящее время она пополняется новыми терминологическими обозначениями. Очевидно, что сочетание симпто-

матической оценки и учёт особенностей течения болезни могут стать основой современной клинико-нозологической группировки пограничных состояний. Вместе с тем окончательная патогенетически обоснованная их классификация, по-видимому, ещё ждёт своего появления.

В настоящее время с некоторыми оговорками патологические проявления при психогениях и других пограничных психических состояниях в отечественной литературе принято рассматривать преимущественно в рамках невротических, психопатических («расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» по МКБ- 10) и психосоматических (соматопсихических) расстройств. К ним примыкают кратковременные невротические реакции, носящие ситуационный характер (реакция испуга, астеническая реакция, реакция приспособления к новой обстановке и другие реакции, не имеющие выраженного патологического характера, рассмотрение которых возможно в рамках психологически понятного ослабления личностных адаптационных возможностей), а также случаи патологического развития личности и акцентуированные, аномальные личности. В описании последних (Leonhard К., 1968; Личко А.Е., 1974, и др.) особо выделяли различные типы заострений характера (черты личности, особенности стремлений) и темперамента (темп, качество, сила, глубина аффективных реакций). Акцентуированные личности, по мнению этих авторов, занимают промежуточное положение между состоянием психического здоровья и типичными психопатическими расстройствами.

Неврозоподобные (псевдоневротические) и психопатоподобные (псевдопсихопатические) состояния, которые описывают в рамках различных заболеваний как продром, сопутствующий синдром, исход болезненного процесса, в силу своего многообразия практически не поддаются классификационному учёту. Это указывает, в частности, на универсализм механизма невротических реакций при нарушении психологического и биологического гомеостаза.

Невротические реакции и состояния, психопатии и случаи патологического развития личности по существу можно рассматривать в качестве основных групп пограничных психических расстройств (рис. 7-4).

С одной стороны представленной окружности расположены невротические реакции и состояния, возникающие как следствие психической травмы, приводящей к дезадаптации социального положения личности (преимущественно вследствие истощающих психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов).

С другой стороны расположены «ядерные» психопатии, в возникновении которых ведущее значение принадлежит конституциональным, генетически обусловленным или действовавшим на самых ранних этапах развития причинам (биологические факторы в широком их понимании). Патологическое развитие

Патохлрактсролог развитие лі

Акне к

личности — группа заболеваний, объединяющая варианты невротических и патохарактерологических личностных изменений.

Для первых типичны протрагированное участие психотравмирующих обстоятельств в генезе нарастающих изменений и сочетание затянувшихся невротических расстройств с обусловленной ими характерологической динамикой. При этом обычно преобладает один из синдромов и не наблюдаются изменения основного личностного стереотипа. Для вариантов патохарактерологического развития, в отличие от невротического, характерно сочетание психогении с соматогенными расстройствами и органическим поражением ЦНС. В этих случаях теряется понятная связь динамических сдвигов с психогенией и постепенно нарастает дисгармония личности, при которой поступки больного зависят от патологических установок.

К числу основных факторов, имеющих значение в проявлении невротических нарушений и личностных (психопатических) декомпенсаций, относят следующие.

• Биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования на окружающее. От него прежде всего зависят формы и вид невроза. Этот тип непосредственно связан со всей предшествовавшей историей физиологической и психической жизни конкретного человека и его психическим стереотипом.

• Социальные факторы и индивидуальные основы личности. Они определяют степень выраженности её адаптационных возможностей и стойкость перед конкретными психогенными воздействиями.

• «Следовый невротический фон» (по аналогии со «следовыми» раздражениями в понимании И.П. Павлова). Его оживление возможно под влиянием неспецифических раздражителей.

В диалектическом единстве всех биологических и социальных факторов заключается сложность причинно-следственных отношений в психических расстройствах, которые изучает пограничная психиатрия. Ни биологическое начало, ни социальную обусловленность в отрыве друг от друга не следует рассматривать как первопричину пограничных психических состояний.

Подтверждением этого служит анализ действия психофармакологических препаратов на больных с пограничными формами психических расстройств. Непосредственное терапевтическое воздействие в этих случаях обусловлено их корригирующим влиянием именно на биологически-конституциональный тип эмотивности, в значительной мере определяющий характер реагирования человека на окружающее. То, что этот положительный эффект выявляют при всех пограничных психических состояниях (от невротической реакции до декомпенсации психопатии, неврозоподобных, психопатоподобных расстройствах), убеждает в обязательном наличии биологического (органического) патогенетического звена, необходимого для их возникновения. По этой причине нельзя согласиться с довольно распространённым противопоставлением неврозов как чисто функциональных расстройств, якобы не имеющих своей биологической и органической основы, психопатиям, которые рассматривают как выражение патологического характера, формируемого на определённой основе.

Невротические состояния проявляются при недостаточности функциональных возможностей ЦНС. Именно это Lopos Ibor в 1974 г. назвал физиодинамической основой невроза, а В. Fernandes в 1967 г. — его биогенетическими факторами. Неслучайно у больных неврозами выявляют микроорганическую симптоматику значительно чаще по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Данные электроэнцефалографического исследования больных неврозами в подавляющем большинстве случаев указывают на определённую, хотя иногда и невыраженную, дисфункцию гипоталамических структур головного мозга. Исходя из этого, можно предполагать, что снижение активности именно неспецифических структур головного мозга выступает органической основой любого невротического состояния.

Ослабление функционирования неспецифических структур головного мозга определяет и различные психопатические расстройства. Это свидетельствует о том, что при неврозах и при психопатиях существуют нарушения деятельности глубинных структур головного мозга, приводящие к клиническим нарушениям различной степени выраженности и стойкости. Уточнение характера этих нарушений требует самых серьёзных исследова- ний с использованием всех современных средств для тщательного обследования больных с пограничными психическими состояниями. Возможно, что именно на этом пути лежит раскрытие патофизиологических механизмов и их функционально-органической основы при неврозах и психопатиях. Однако уже в настоящее время существуют достаточные основания для того, чтобы, оценивая функциональность или органичность пограничных психических расстройств, согласиться с точкой зрения многих исследователей, согласно которой на современном уровне развития естествознания исчезает грань между структурным и функциональным.

Изложенные выше подходы к дифференциации пограничных психических состояний можно использовать при диагностических оценках, проводимых на основе как современных МКБ, так и с позиций классической диагностики психических заболеваний.

В качестве рабочей схемы обобщённо различные варианты психогенно обусловленных расстройств можно рассматривать в виде предболезненных нарушений, состояний и развитий личности (рис. 7-5).

В классификации МКБ-10 невротические расстройства преимущественно входят в группу «невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств». Эти расстройства объединяют на основании ведущей роли в их происхождении психологических (психогенных) причин.

Предболезненные проявления

(феномены невротических нарушений)

Острые психогенные реакции
Невротические и соматоформные
расстройства:
посттравматическое - соматоформные
- социально-стрессовое - конверсивные
(в МКБ-10 не выделено) - другие
- обсессивно-фобические

Патологическое развитие личности

(приобретённые психопатические и спровоцированные психосоматические расстройства)


Рис. 7-5. Психогенные (социогенные) расстройства (условное деление возможных вариантов)

Основные варианты психических расстройств, обусловленных стрессовыми воздействиями Реакции

Острые реакции на стресс (реакции тревоги), протекающие с:

• моторным возбуждением;

• заторможенностью;

• вегетативными дисфункциями.

Состояния

Расстройства адаптации невротического уровня:

• тревожно-фобическое;

• паническое;

• тревожно-депрессивное;

• дистимическое;

• обсессивно-компульсивное.

Патологическое развитие (варианты):

• невротическое;

• патохарактерологическое;

• психосоматическое;

• посттравматическое стрессовое расстройство;

• социально-стрессовое расстройство.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Титанова ; отв. ред. Ю.А. Александровский. — М. : ГЭОТАР- Медиа2012. 2012

Еще по теме ГРУППИРОВКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ:

  1. Глава 7. Психические расстройства непсихотического уровня (пограничные состояния). ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
  2. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. Организационные формы оказания психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами
  3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  4. Тенденции развития помощи больным с пограничными психическими расстройствами
  5. Глава 11. Психические расстройства у больных эпилепсией. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
  6. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (F10-F19)
  7. КЛАСС V ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00-F99)
  8. Глава 9. Лечение и психосоциальная реабилитация психически больных. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  9. НЕУТОЧНЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (F99)
  10. 2. Распределение выявленных психических расстройств по степени их тяжести
  11. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (F00-F09)
  12. Результаты исследования . Связанные со стрессом психические расстройства
  13. ПЕРМАНЕНТНЫЕ (ПОСТОЯННЫЕ) ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ. Изменения личности у больных эпилепсией