Глава 8. Психиатрическая помощь в общемедицинской практике

В последние десятилетия изучению психических расстройств в общемедицинской практике уделяют всё большее внимание не только психиатры, но и врачи других специальностей. Это обусловлено многими факторами, прежде всего распространённостью психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями. Согласно данным ВОЗ, более чем у 30% больных, обратившихся в первичную медицинскую сеть, обнаружили какие-либо психические расстройства (Wittchen H.U., 2005). В США 25% больных общей практики страдают психическими расстройствами. Изучение однодневного «среза» пациентов, госпитализированных в одну из крупных профильных больниц Москвы, показало, что у 53,6% отмечались психосоматические расстройства (Смулевич А.Б. и др., 1999). По данным Ю.А. Александровского (2000), более трети больных в общей медицинской практике составляют пациенты с психическими нарушениями, но лишь 2-4% из них попадают в поле зрения психиатров. При исследовании распространённости психических расстройств в общей медицинской сети и необходимости психофармакологической коррекции было установлено, что у 67% пациентов многопрофильного стационара и у 80% пациентов поликлиники есть психические расстройства, структура которых варьирует в зависимости от профиля отделения. Установлено, что в лечении транквилизаторами нуждаются 49% пациентов стационара и 24% пациентов поликлиники; в лечении антидепрессантами соответственно 28 и 20%, нейролептиками — 9 и 6%, ноотропами — 11 и 21% больных (Дробижев М.Ю., 2002).

Высокая распространённость психических расстройств в общемедицинской практике обусловлена несколькими причинами, в частности патоморфозом психических заболеваний: более лёгким их течением с тенденцией к соматизации; поэтому больные не попадают в поле зрения психиатров, происходит их перераспределение в общую медицинскую практику (Lipowsky Z., 1988; Ромасенко Л.В., 1993). Имеет значение и широкая распространённость сочетанных соматических и психических расстройств, их феноменологическое сходство (Ванчакова Н.П., 2006). Кроме того, расширение возможностей инструментальной диагностики в общей медицине способствовало и повышению удельного веса так называемых функциональных соматических расстройств, представляющих собой эквиваленты некоторых вариантов психической патологии.

Отмеченные тенденции современной медицины способствовали актуализации известного психосоматического подхода (психосоматики), основанного на признании взаимодействия психических и соматических процессов, тесно связанных с окружающей средой. О психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят в тех случаях, когда у пациента выявляют чёткую связь генетической предрасположенности к болезни, личности и ситуации (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Каплан Г., Сэдок Б., 1999; Lipowsky Z.S., 1988). Для современного подхода в психосоматике характерно сближение общей медицины, медицинской психологии и психиатрии. Подобное междисциплинарное сотрудничество существенно повышает эффективность диагностики и терапии психических расстройств в общей медицинской практике.

В настоящее время психические расстройства у пациентов общей медицинской практики принято рассматривать в следующих случаях:

• при психогенных и соматогенных психических расстройствах у соматически больных;

• при соматизированных психических расстройствах;

• при сосуществовании психических и соматических расстройств;

• при соматических расстройствах, возникающих у больных с тяжёлой психической патологией (например, кахексия при нервной анорексии).

В общей медицинской практике встречаются все известные психические расстройства. В соответствии с результатами международного исследования, проведённого по инициативе ВОЗ в 18 странах Америки, Европы и Азии (Ustun Т.В., Sartorius N„ 1995), они представлены депрессией (10,4%), тревогой (10,6%), неврастенией (5,4%), злоупотреблением алкоголем (3,3%), алкогольной зависимостью (2,7%), соматизированными (2,7%), ипохондрическими расстройствами (0,8%). Безусловно, во внепсихиатрической практике встречаются и более тяжёлые психические расстройства — так называемые соматогенные симптоматические психозы, наблюдаемые, в частности, у 3-47% пациентов кардиохирургического стационара (Смулевич А.Б. и соавт., 2005). В силу отмеченного выше патоморфоза они также имеют тенденцию к более мягкому (на субпсихотическом уровне) течению. Б.А. Трифонов (1980) в этой связи говорит о «двойном» патомор- фозе — видоизменении клинических проявлений как психических, так и соматических заболеваний.

Психогенные и соматогенные психические расстройства в разделе МКБ-10 F40-48 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» представлены следующим образом.

• F40. Фобические тревожные расстройства.

• F40.0. Агорафобия с паническим расстройством и без панического расстройства.

• F40.1. Социальная фобия.

• F41.0. Паническое расстройство.

• F41.1. Генерализованное тревожное расстройство.

• F43.2. Расстройства приспособительных реакций (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция).

• F43.8. Другие реакции на тяжёлый стресс (нозогенные реакции в связи с тяжёлым соматическим заболеванием, которое выступает в качестве психотравмирующего события).

• F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

• F45. Соматоформные расстройства.

• F45.2. Ипохондрическое расстройство.

• F48.0. Неврастения.

Кроме того, психосоматические расстройства можно встретить у пациентов с личностными расстройствами (F60-69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте), прежде всего с истерическими (F60.4), тревожными (F60.6). Сюда можно также отнести и психосоматические расстройства, представленные в разделе F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (психологические факторы, влияющие на физическое состояние).

Соматогенные психические расстройства могут быть обусловлены различными факторами (хронической гипоксией, интоксикацией, стойкими метаболическими расстройствами), имеющими место при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях. Наименее специфическое и наиболее распространённое соматогенное психическое расстройство — астения, которую наблюдают на различных этапах соматического заболевания: в продромальном периоде, в стадии развёрнутого болезненного процесса, при выздоровлении, на отдалённых этапах хронической болезни. Характерная особенность соматогенных астенических расстройств — параллелизм выраженности астении развитию соматического заболевания. При многих болезнях, сопровождающихся развитием хронической гипоксии, проявления астении связаны с формированием цереброастенического варианта психоорганического синдрома.

К соматогенным психическим расстройствам относят также тревогу и страх, которые занимают важное место в клинической картине стенокардии, аритмий, острого периода инфаркта миокарда. Они могут быть обусловлены как выраженной гипоксией, так и реакцией на боль, носящей в ряде случаев адаптивный защитный характер.

Особое место среди соматогенных психических расстройств принадлежит аффективным расстройствам, включая:

• соматогенные депрессивные расстройства;

• хронические расстройства настроения типа дистимии (эндореактивная дистимия Wietbrecht, соматореактивная дис- тимия Сегала);

• эйфорические реакции больных с психическим возбуждением, анозогнозией, поведением, неадекватным общему тяжёлому состоянию.

Такие состояния характерны для больных с инфарктом миокарда, внутренним кровотечением, на отдалённых этапах при злокачественных новообразованиях, в продроме инфекционных заболеваний. Как правило, они заканчиваются тяжёлой астенией.

Значительно более широк список психогенных психических расстройств у лиц с соматическими заболеваниями.

В отечественной медицине влияние соматической болезни на психическое состояние рассматривают в аспекте ятрогений. При этом считают, что общий эффект психологического воздействия связан с представлениями о масштабе болезни, изменяющей привычный жизненный стереотип. Помимо этого болезнь оказывает соматогенное воздействие в связи с развивающейся интоксикацией, метаболическими нарушениями, что, безусловно, отражается и на уровне психического функционирования. Таким образом, соматическое заболевание оказывает двойное действие: психогенное и соматогенное.

Важное отличие психики соматически больного человека от здорового — осознание факта имеющегося заболевания. Всякое заболевание оказывает как общее, так и частное воздействие на личность пациента. При развитии соматического заболевания в зависимости от его тяжести у пациента возникают отдельные психологические и психопатологические феномены. Происходит это в связи с начальными изменениями в работе определённых функциональных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, гастроинтестинальной и др.) посредством интерорецептивных сигналов от поражённых тканей и органов. Постепенно формируются изменения в работе всего организма, приспосабливающегося к новым условиям существования в рамках болезни. Эти воздействия меняют самочувствие больного и его жизненный тонус. Появление новых, непонятных ощущений вызывает защитные психологические реакции в форме тревоги, опасения за здоровье. Помимо тревоги возникают и специфические для поражения данного органа симптомы.

Меняются и так называемые витальные эмоции: диффузные нелокализованные ощущения (усталость, голод, жажда). Для сознания и восприятия болезни имеют значение не разнообразные ощущения от внутренних органов, а развивающиеся в ответ эмоциональные состояния. Постепенно формируются осознание болезненного состояния и отношение к болезни или внутренняя картина болезни — это, по существу, тип субъективного восприятия болезни пациентом. Структура внутренней картины болезни представлена следующими психологическими характеристиками и этапами развития:

• сенситивный уровень внутренней картины болезни (изменение самочувствия);

• эмоциональный уровень (страх, тревога, надежда, переживания в связи с болезнью);

• волевой уровень (усилия, направленные на то, чтобы справиться с болезнью);

• рациональный;

• интеллектуальный (знания о болезни и её оценка).

В действительности все переживания больного взаимосвязаны. Результат «горизонтальных» связей — «вертикальная» связь в форме факта рационализации. При этом рациональный компонент в большей или меньшей степени зависит от эмоциональных процессов. Отношение к болезни, ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяют три важнейших фактора:

• природа самого соматического заболевания;

• тип личности, в котором важнейшую часть составляет акцентуация характера;

• отношение к данному заболеванию в том, значимом для больного, окружении, в той микросоциальной среде, к которой он принадлежит.

Под влиянием этих трёх факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, к своему будущему, к работе, к родным и близким, к окружающим. Терапия и реабилитация пациентов значительно осложняются при формировании патологического отношения к болезни, которое может быть представлено в двух полярных вариантах:

• гипернозогнозическом, с уходом в болезнь;

• гипонозогнозическом, с отрицанием болезни.

Между этими крайними вариантами отношения к болезни наблюдают и неврастеническое, депрессивное, тревожнофобическое, сенситивное, эгоцентрическое, эргопатическое, паранойяльное отношение к болезни. Концепция внутренней картины болезни отражает психологически понятные реакции личности. Формирование этого психологического феномена носит адаптивный характер. Вместе с тем патологическая внутренняя картина болезни — это тот психологически дезорганизующий фактор, который лежит в основе формирования психогенных психических расстройств. Последние относят к ятрогенным расстройствам. Их клинические проявления — расстройства адаптации в форме тревожных, тревожно-депрессивных, а также невротических, соматоформных расстройств.

Известна и концепция нозогений, которые отражают динамику патологических вариантов внутренней картины болезни, когда эти расстройства начинают приобретать самостоятельный клинически значимый характер. Структуру нозогений детерминируют психологические, социальные, конституциональные (характерологические особенности личности) и биологические (соматическое заболевание) факторы. Выделяют следующие основные группы синдромов нозогений:

• невротические (тревожно-фобические, синдром прекрасного равнодушия);

• аффективные (по типу тревожной ипохондрии);

• синдром эйфорической псевдодеменции;

• психопатические реакции с формированием сверхценных идей по типу ипохондрии здоровья, патологического отрицания болезни.

Специально выделены бредовые реакции в связи с соматической болезнью, наблюдаемые у больных шизофренией с бредом изобретательства новых видов лечения, бредом умышленного преувеличения медицинским персоналом тяжести соматического заболевания. Формированию нозогений способствует и соматически изменённая почва (биологическая составляющая нозогений).

Таким образом, при формировании патологического отношения к болезни может иметь место целый спектр психических реакций: от преходящих психологически понятных до психопатологических расстройств. Анализ структуры этих состояний показывает, что для соматических заболеваний различных функциональных систем психологические и психопатологические реакции характеризуются общностью содержания: страхом потери той или иной жизненно важной функции. Клиническую актуальность этих феноменов определяют не только личностные особенности пациентов и степень сохранности психического здоровья, но и клинико-динамические характеристики соматического заболевания. Эти психологические и психопатологические реакции могут быть обозначены как психосоматические.

При общей содержательной характеристике (страх за жизнь) при заболеваниях определённых систем имеют место эталонные симптомы и синдромы. Для заболеваний сердечно-сосудистой системы в качестве таковых выступают тревога и страх за сердце, которые в ряде случаев достигают в своём развитии тревожнофобических расстройств (кардиофобии): например, страх приступа стенокардии, аритмии. Больные начинают ограничивать физические нагрузки, не выходят из дома без сопровождения, боятся оставаться дома в одиночестве, избегают пользоваться городским транспортом. В итоге значительно преувеличенный щадящий режим ухудшает их качество жизни. В ряде случаев у пациентов формируется так называемая вторая болезнь — кардиофобия, которая требует специального лечения, так как значительно ухудшает прогноз имеющегося соматического заболевания, снижает компенсаторные возможности организма. Для больных кардиологического стационара характерны и расстройства настроения: от лёгких аффективных реакций до стойких дис- тимий и депрессий.

Особую группу составляют психопатологические расстройства (острые психоорганические синдромы, грубые истерические расстройства, полиморфные психогенные симптомы и др.), возникающие у больных в связи с нарушением мозгового кровообращения после оперативного вмешательства на сердце, после имплантации кардиостимулятора. Если подавляющее большинство пациентов адаптируются к изменению самочувствия, восстановлению сердечного ритма после имплантации стимулятора в течение 3-6 мес, то у ряда больных в этот период отмечают ухудшение самочувствия. Такие пациенты начинают предъявлять жалобы на острые боли в сердце вследствие работы стимулятора. В ряде случаев болевой синдром носит постоянный характер. Пациенты требуют дополнительных методов обследования и терапии. Их поведение становится полностью ипохондрическим. Помимо боли пациенты жалуются на «слишком громкое» сердцебиение, постоянное ощущение работы сердца, которое также представляется крайне тягостным.

При заболеваниях лёгких (бронхиальная астма, хронический бронхит) у больного может возникать страх удушья, одышки, ощущение нехватки воздуха, страх возникновения приступа болезни. У больных бронхиальной астмой нередко возникают панические атаки, имитирующие приступы астмы, невротический кашель, затруднения вдоха. Истинные приступы бронхиальной астмы могут провоцироваться психогенно, закрепляться по условно рефлекторным механизмам в определённых ситуациях, когда актуализируются представления об аллергенах при взгляде на изображение цветов, предметы уборки, бытовой химии и др. (Султанова А., 1983).

Давно известна структура психических расстройств у больных тиреотоксикозом: эмоциональная лабильность, утомляемость, суетливость, возбудимость. Больным свойственны нарушения сна, непереносимость жары, повышенный аппетит, жажда. У них отмечают крайне неустойчивое настроение, спонтанные приступы тоскливого, тоскливо-злобного настроения, бурные истерические реакции, склонность к сверхценным образованиям, вегетативную неустойчивость. Большинство из перечисленных симптомов — безусловно, следствие токсикоза. Однако наряду с ними имеют место невротические и личностные расстройства как реакция на болезнь.

Специфическая картина болезни формируется при гипонозог- нозическом (пренебрежительном) отношении к болезни. Остается открытым вопрос: что является причиной такого, по существу, неадекватного отношения к реальной болезни? Можно предположить, что основное значение имеют такие предпосылки, как спе- пифическая личность пациента и коморбидность с определёнными проявлениями соматического заболевания.

Опыт показывает, что пренебрежительное отношение к болезни в большей части случаев наблюдают у лиц с устойчиво повышенным фоном настроения (гипертимные личности), когда пациенты как бы игнорируют реальную болезнь в силу присущего им специфического повышенного жизненного тонуса, высокой активности, охваченности другими проблемами, в силу нарушения их прогностических функций. Важно, что подобный жизненный тонус качественно меняет внутреннюю картину болезни, предопределяя неадекватную самооценку пациента как человека соматически здорового либо не страдающего каким-либо расстройством, требующим лечения.

Специфическая внутренняя картина болезни формируется у истерических личностей. Можно говорить о своеобразной поляризации этой группы пациентов. Часть её отличает утрированное сверхценное отношение к имеющимся проблемам соматического здоровья с соответствующим поведением: стремление к обследованиям. особым диетам, методам лечения и др. Другую часть пациентов с истерическим складом личности отличает пренебрежительное отношение к имеющейся соматической болезни. Однако в отличие от гипертимных пациентов в основе игнорирования имеющейся у них реальной болезни лежит механизм истерического вытеснения, замещение соответствующих реальных проблем мнимыми: неудовлетворенность личной жизнью, собственным внешним видом, признаками старения и т.д.

Своеобразна внутренняя картина болезни и у некоторых пациентов из категории интровертированных личностей. В силу особенностей эмоциональности, ценностных приоритетов у них может формироваться псевдорациональное, своего рода отстранённое отношение к болезни, по существу, её игнорирование. На начальных этапах болезни при отсутствии субъективного страдания возможный неблагоприятный прогноз многие больные, как правило, недооценивают. На этапе же сформированной болезни игнорирование её проявлений может иметь место при выраженной общетоксической симптоматике (острое состояние либо конечный этап болезни).

Из клинически наиболее актуальных состояний, когда игнорирование болезни может реально повлиять на её исход, следует отметить прежде всего состояния в постинфарктном периоде, при соматической интоксикации, при инфекциях. Основа такого отношения к болезни в этих случаях — своего рода изменение порога чувствительности к болезненным ощущениям при эйфории, астении.

Общий неблагоприятный эффект как при гипернозогнози- ческом, так и при гипонозогнозическом отношении к болезни — нерациональное поведение больного, часто препятствующее организации адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Как свидетельствует повседневная клиническая практика, при самых разных соматических заболеваниях наблюдают различные психопатологические симптомы, синдромы, которые нередко имеют самостоятельную динамику, значительно утяжеляют течение основного соматического заболевания. Эти расстройства могут быть квалифицированы как психогенные, ятрогенные, но- зогенные, психосоматические синдромы. Необходимо своевременно распознавать их и проводить соответствующую терапию.

Соматизированные психические расстройства в общей медицинской практике представлены различными невротическими и аффективными (преимущественно депрессивными) расстройствами. Характерная особенность невротических расстройств — их отчётливый полиморфизм (сочетание у одного больного тревожных, соматоформных, ипохондрических расстройств), ко- морбидность с личностными расстройствами. Депрессивные расстройства протекают, как правило, на неглубоком (циклотимическом) уровне, в их структуре также широко представлены неврозоподобные расстройства. Дифференциальная диагностика соматизированных психических расстройств чрезвычайно сложна. С одной стороны, их необходимо разграничивать с соматической патологией, с другой — значительные трудности возникают при оценке клинико-патогенетических параметров патологии (расстройства психогенные, невротические, личностные, неврозоподобные). Результаты такой оценки определяют лечебнореабилитационную тактику врача.

В клинике внутренних болезней существует целый ряд функциональных соматических синдромов, которыми традиционно занимаются клинические врачи: нейроциркуляторная дистония, синдром раздражённого кишечника (СРК), функциональная диспепсия, гипервентиляционный синдром. Эти синдромы представлены в различных рубриках МКБ-10. Например, СРК — в разделе психических расстройств (соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы) и в разделе внутренних болезней органов пищеварительной системы. Такая «двойная диагностика» свидетельствует не только об их клинической специфике, но и об актуальности соответствующей категории больных как в психиатрической, так и в общей медицинской практике, что и определяет необходимость междисциплинарного подхода при организации медицинской помощи в этих случаях. Больные с функциональными соматическими синдромами, обращающиеся за медицинской помощью обычно к врачам-клиницистам, составляют до 30% больных терапевтического стационара (Маколкин В.И., Абакумов С.А., Сапожникова А.И., 1995). Опыт свидетельствует, что именно в рамках диагноза различных функциональных соматических синдромов («неврозов органов») квалифицируют большинство наблюдаемых у пациентов общей терапевтической практики психопатологических состояний. Эти психические расстройства представляют собой соматизированные эквиваленты;

а функциональные синдромы можно рассматривать как типовые клинические модели коморбидных психических расстройств (невротических, личностных, аффективных).

Соматоформные расстройства в современных классификациях представлены отдельной диагностической категорией. В психиатрии давно известны такие соматоформные невротические симптомы, как конверсионные (истерические) расстройства в чувствительной и двигательной сфере, астенические, тревожные.

Как было установлено в ряде исследований, невротические расстройства на современном этапе проявляются преимущественно сома- тизированными феноменами. Такая «соматизация» психических расстройств, по мнению Z. Lipowsky (1988), — сложное явление и огромная медицинская, социальная и экономическая проблема. Соматизация была определена как выражение психологического дистресса через физические симптомы. В современных классификациях психических расстройств категория соматизированных и соматоформных расстройств была выделена при исследовании истерии (DSM-III-R). Затем в МКБ-10 были разделены диссоциативные (конверсионные) и соматоформные расстройства. Вместе с тем в клинической практике соматизированные и соматоформные расстройства нередко отражают клинику истерии. В частности, при обследовании с помощью структурированного интервью были выделены 10 групп клинических проявлений, составляющих синдром Брике (Guze S.B., Woodruff R.A., Clayton P.J., 1972; Guze S.B., Cloninger C.R., Martin R.L., Clayton P.J., 1986):

• головная боль, слабость;

• слепота, паралич, анестезия, афония, припадки или судороги, нарушения сознания, амнезия, глухота, задержка мочи, нарушения походки;

• утомляемость, ком в горле, обмороки, неясность визуального восприятия, слабость, дизурия;

• трудности дыхания, тахикардия, приступы тревоги, боли в груди, головокружения;

• анорексия, потеря массы тела, заметные колебания массы тела, тошнота, вздутие живота (урчание), непереносимость некоторых видов пищи, понос, запор;

• боли в животе, рвота;

• дисменорея, нерегулярность менструаций, аменорея, внезапные кровотечения;

• сексуальная индифферентность, фригидность, диспареуния, другие сексуальные расстройства, рвота в течение девяти месяцев беременности;

• боли в спине, боли в суставах, жгучие боли в половых органах, во рту, в прямой кишке, другие боли;

• нервозность, депрессия, страхи, потребность оставить работу или неспособность регулярно выполнять свои обязанности из-за слабости, слезливость, ощущение безнадёжности, мысли о смерти как об избавлении, желание смерти, суицидальные мысли и попытки.

Диагноз синдрома Брике (соматизированного расстройства) может быть установлен при наличии не менее 25 симптомов из 9-10 групп, причём эти симптомы должны носить «необъяснимый» характер, т.е. не подтверждаться объективными результатами обследования. Это расстройство наблюдают преимущественно у женщин в возрасте от 35 лет. Его отличают хроническое или рекуррентное течение, сложная и драматическая история болезни. Синдром Брике встречают в клинической картине истерического невроза, личностных расстройств, циклотимии, шизофрении.

Главный признак соматоформных расстройств — повторяющиеся физические симптомы при отсутствии соматической основы для их возникновения. Если такая основа может быть выявлена, то она не объясняет природу и выраженность симптоматики, дистресса и озабоченности больного, его стремления к дополнительным обследованиям. Распространённость соматоформных расстройств в общей медицинской практике составляет от 5,2% в стационаре до 30% в амбулатории (Каплан Г., Сэдок Б., 1999). Однако фактически эти расстройства встречаются значительно чаще в силу их коморбидности тревожным, ипохондрическим и депрессивным синдромам.

Один из наиболее актуальных вариантов соматоформных расстройств — устойчивое соматоформное болевое расстройство.

Как свидетельствуют результаты специальных исследований, среди первично поступающих в психиатрические учреждения доля пациентов с хроническими болевыми нарушениями достигает 40% (Benjamin S., 1989; Delapaine R. и др., 1978). D. Blumer, М. Heibronn (1982) говорят о «болевом» варианте депрессивного расстройства. В общей практике наиболее часто болевые расстройства представлены в виде головных болей, невралгий различной локализации, фибромиалгий, болей в спине и животе (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988). Е. Walker и соавт. (1998) посредством диагностической лапароскопии определили отсутствие органической патологии у 52% больных с хроническими болями в области малого таза. М.М. Ohayon и соавт. (2003) установили, что хронический болевой синдром (боль в суставах, конечностях, боль в спине, головная боль, гастроинтестинальные расстройства) часто бывает связан с депрессивным расстройством (авторы использовали логистическую регрессионную модель) и увеличивает продолжительность депрессии. Авторы подчёркивают, что больные, обращающиеся к врачу с жалобами на хронический болевой синдром, должны быть тщательно обследованы на возможность наличия депрессии. М. Von Kroff и G. Simon (1996) рассматривали боль как ключевое связующее звено в случаях коморбидности соматических и депрессивных расстройств. Они выявили, что боль отчетливо связана как с тревогой, так и с депрессией; диффузная боль тесно связана с депрессией и снижает активность пациентов; хроническая боль предшествует началу большой депрессии. Существует несколько предположительных объяснений частого сочетания этих явлений;

• хроническая боль — причина депрессии;

• пациенты с депрессией, особенно при длительности её свыше года, более склонны к восприятию боли;

• хроническая боль и депрессия опосредованно связаны промежуточными факторами.

Есть данные об общих звеньях патогенеза хронического болевого синдрома и депрессии, ведущую роль в которых играет недостаточность серотонинергических систем мозга, что подтверждает эффективность антидепрессантов (до 75% случаев) при хронических болевых синдромах.

А.Г. Бениашвили (2003) выделил типологические варианты соматоформных абдоминалгических расстройств и обнаружил специфические для каждого из них внутрисиндромальные взаимосвязи между соматопсихическими проявлениями (абдоминал- гиями) и проявлениями тревоги и депрессии:

• полиморфные полисистемные и моносистемные варианты абдоминалгий психопатологически как проявление синдрома тревоги;

• мономорфные моносистемные варианты — синдрома депрессии.

Конверсионные расстройства, как известно, традиционно рассматривались в качестве неотъемлемой составляющей истерии. В современной классификации психических расстройств истерию по существу отождествляют с диссоциативными расстройствами; соответственно в этот раздел внесены и конверсионные расстройства.

Распространённость конверсионных расстройств в общей медицинской практике составляет 2-20% в зависимости от контингента пациентов. Результаты многочисленных исследований клинических проявлений истерии свидетельствуют о тенденции отчётливого их видоизменения, в частности, в форме нарастающего преобладания соматизированных эквивалентов. Поэтому в МКБ-10 висцеральные конверсионные расстройства внесены в раздел соматизированных и соматоформных расстройств.

У пациентов общей медицинской практики наблюдают как единичные конверсионные расстройства в форме двигательных и чувствительных нарушений, так и сложные синдромы, в структуре которых конверсионные расстройства коморбидны тревожным, ипохондрическим, депрессивным состояниям. Встречаются и истерические личностные расстройства: особое демонстративное поведение, стремление преувеличить степень своего заболевания и таким образом разрешить сложившуюся конфликтную ситуацию. Конверсионные расстройства в виде необъяснимой тошноты, рвоты, отрыжки, спазмов и комка в горле весьма характерны для пациентов гастроэнтерологической практики, которым устанавливают диагноз функциональной диспепсии. Эти расстройства сопровождают и хронические соматические заболевания сердечнососудистой системы, лёгких, проявляясь приступами немотивированной одышки, синдромом гипервентиляции, кардиалгиями, драматизацией состояния с демонстративными шаржированными личностными реакциями, манипулятивным поведением.

Особую актуальность в общей медицинской практике имеют ипохондрические расстройства (с учётом их феноменологии). Их выявляют примерно у 10% пациентов. В МКБ-10 эти расстройства внесены в раздел соматоформных.

Ипохондрические переживания в большей или меньшей степени представлены в структуре практически любого психического расстройства, диагностируемого у пациентов общей медицинской практики. Преувеличенные опасения за своё здоровье, чрезмерная фиксация на имеющихся симптомах соматического заболевания (истинных или мнимых), стремление к обследованиям, противопоставление собственных представлений о природе имеющихся расстройств результатам объективных обследований — это далеко не полный перечень симптомов ипохондрии.

При внешнем сходстве ипохондрических расстройств они могут быть дифференцированы в зависимости от их генеза (Кон- сторум С.И. и др., 1935; Леонгард К., 1981; Смулевич А.Б., 1997, и др.):

• психогенные и конституциональные ипохондрические реакции (на фоне соматических заболеваний и психогений);

• навязчивые состояния ипохондрического содержания при неврозах (ипохондрические фобии, панические расстройства);

• ипохондрические состояния при хронических психических расстройствах, в частности при депрессии, малопрогредиентной шизофрении.

Пациенты с ипохондрическими расстройствами хорошо известны врачам общей практики, хирургам, гинекологам, косметологам, поскольку именно они составляют контингент так называемых трудных больных, мигрирующих от специалиста к специалисту в поисках «правильного» диагноза, необоснованно настаивающих на новых (подчас инвазивных) обследованиях, операциях. В этих случаях при отсутствии объективных предпосылок для диагностики какого-либо соматического заболевания и сохраняющихся установок пациента на обследование, лечение диагностическая практика приобретает своего рода компромиссный характер за счёт таких диагнозов, как нейроциркуляторная дистония, СРК, функциональная диспепсия и т.п.

Квалификация состояния у таких пациентов предполагает прежде всего диагностику ипохондрии как таковой с определением её клинического варианта, преобладающих механизмов формирования. Практика показывает, что усилия по адекватной диагностике и определению лечебной тактики в этих случаях обычно малоэффективны без участия консультанта-психиатра. Игнорирование этого обстоятельства может привести к врачебным ошибкам, необоснованным затратам на обследование и лечение, к упущенным терапевтическим возможностям.

С конца прошлого века проблемой депрессии помимо психиатров стали активно заниматься и врачи самых разнообразных специальностей (Вертоградова О.П., 1988): высокие показатели частоты депрессивных расстройств у пациентов были выявлены в различных областях медицины. Актуальность депрессии в общей медицинской практике определяет и значительное сходство её клинических проявлений с симптомами соматических заболеваний, поскольку первые признаки депрессии — изменённое общее самочувствие, труднообъяснимые массивные неприятные телесные ощущения. Более того, в некоторых случаях речь идёт о «соматических масках» депрессии. Поэтому предпосылка успешного лечения депрессии у пациентов общей медицинской практики — её адекватная феноменологическая и нозологическая диагностика. Распознание депрессии в ряде случаев осложнено и диссимулятивными либо анозогнозическими тенденциями самих пациентов, их установками на признание соматической природы их страдания, отвержением возможности «дискредитирующего» психиатрического диагноза.

У пациентов общей медицинской практики в соответствии со структурой депрессивного расстройства можно выделить три чаще других наблюдаемых варианта, различающихся и основными проблемами диагностики:

• маскированная депрессия;

• соматизированная депрессия;

• депрессия, коморбидная с верифицированным соматическим заболеванием.

В случаях маскированной депрессии состояние пациентов характеризует соматовегетативный симптомокомплекс, собственно же депрессивные расстройства неочевидны, их выявляют при прицельном исследовании лишь по косвенным признакам. Для диагностики депрессии в этих случаях имеет значение тщательный анализ анамнестических данных. Важно выявить периодичность и фазность течения, внезапность возникновения и редукции сома- товегетативных расстройств, их сезонность, суточные колебания выраженности, полиморфизм симптоматики, возможность смены у одного и того же пациента жалоб в соответствии с меняющимися функциональными расстройствами и др.

В случаях соматизированной депрессии наряду с выраженными соматовегетативными расстройствами, имитирующими соматическую патологию, в клинической картине болезни выявляют и стержневые аффективные расстройства: отчётливое снижение настроения, активности, заторможенность в сочетании с расстройствами сна, суточными колебаниями настроения.

Существует и категория больных, у которых депрессия сочетается с соматическим заболеванием (коморбидные депрессивные и соматические расстройства). Клиническая картина аффективного расстройства в этих случаях зависит от симптомов основного соматического заболевания: больные как бы повторяют жалобы, ощущения, их представления о внешних проявлениях соматического заболевания, по поводу которого они уже длительно лечились. Симптомы основного заболевания при этом утяжеляют симптомы депрессии, что определяет особенную его клиническую картину: несоответствие субъективного тяжёлого состояния пациента объективно выявляемой соматической патологии и незначительную эффективность его терапии.

С учётом частоты депрессивных расстройств в клинике внутренних болезней необходимо, чтобы врач любой специальности умел их диагностировать. Диагностические трудности в этом случае могут быть обусловлены следующими причинами:

• значительным сходством симптоматики депрессии и ряда соматических заболеваний;

• возможностью сосуществования депрессии и соматического заболевания;

• недостаточной осведомлённостью врачей общей практики об основах психопатологического анализа;

• дефицитом времени у врача общей практики, не позволяющим «отвлекаться» от основного обследования.

Таким образом, при диагностике депрессий в общей медицинской практике основные трудности заключены прежде всего в диагностике собственно аффективных нарушений. Опыт показывает, что при распознании депрессии (и для исключения актуальной соматической патологии) необходимо обратить внимание на следующие клинические факты:

• отсутствие объективных признаков соматического заболевания либо несоразмерность тяжких субъективных ощущений больного объективно выявляемой соматической патологии;

• несоответствие соматовегетативного «фасада» клинической картине соматического заболевания даже с учётом индивидуальной вариабельности его проявлений;

• миграцию симптомов соматического страдания (смену жалоб от одной органной системы к другой);

• наличие устойчивых патогенетически необоснованных вариантов сочетания соматовегетативных симптомов разных функциональных систем;

• специфический медицинский анамнез с неопределённостью диагностики соматического страдания («дистония», «дисфункция» и др.), с не подтверждённым объективными методами диагнозом соматического заболевания, настойчивым обращением за медицинской помощью, несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения, с неэффективностью соматической терапии;

• подчинённость самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже утром;

• периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение, спонтанность возникновения и исчезновения приступов заболевания;

• наличие предменструального синдрома;

• стойкие нарушения сна;

• улучшение состояния на фоне приёма антидепрессантов.

Кроме того, важны следующие анамнестические данные:

• наличие стрессовой ситуации (потеря члена семьи, миграция, потеря работы и др.);

• наличие тяжёлого соматического заболевания;

• ранняя инвалидизация;

• ранний уход с работы в связи с плохим самочувствием;

• преходящие периоды плохого самочувствия без верифицированной соматической патологии.

При установлении подобных сведений эффективной диагностике депрессии способствуют и хорошо зарекомендовавшие себя инструменты скрининга и оценки выраженности депрессивных расстройств. Наиболее известные из них: шкала Цунга, опросник Бека, шкала HADS. Эти шкалы эффективны, просты в использовании и не требуют какой-либо специальной подготовки исследователя.

Понятно, что учёт всех перечисленных критериев — это прерогатива не только психиатра, но и врача общей практики. Современный врач общей практики, не выходя за пределы собственной компетенции, может и должен оценить общее состояние больного. Затем, определив приоритетную клиническую модель болезни (соматическую либо психосоматическую), выбрать оптимальную диагностическую и лечебную тактику.

Наиболее сложны для диагностики и терапии те психические расстройства, которые сосуществуют (коморбидны) с истинными соматическими заболеваниями.

В тех случаях, когда психические расстройства представляют собой преимущественно соматогенные либо психогенные, говорят о симптоматических психосоматических соотношениях. При соматизированной психической патологии (маскированные депрессии, например) психосоматические отношения могут быть обозначены как заместительные. Независимые психосоматические отношения характеризуют варианты сосуществования психической и соматической патологии без отчётливой зависимости. Однако и в этих случаях психические расстройства могут существенно изменять клиническую картину соматического заболевания (патопластическое влияние), неблагоприятно влиять на его течение (патокинетическое воздействие).

Взаимное влияние соматических и психических расстройств проявляется не только на структурно-феноменологическом уровне, но и на уровне динамических характеристик болезни — патологический синергизм.

Дифференцированная оценка возможных психосоматических соотношений имеет значение не только для диагностики, определения приоритетной модели болезни, но и для организации медицинской помощи данному контингенту больных. При выявлении симптоматических соотношений алгоритм оказания медицинской помощи состоит в терапии соматического заболевания и коррекции имеющихся симптомов психической дезадаптации. При соматизированных психических расстройствах целесообразно сначала решить вопрос о возможности лечить пациента с актуальной психической патологией в учреждении общей практики (поликлиника, стационар) либо констатировать необходимость его лечения в специализированном медицинском учреждении. При сочетании соматического и психического заболевания очень важно взаимопонимание специалистов (врачей общей практики и психиатров) относительно оценки модели болезни (соматической, психической) — приоритет специалиста в лечебном процессе. Понятно, что без подобного взаимопонимания работа психиатра во внепсихиатрическом медицинском учреждении в принципе невозможна.

В настоящее время происходит интеграция психиатрической помощи в общую медицину. По мнению В.Н. Козырева (2000), в условиях общемедицинской сети для практического внедрения оптимальна модель интегрированной медицины, предусматривающая в рамках организации психиатрической службы активное привлечение к диагностической и лечебной работе врачей разных специальностей. Использование такой модели создаёт благоприятные условия для выявления и лечения психических расстройств благодаря достижению тесного взаимодействия, преемственности, междисциплинарного сотрудничества в оказании медицинской помощи. При этом врач-психиатр выступает не только в качестве консультанта при оценке психического здоровья пациента, возможности осуществления его лечения в соматическом стационаре, но и осуществляет важный «синтетический» подход, с учётом выявленных психосоматических соотношений определяя перспективный алгоритм лечения в пределах своей компетенции. Такую модель используют в нашей стране в работе территориальных поликлиник, многопрофильных больниц. Большой практический и научный опыт по осуществлению психиатрии консультирования- взаимодействия накоплен в Санкт-Петербурге.

При оказании лечебно-консультативной помощи пациентам с психическими расстройствами в терапевтическом стационаре необходимо чётко представлять показания для назначения консультации психиатра, например:

• несоответствие характера и тяжести субъективных жалоб пациента результатам объективного исследования;

• несоответствие динамики соматического заболевания в процессе клинически обоснованной его терапии;

• особенности поведения пациента в контексте его оценки собственного состояния (игнорирование режима обследования и лечения) либо необоснованная активность, «охваченность» болезнью.

При обследовании консультация психиатра должна рассматриваться как всякая другая в процессе диагностического поиска. Вместе с тем в соответствии с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от пациента необходимо получить информированное согласие на такую консультацию. Результаты осмотра фиксируют в истории болезни. Эта информация должна быть понятна для врача общей практики. Диагноз предпочтительно формулировать на синдромальном уровне в соответствии с критериями МКБ-10, избегая преждевременных диагностических суждений, особенно в случаях, когда предполагают тяжёлое заболевание (с учётом социальных последствий). Столь же осмотрительно следует подходить к вопросу внесения результатов психиатрической оценки в окончательный медицинский диагноз.

Указанные деонтологические соображения в связи с высокой вероятностью «маркирования» пациента психическим расстройством остаются актуальными в любой диагностической ситуации. Однако две из них должны быть оговорены отдельно.

Когда психиатр констатирует у пациента терапевтической клиники острое психотическое расстройство, а также наличие показаний для оказания недобровольных мер психиатрической помощи, в соответствии со ст. 23 и 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (1992) ему необходимо завершить процедуру организации такой помощи в необходимом объёме.

Вторая диагностическая ситуация — необходимость достижения преемственности медицинской (в данном случае — психиатрической) информации, значимой для осуществления лечебно-реабилитационных программ, например, после выписки из стационара. Речь идёт о рекуррентных психических расстройствах, когда их обострение коррелирует с ухудшением общего соматического состояния пациентов; о соматизированных психических расстройствах, имитирующих соматическую патологию.

В заключение следует напомнить известный факт о высокой вероятности ятрогенного влияния не только в случаях необоснованной переоценки результатов параклинических обследований, но и при объяснении пациенту результатов психиатрической консультации. Это объяснение должно быть исчерпывающим (если нет на то противопоказаний по психическому состоянию пациента); оно должно быть построено на принципах рациональной психотерапии с использованием конкретных рекомендаций по реабилитации и лечению; предполагать возможность обращения пациента за помощью к психиатру в дальнейшем. При этом определение этой необходимости остаётся преимущественно за пациентом.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Титанова ; отв. ред. Ю.А. Александровский. — М. : ГЭОТАР- Медиа2012. 2012

Еще по теме Глава 8. Психиатрическая помощь в общемедицинской практике:

  1. Глава 1. Нормативно-правовые основы оказания психиатрической помощи. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЁ ОКАЗАНИИ
  2. Глава 2. Организация психиатрической помощи в России. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В РОССИИ
  3. Скорая психиатрическая помощь
  4. Отделение интенсивного оказания психиатрической помощи во внебольничных условиях
  5. 4. Вопросы оказания психиатрической помощи лицам, в ней нуждающимся
  6. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. Организационные формы оказания психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами
  7. Глава 1 Статистика и клиническая практика
  8. Глава 21. Неотложные состояния в практике спортивной медицины
  9. ГЛАВА 16 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
  10. Глава 12.ОСНОВЫ КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
  11. Глава 3 Практика принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в российском здравоохранении
  12. Глава 3 Практика принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в российском здравоохранении
  13. Глава 1. Принципы оказания неотложной педиатрической помощи
  14. Глава 12. ИЗГОТОВЛЕНИЕ МИКСТУР С ПОМОЩЬЮ БЮРЕТОЧНОЙ СИСТЕМЫ
  15. Глава 20. Несчастные случаи и внезапные заболевания: первая помощь