ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрения — заболевание, в отношении которого помощь не может быть ограничена только биологическим лечением. Она.

безусловно, должна включать психосоциальное лечение и психосоциальную реабилитацию, психотерапию и различные организационные формы помощи. Это соответствует современным положениям о бригадном подходе в работе с больными и приближению оказания помощи к общественно-ориентированной психиатрии.

Основная группа психофармакологических средств, применяемых для лечения больных шизофренией, — антипсихотические средства (нейролептики).

Антипсихотическое действие нейролептиков связывают преимущественно с блокадой Б2-рецепторов дофамина и изменением дофаминергической нервной проводимости, что, в свою очередь, может вызвать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию. Развитие тех или иных клинических эффектов блокады В2-рецепторов зависит от воздействия на различные до- фаминергические пути в ЦНС. Угнетение передачи импульсов в мезолимбической системе вызывает антипсихотический эффект, в нигростриальной области — экстрапирамидные побочные эффекты (нейролептический псевдопаркинсонизм), а в тубероин- фундибулярной зоне — нейроэндокринные нарушения, в том числе гиперпролактинемию. В мезокортикальных структурах у больных шизофренией происходит снижение дофаминергической активности. Антипсихотические препараты не одинаково связываются с Э2-рецепторами в разных структурах мозга. Одни вещества обладают сильным сродством и блокируют рецепторы на длительное время, другие, напротив, быстро высвобождаются из мест связывания. Если это происходит на уровне нигростриальной области и блокада D,-рецепторов не превышает 70%, то экстрапирамидные побочные эффекты (паркинсонизм, дистония, акатизия) либо не развиваются, либо выражены незначительно. Нейролептики, обладающие антихолинергической активностью, реже вызывают экстрапирамидную симптоматику, поскольку холинергическая и дофаминергическая системы находятся в реци- прокных отношениях (блокада мускариновых рецепторов I типа приводит к активизации дофаминергической передачи). На том же механизме действия основана способность центральных антихолинергических препаратов (тригексифенидила, биперидена) корригировать нейролептические экстрапирамидные нарушения. Некоторые препараты в зависимости от применяемой дозы способны блокировать пресинаптические Э2/3-рецепторы и парадоксально облегчать дофаминергическую передачу нервных импульсов, в том числе на уровне коры головного мозга (сульпирид, амисульприд). В клинической картине это может проявляться дезингибирующим или активирующим эффектом. Атипичные антипсихотические препараты могут также блокировать рецепторы серотонина (5-НТ-рецепторы) II подтипа, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофрений, поскольку 5-НТ,-рецепторы расположены преимущественно в коре головного мозга (особенно во фронтальных областях) и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи. Частичные агонисты дофаминовых рецепторов (ари- пипразол) нормализуют дофаминергическую передачу нервных импульсов, уменьшая её при гиперфункции системы и увеличивая при гипофункции.

Группы нейролептиков, разрешённые к применению в России

• Фенотиазины и другие трициклические производные.

-о- Алифатические (алимемазин, промазин, хлорпромазин, левомепромазин).

Пиперидиновые (перициазин, тиоридазин).

❖ Пиперазиновые (перфеназин, прохлорперазин, тиопро- перазин, трифлуоперазин, флуфеназин).

• Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротик- сен).

• Бутирофеноны (бенперидол, галоперидол, дроперидол).

• Замещённые бензамиды (амисульприд, сульпирид, сульто- прид, тиаприд).

• Производные дибензодиазепина (кветиапин[22], клозапин, оланзапин).

• Производные бензизоксазола (рисперидон. палиперидон).

• Производные бензизотиазолилпиперазина (зипрасидон).

• Производные индола (дикарбин, сертиндол).

• Производные пиперазинилхинолинона (арипипразол).

Алифатические фенотиазины обладают сильной адренобло-

кирующей и холиноблокирующей активностью, что клинически проявляется выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему. Пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны обладают слабыми адреноблокирующими и холиноблокирующими, но сильными дофаминблокирующими свойствами, т.е. наиболее выраженным «глобальным» антипсихотическим действием и значительными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами. Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантены и бензамиды занимают промежуточное положение, они обладают преимущественно средним антипсихотическим действием и умеренно или слабовыраженными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами. Отдельную группу составляют атипичные нейролептики (амисульприд, кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон, зипрасидон, арипипразол), обладающие достаточно выраженным общим антипсихотическим действием и отсутствием или дозо

зависимыми экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами.

В спектре клинической активности нейролептиков выделяют несколько определяющих параметров:

• глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие — способность препарата равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания:

• первичное седативное (затормаживающее) действие, необходимое для быстрого купирования галлюцинаторно-бредового или маниакального возбуждения, сопровождаемое глобальным депримирующим действием на ЦНС, в том числе брадипсихизмом, нарушениями концентрации внимания, снижением вигилитета (уровня бодрствования) и гипнотическим действием:

• избирательное (селективное) антипсихотическое действие, связанное с преимущественным воздействием на отдельные симптомы-мишени, например на бред, галлюцинации, рас- торможенность влечений, нарушения мышления или поведения (обычно развивается вторично вслед за глобальным антипсихотическим эффектом);

• активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие, обнаруживаемое прежде всего у больных шизофренией с негативной (дефицитарной) симптоматикой;

• когнитотропное действие — способность улучшать высшие корковые функции (память, внимание, исполнительскую деятельность, коммуникативные и другие познавательные процессы);

• депрессогенное действие — способность некоторых, преимущественно седативных, нейролептиков при длительном применении вызывать специфические (заторможенные) депрессии; некоторые препараты (например, арипипразол, кветиапин, зипрасидон, тиоридазин, флупентиксол, суль- пирид и др.) могут редуцировать вторичную депрессивную симптоматику у больных шизофренией;

• неврологическое (экстрапирамидное) действие, связанное с влиянием на экстрапирамидную систему мозга и характеризуемое неврологическими нарушениями (дистонии, акинето-ригидный синдром, акатизия, поздние дискинезии и т.д.) — от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необратимых); неврологическое действие минимально у атипичных нейролептиков;

• соматотропное действие, связанное в основном с адреноли- тическими и антихолинергическими свойствами препарата; проявляется нейровегетативными и эндокринными побочными эффектами (в том числе гипотензивными реакциями и гиперпролактинемией).

Наибольшее значение при выборе нейролептика имеет соотношение первых двух параметров, т.е. глобального антипсихотического и первичного седативного эффектов; на этом основании выделяют:

• седативные антипсихотические средства (левомепромазин, хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, алимемазин, пе- рициазин и др.), которые, независимо от дозы, сразу вызывают определённый затормаживающий эффект;

• препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием или инцизивные антипсихотические средства (га- лоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин), которым при применении в малых дозах свойственны активирующие эффекты, с нарастанием дозы возрастают их купирующие психотическую (галлюцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику свойства;

• дезингибирующие антипсихотические средства (сульпирид, дикарбин и др.), преимущественно (т.е. в большом диапазоне доз) обладающие растормаживающим, активирующим действием;

• атипичные антипсихотические средства (клозапин, оланза- пин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, зипрасидон, сер- тиндол, арипипразол и др.), которые, обладая отчётливым антипсихотическим эффектом, не вызывают или вызывают дозозависимые экстрапирамидные расстройства и способны корригировать негативные и когнитивные нарушения у больных шизофренией.

Дифференцированный подход к назначению нейролептиков осуществляют с учётом клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии со спектром психофармакологического действия и побочных эффектов препарата.

Дозы нейролептика подбирают индивидуально. При отсутствии ургентных показаний (например, острый психоз или сильное возбуждение) дозу обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата. Сначала вводят небольшую, тестовую дозу (например, 25-50 мг хлорпромазина), при отсутствии в течение 2 ч аллергических или других реакций (повышение температуры тела, острые дискинезии) дозу постепенно увеличивают.

При замене одного антипсихотического средства другим необходимо знать примерные эквиваленты дозировок для приёма внутрь (так называемые аминазиновые эквиваленты — табл. 10-1).

Таблица 10-1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (ами- назиновыс) эквиваленты антипсихотических средств bgcolor=white>Хлорпромазин
Препарат Седативное действие Антипсихо

тическое

действие

Аминазино- выи эквивалент Средняя суточная доза, мг Суточные дозы, применяемые в стационаре, мг
4444 44 1 300 200-1000
Левомепромазин ++♦4 4 1,5 200 100-500
Клозапин 444+ 444 2 150 100-900
Гиоридазин 444 4 1,5 200 50-600
Хлорпротиксен +++ 44 2 150 30-500
Перициазин ++4 4 15 200 100-300
Зуклопентиксол 4++ 444 4 75 25-150
Кветиапин 44+ 4-4 1 400 75-750
Алимемазин ++ ■* 3 100 25-40
Перфеназин ++ 44 6 50 20-100
Трифлуоперазин ++ *4+ 10 30 10-100
Галоперидол ++- 4++ 30 10 5-60
Сультоприд 4+ 44+ 05 600 200-1200
Флупентиксол ++ +++ 20 12 3-18
Дроперидол +4 +++ 50 6 2—40
Оланзапин 44 +4+ 30 10 5-20
Зипрасидон 44 444 2 120 80-160
Тиагрид 44 * 1 300 200-600
Палиперидон 4 44 30 6-9 6-12
Сертиндол 4 44 18 16 4-20
Арипипразол 4 44 15 20 10-30
Рисперидон 4 +++ /5 4 2-8
Флуфеназин 4 4+ 35 8 2-20
Пипотиазин 4 +++ 7 40 30-120
Тиопроперазин 4 +4++ 15 20 5-60
Сульпирид - ++ 0,5 600 400-2400
Амисульприд - +++ 1 400 150-800

Примегание. «++++» — сильное (максимально выраженное) действие; “ выраженное;«++» — умеренное; «+>> — слабое;«—» — отсутствует.


Приведённые дозы и аминазиновые эквиваленты используют при приёме препаратов внутрь, в случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в 2 раза.

Подбор более высоких доз необходимо проводить в специализированных учреждениях. Приведённые аминазиновые эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные дозы препаратов. В соответствии с концепцией аминазиновых эквивалентов все нейролептики взаимозаменяемы. Различают низкопотентные нейролептики, требующие применения высоких терапевтических доз и имеющие небольшой аминазиновый эквивалент (преимущественно седативные нейролептики), и высокопотентные, при применении которых аналогичный антипсихотический эффект возникает при более низких дозах (преимущественно мощные, инцизивные нейролептики, имеющие соответственно высокий аминазиновый эквивалент).

При проведении лечения и подборе доз имеют значение некоторые фармакокинетические параметры (табл. 10-2).

Таблица 10-2. Фармакокинетика атипичных нейролептиков
Препарат Пик

концентрации в плазме крови, ч

Связывание с белками крови, % Период

полувыведения,

ч

Метаболизм

через

цитохром Р450

Амисульприд 1-3 17 11-13 Выводится почками в неизменённом виде
Арипипразол 3-5 99 75-91 (активный метаболит) 2D6, ЗА4
Зипрасидон 3,8-5,0 99 5-7 ЗА4
Кветиапин 1.2-1.8 83 6 ЗА4
Клозапин 3 95 12 1А2; 2Е1; ЗА4
Оланзапин 5-8 93 21-54(30) 1А2
Рисперидон 2 90 20-32 2D6; ЗА4
Сертиндол 10 99 72 2D6; ЗА4


Отмену антипсихотических препаратов необходимо проводить постепенно, под тщательным контролем врача во избежание развития синдрома отмены или обострения симптоматики.

Наиболее частые и тяжёлые побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии — экстрапирамидные расстройства. Риск их развития выше при лечении нейролептиками из группы пипе- разиновых фенотиазинов и бутирофенонов. Экстрапирамидные расстройства легко распознать, однако их возникновение весьма трудно предвидеть, так как оно связано с дозировкой, особенностями препарата, индивидуальной чувствительностью пациента. Экстрапирамидные расстройства, возникающие под действием нейролептиков:

• паркинсонические симптомы (например, тремор, мышечная ригидность, в том числе симптом зубчатого колеса, двигательная заторможенность, гипомимия), которые могут нарастать постепенно;

• дистоническая симптоматика (гиперкинезы лица и туловища, например тортиколис, окулогирный криз), возможная уже после первых дозировок;

• акатизия (неусидчивость), которая может быть ошибочно расценена как усиление психомоторного возбуждения вследствие основного заболевания;

• поздняя дискинезия, развивающаяся, как правило, при длительном применении инцизивных нейролептиков.

Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных холиноблокирующих средств, так называемых корректоров нейролептического лечения (табл. 10-3).

Таблица 10-3. Купирование неблагоприятных явлений нейролептического лечения
Нежелательное проявление Рекомендуемое лечение
Острая дистония По 5-10 мг биперидена, по 2 мгтригексифенидила или дифенилгидрамин по 50-75 мг
Зкстрапирамидный синдром Тригексифенидил по 2-12 мг (в отдельных случаях до 20 мг), бипериден по 5-10 мг
Акатизия Пропранолол по 10-20 мг, бипериден по 5-10 мг, бензодиазепины (диазепам по 5-10 мг, феназепам* по 0,5-1 мг)
ЗНС Отмена нейролептика; детоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия
Поздняя дискинезия По возможности прекращение приёма нейролептика; витаминотерапия (С, Е); продолжение лечения атипичным нейролептиком


Назначение этих препаратов для профилактики экстрапирамидных расстройств при антипсихотическом лечении необоснованно и не рекомендовано, так как они возникают не у каждого больного. Кроме того, антипаркинсонические препараты могут способствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать её течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения.

Основную опасность представляет поздняя дискинезия, поскольку она носит необратимый характер, не исчезает после отмены терапии и практически не поддаётся лечению. Группа повышенного риска — больные пожилого возраста, длительно получающие нейролептики в высоких дозах, что требует более частого и внимательного контроля их состояния. В редких случаях поздняя дискинезия может развиться после кратковременного применения небольших доз нейролептика.

Артериальная гипотензия и нарушения терморегуляции — дозозависимые побочные эффекты, которые могут привести к травме из-за внезапного падения или к гипотермии, особенно у больных пожилого возраста; при назначении нейролептиков больным после 70 лет необходимо это учитывать.

ЗНС (акинето-ригидный симптомокомплекс; центральная лихорадка; вегетативные расстройства — колебания сосудистого тонуса, тахикардия, бледность кожных покровов, профузный пот; недержание мочи; спутанность сознания: ступор) — редкое, но опасное для жизни состояние; его развитие возможно во время лечения любым нейролептиком.

При его возникновении необходимо проведение неотложных мероприятий;

• отмена нейролептика;

• назначение корректоров, антипиретиков, бензодиазепинов;

• дезинтоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия;

• введение миорелаксантов;

• назначение непрямых агонистов дофамина (бромокрип- тина).

Возможно увеличение продолжительности симптоматики (обычно 5-10 сут после отмены нейролептика) в случае использования пролонгированных форм антипсихотических препаратов.

Общие противопоказания к применению антипсихотических средств:

• индивидуальная непереносимость;

• токсический агранулоцитоз в анамнезе;

• закрытоугольная глаукома;

• аденома предстательной железы (для препаратов с антихолинергическими свойствами);

• порфирия;

• паркинсонизм;

• феохромоцитома (для бензамидов);

• аллергические реакции на нейролептики в анамнезе;

• тяжёлые нарушения функций почек и печени;

• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

• острые лихорадочные состояния;

• интоксикация веществами, угнетающими ЦНС;

• кома;

• беременность;

• кормление грудью (особенно производные фенотиазина).

Переносимость атипичных антипсихотических препаратов

лучше, экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемия возникают реже, механизм действия несколько отличается от такового у классических (типичных) нейролептиков. Препараты могут редуцировать негативную симптоматику и когнитивные нарушения у больных шизофренией. При длительном применении больные лучше соблюдают режим лечения, реже происходят рецидивы заболевания.

Дозы подбирают индивидуально. При переходе в лечении с типичного нейролептика на атипичный обычно проводят постепенную отмену старых препаратов с «наложением» по времени нового лечения. Седативные нейролептики с выраженным антихолинергическим действием отменяют медленнее, чем мощные, инцизивные препараты. В среднем дозу снижают на 30-50% каждые 3 сут. Необходимо соблюдать осторожность при лечении атипичными антипсихотическими средствами больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в том числе с удлинением интервала Q_-T на ЭКГ), эпилепсией и болезнью Паркинсона. В меньшей степени по сравнению с классическими нейролептиками препараты усиливают действие алкоголя, влияют на скорость психомоторных реакций, что важно для пациентов, занятых потенциально опасными видами деятельности и управляющих транспортными средствами. Учитывая способность некоторых препаратов вызывать гиперпролактинемию, повышение массы тела и ускорять клиническое манифестирование сахарного диабета II типа, у предрасположенных больных перед началом лечения рекомендуют определять уровень пролактина (при возможности), триглициридов и холестерина в крови, проводить тест на толерантность к глюкозе (сахарную кривую), а в процессе лечения определять уровень глюкозы 1 раз в 3 мес в течение года и каждые 6 мес в последующем. Примерный график мониторирования наиболее важных параметров у больных, принимающих атипичные нейролептики, приведён в табл. 10-4.

Таблица 10-4. График мониторирования некоторых соматических показателей при применении атипичных антипсихотических средств
Соматические

показатели

До лечения 4 нед 8 нед 12 нед Ежеквар

тально

Еже

годно

Личный и семейный соматический анамнез X - - - - X
Масса тела (индекс массы тела) X X X X X X
АД X X - X - X
Содержание сахара в крови (натощак) X X - X
Содержание липидов в крови (натощак) X X - X
Формула крови* X X - X - X
ЭКГ X X - X X

* При применении клозапина (первые 18 нед еженедельно, а затем 1 раз в месяц).


Несмотря на лучшую в целом переносимость, особенно в отношении развития экстрапирамидной симптоматики, при применении атипичных нейролептиков нередко возникают увеличение массы тела (особенно при применении клозапина и оланзапина), головокружение, ортостатическая гипотензия (особенно в период титрации дозы), сопровождаемая в некоторых случаях ритмом синкоп или рефлекторной тахикардией, экстрапирамидная симптоматика (как правило, нерезко выраженная и транзиторная, корригируемая снижением дозы или антихолинергическими препаратами), поздняя дискинезия (редко при длительном приёме). Крайне редко возникают удлинения интервала Q-Tс нарушением ритма (сертиндол. зипрасидон). ЗНС и диабет II типа (инсулинорезистентная гипергликемия), особенно у предрасположенных больных (при применении клозапина и оланзапина). Частота возникновения побочных эффектов при назначении некоторых препаратов представлена в табл. 10-5.

В проведении медикаментозного лечения шизофрении выделяют 3 этапа.

Первый этап — купирующая терапия. Начинают её сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивают установлением клинической ремиссии, т.е. первый этап продолжают до существенной или полной редукции психоза. Обычно длительность данного этапа — 4-8 нед; в это время происходят купирование острой психотической симптоматики и нормализация поведения больного.

Второй этап — долечивание, или стабилизация. Он заключается в продолжении эффективного антипсихотического лечения вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействии на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановлении по возможности прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться до 6 мес от начала острой фазы заболевания.

С учётом того что для шизофрении обычно характерно хроническое и рецидивирующее течение, необходим переход к следующему, третьему этапу — длительного амбулаторного или поддерживающего лечения. Этот этап включает сохранение достигнутой редукции позитивной психотической симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, т.е. поддержание устойчивой ремиссии, а также сохранение или восстановление возможно более высокого уровня социального функционирования больного. Поддерживающее лечение продолжают неопределённо долго, но не менее 1 года (в зависимости от активности процесса), чтобы можно было оценить его эффективность.

Лечение проводят с учётом психопатологической структуры обострения (приступа), которая определяет выбор психотропных средств, а также особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или присоединение других методов лечения.

Выбор конкретного препарата осуществляют с учётом спектра психотропной активности нейролептика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к



применению и возможных лекарственных взаимодействий. Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика зависят от характера и выраженности психопатологической симптоматики, соматического состояния и возраста больного.

В случае развития острого психоза (обострения процесса) с актуализацией и генерализацией психопатологической симптоматики. нарастанием её выраженности, явлениями страха, тревоги. выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью, враждебностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (клозапина. хлорпромазина, левомепромазина, хлорпротиксена и др.). в том числе парентерально.

При преобладании в структуре психоза галлюцинаторнопараноидных расстройств (психический автоматизм, псевдогаллюцинации, бред воздействия, преследования) предпочтение отдают нейролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидолу. трифлуоперазину. зу- клопентиксолу. рисперидону. оланзапину).

При полиморфизме психопатологических расстройств с симптоматикой более глубоких регистров (кататонической, гебефренической) необходимо назначение нейролептиков с мощным общим антипсихотическим (инцизивным) действием, таких как тиопроперазин и зуклопентиксол. Наряду с ними можно применять и атипичные антипсихотические препараты, например кло- запин. рисперидон и оланзапин.

В случае приступов с неврозоподобной симптоматикой в структуре продуктивных расстройств (обсессивно-компульсивных, истероформных и других), а также соматовегетативных нарушений и умеренно выраженных тревожных расстройств назначают транквилизаторы: феназепам. клоназепам. диазепам.

Для правильной оценки эффективности лечения и выбора нужной дозы необходимо по возможности избегать применения комбинаций различных нейролептиков. Однако в случае сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с возбуждением иногда применяют два нейролептика: один — с седативным, а другой — с мощным антипсихотическим эффектом. Наиболее часто применяют комбинацию галоперидола с левомепромазином, хлорпромазином или хлорпротиксеном.

Вместе с тем при купировании психомоторного возбуждения у больных шизофренией следует руководствоваться особыми правилами и придерживаться определённой последовательности действий (рис. 10-1). При этом наиболее часто используемые группы психотропных средств — антипсихотические препараты и бензодиазепины. Используемый препарат должен отвечать следующим требованиям:

• быстрое начало действия;

• удобство и простота применения;

• благоприятный профиль безопасности;

Рис. 10-1. Алгоритм лечения некугирующегося психотического возбуждения и агрессивности


• короткий период полувыведения;

• минимальный уровень лекарственных взаимодействий.

Атипичные антипсихотические средства назначают в соответствии с общими рекомендациями по их применению. Выбор препарата зависит в первую очередь от спектра нежелательных побочных эффектов в соотношении с факторами риска у конкретного пациента. Кроме того, для купирования возбуждения предпочтительны атипичные антипсихотические препараты, способные в большей степени оказывать седативный эффект (олан- запин, кветиапин).

' Нантарид*. компания-производитель ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия. Таблетки, покрытые оболочкой 25 мг/100 мг № 30 и 100 мг/200 мг/300 мг № 60.

Рндонекс*. компания-производитель ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия. Таблетки, покрытые оболочкой 1 мг/2 мг/4 мг № 20.

Среди традиционных нейролептиков предпочтительней гало- перидол (разовая доза — 5-10 мг внутрь или внутримышечно). Галоперидол необходимо применять с осторожностью, в случае развития экстрапирамидных синдромов к лечению присоединяют бипериден (по 1-4 мг внутрь, по 5 мг парентерально или по 3-12 мг/сут) или тригексифенидил (по 1-4 мг однократно или по 3-12 мг/сут). В качестве корректора экстрапирамидных синдромов также возможно назначение (1-адреноблокаторов (атенолол в дозе 30-60 мг/сут) и бензодиазепиновых препаратов (диазепам по 5-20 мг однократно или по 10-20 мг/сут).

Для купирования возбуждения обычно назначают бензодиа- зепиновые препараты с коротким и средним периодами полувыведения: лоразепам (по 1 2 мг однократно или по 4-6 мг/сут) и диазепам (по 5 10 мг однократно или по 10-40 мг/сут). Если психомоторное возбуждение связано с присоединением маниакального аффекта, дополнительно возможно назначение вальпроата натрия (по 150-500 мг за приём, суточная доза — 600-1500 мг) или соли лития (оксибат, карбонат), при лечении которыми необходим мониторинг концентрации препарата в плазме крови (терапевтический уровень — 0,8-1,2 ммоль/л, токсический порог — 1,4 ммоль/л).

Вопрос о выборе пути введения антипсихотических и других психотропных препаратов связан с уровнем кооперации пациента. Основное показание к назначению инъекций — недобровольность лечения. Кроме того, различия между таблетированными и инъекционными формами касаются скорости развития терапевтического эффекта и в меньшей степени уровня достигаемой седации. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом (лоразепам и др.). Современные стандарты лечения предполагают использование таблетированных и инъекционных форм атипичных антипсихотических средств в качестве препаратов первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва.

Как известно, психотическое возбуждение у больных шизофренией в некоторых случаях достигает крайней степени и нередко сопровождается проявлениями агрессивности. Терапевтические стратегии при наличии возбуждения должны быть гибкими и зависеть от тяжести симптоматики. Часто для контроля над ажитацией достаточно создания спокойной обстановки и тёплого контакта со стороны медперсонала, когда пациент чувствует себя в безопасности и возбуждение редуцируется по мере проведения антипсихотического лечения. При тяжёлых формах возбуждения могут быть необходимы дополнительные лечебные мероприятия. При крайних степенях возбуждения и неэффективности инъекционных антипсихотических препаратов сразу переходят к быстрой нейролептизации. Электросудорожную терапию при ургентных состояниях применяют только при неэффективности нейролептического лечения.

Эффективность проводимого лечения оценивают на основании положительной динамики клинических проявлений — редукции двигательного возбуждения. Основные показатели — быстрота развития и стойкость эффекта, а также безопасность лечения. Временным критерием считают интервал в 45-60 мин, реже — часы (для купирования психомоторного возбуждения), совсем редко — дни.

Обычно контроля над возбуждением и агрессивным поведением удаётся достичь в течение первых часов или дней лечения, существенно реже высокий уровень возбуждения сохраняется до нескольких недель нахождения в стационаре.

При отсутствии ургентных показаний (острый психоз, сильное возбуждение) дозу нейролептика обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата или развития выраженного побочного эффекта. Адекватную дозу подбирают индивидуально эмпирическим путём. Алгоритм фармакотерапии типичного обострения шизофрении с учётом возможности развития экстрапирамидной симптоматики приведён ниже (рис. 10-2).

Рис. 10-2. Алгоритм фармакотерапии обострения шизофрении


Психомоторное возбуждение купируют, как правило, в первые дни лечения. Устойчивый антипсихотический эффект возникает обычно через 3-6 нед лечения.

При выраженных циркулярных расстройствах (состояние маниакального возбуждения) рекомендуют назначение нормотимических средств. При выраженном депрессивном аффекте обоснованным считают присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически изменённого аффекта; необходимо учитывать возможность обострения других продуктивных расстройств, поэтому предпочтительно применение антидепрессантов с седативным компонентом действия.

Каких-либо убедительных доказательств дифференцированного воздействия на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не существует. Однако в отдельных клинических ситуациях присутствуют доказательства преимущества тех или иных препаратов. Эти данные для атипичных антипсихотических препаратов суммированы на рис. 10-3. Например, клозапин в качестве препарата выбора рекомендуют только в случаях терапевтической резистентности и при увеличении суицидального риска. При преобладании первичной негативной (де-

Рис. 10-3. Рекомендации по выбору атипичных антипсихотических препаратов в отдельных клинических ситуациях при лечении шизофрении 1 — назначение препарата следует избегать; 2 — предпочтительный выбор


фицитарной) симптоматики убедительные данные существуют только в отношении эффективности амисульприда. Кроме того, при первичном выборе нейролептика необходимо учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния больного. Например, при повышенной массе тела, сахарном диабете 2-го типа и других проявлениях метаболического синдрома не рекомендуют назначение оланзапина и клозапина, при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, — типичных антипсихотических средств, амисульприда и рисперидона, при нарушениях сердечного ритма — сертиндола, зипрасидона и тиоридазина, а при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности — клозапина и некоторых типичных нейролептиков (рис. 10-3).

При затяжных, резистентных к лечению депрессивно окрашенных состояниях возможно применение электросудорожной терапии — до восьми сеансов с частотой 2-3 раза в неделю.

В случае развития адаптации к ранее эффективному нейролептическому лечению применяют плазмаферез (1-2 процедуры, в последнем случае с интервалом в 1 нед).

После значительной редукции или исчезновения продуктивной симптоматики можно переходить к постепенному снижению дозы и подбору поддерживающего лечения.

Длительность лечения варьирует в зависимости от сроков купирования острой (подострой) психотической симптоматики: в стационаре при адекватной нейролептической терапии продолжительность лечения может составлять 1-3 мес, во внебольничных условиях — 1-2 мес (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно необходимо 3-4 мес).

Критерии эффективности лечения острого психоза:

• нормализация поведения, исчезновение психомоторного возбуждения:

• уменьшение выраженности (исчезновение) продуктивной психотической симптоматики;

• восстановление критики и осознания болезни.

Далеко не во всех случаях острых психозов можно рассчитывать на достижение эффекта в соответствии со всеми тремя критериями. Это относится лишь к лечению острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены чувственнообразные бредовые и аффективные (циркулярные) проявления. Напротив, при малой выраженности чувственного радикала можно рассчитывать только на эффект, соответствующий первым двум критериям, а при очередном обострении хронической параноидной шизофрении — лишь на первый критерий улучшения.

В случае неустойчивости достигнутой ремиссии необходимо проведение долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии: продолжение назначения эффективного нейролептика без значительного снижения дозы. В случае стабильности ремиссии возможно постепенное снижение доз нейролептиков до

поддерживающих. Оправдано эпизодическое назначение симптоматических средств — гипнотических препаратов (нитразепам, зопиклон, золпидем), анксиолитиков (феназепам*, диазепам). При сохраняющейся неустойчивости ремиссии, а также тенденции к частым обострениям показано применение нейролептиков пролонгированного действия (зуклопентнксол деканоат, флупен- тиксол деканоат. галоперидол деканоат, флуфеназин деканоат. рисперидон-конста).

При длительном поддерживающем лечении предпочтение отдают препаратам с минимально выраженным седативным, затормаживающим действиями и преобладанием дезингибирующей и антиаутистической активности (активирующие и атипичные антипсихотические средства).

При выявлении предрецидивных расстройств (нарушения сна, появление или усиление поведенческих расстройств, углубление аффективных колебаний, усиление остаточной или выявление другой психопатологической симптоматики) рекомендовано своевременное увеличение доз препаратов.

При наличии в клинической картине ремиссии циркулярных аффективных расстройств рекомендуют назначение нормотими- ков (солей лития, карбамазепина. вальпроатов. ламотриджина). При выраженном депрессивном аффекте обосновано присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически изменённого аффекта (убедительность доказательности В).

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Титанова ; отв. ред. Ю.А. Александровский. — М. : ГЭОТАР- Медиа2012. 2012

Еще по теме ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ:

  1. Таблица № 1. Стратегии психофармакотерапии согласно дименсиональной модели шизофрении
  2. Глава 10. Шизофрения. ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ
  3. Основные принципы психофармакотерапии
  4. Наталия Александровна Дзеружинская, Олег Геннадьевич Сыропятов, Елена Игоревна Аладышева. «Основы психофармакотерапии: пособие для врачей» Подред. академика КАН, д. м.н., профессора О. Г. Сыропятова»: Наук. Світ; Киев2007, 2007
  5. ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА (F20-F29)
  6. Лечение фебрильной шизофрении
  7. Лечение шизофрении во время беременности
  8. А) Латентные шизофрении
  9. Перспективы использования солиана при лечении шизофрении (Обзор) О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская
  10. Эндогении. Шизофренный круг патологии
  11. А. Манифестные формы шизофрении
  12. ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
  13. Лекарственная терапия фебрильной шизофрении (Лекция) О. Г. Сыропятов, Е. И.Аладышева