Дифференциальная диагностика депрессии

Вопрос дифференциальной диагностики расстройств депрессивного спектра представляется достаточно сложным. Здесь позиции исследователей неоднократно пересматривались как в связи с изме-

нением представлений о депрессии, так и в связи с пересмотром международной классификации болезней.

Наряду с многочисленными утверждениями о специфичности нозологической симптоматики депрессии, имеются данные, уточняющие эти представления. Так, Е.С. Михайлова и соавт. (1994), исследуя чувствительность симптомов депрессии к электросудорожной терапии, показала, что ряд проявлений этой патологии демонстрирует корреляцию с недостаточным терапевтическим эффектом, причем данный факт отмечался как при эндогенной, так и при реактивной депрессии.

Следует отметить, что критерии дифференциальной диагностики различных расстройств депрессивного спектра разработаны недостаточно и в этом отношении требуется проведение специальных клинико-психопатологических, клинико-психологических и клиникобиологических исследований.

Несмотря на относительность понятий «эндогенный» и «психогенный», с точки зрения прогноза и тактики лечения, всегда было значимо разделять эндогенную и психогенную депрессию. Однако была известна и сложность подобного разделения, что привело к выделению таких промежуточных форм, как «эндореактивная дистимия».

Наиболее сложно дифференцировать депрессию в рамках ее рекуррентных вариантов от депрессии при шизоаффективном расстройстве или шизофрении. Следует подчеркнуть важность точной диагностики в данном случае, поскольку здесь определяется тактика лечения (например, терапия литием или атипичными нейролептиками) и прогноз заболевания. Дифференциальная диагностика в этом случае опирается на данные семейного анамнеза, клиническую симптоматику, результаты параклинических исследований, особенности течения заболевания. Депрессию следует тщательно оценить на предмет ее наличия при других заболеваниях: алкогольный психоз, синдромы отмены, неврологические заболевания мозга и др. Диагноз шизоаффективного расстройства не следует ставить до тех пор, пока не исключена вышеуказанная патология.

Для аффективного расстройства характерны определенные пре- морбидные особенности (склонность к дистимии, циклотимии, тревоге); сравнительно острое начало заболевания; вызывающие живое переживание аффективные нарушения; несмотря на замедленность мышления, его логичность и последовательность; соответствующие настроению проявления психоза (бред и галлюцинации); сохранность личности; ремиттирующий характер течения болезни; специфические нарушения сна. В семейном анамнезе возможны указания на алкоголизм или расстройства настроения. При шизофрении в анамнезе можно выявить шизоидные или шизотипические особенности личности, постепенное начало заболевания и его течение без ремиссий, ригидный или уплощенный аффект, особые нарушения мышления (разорванность ассоциативного процесса), социальная дезадаптация.

В таблице № 1 представлены основные критерии дифференциальной диагностики расстройств депрессивного спектра.

Наиболее часто депрессию следует дифференцировать от расстройства настроения на фоне соматического заболевания. Совпадение соматического и психического расстройства во времени, тяжесть соматической патологии, ее специфика, исчезновение признаков депрессии по мере лечения соматической болезни, являются наиболее важными критериями дифференциальной диагностики.

Депрессию следует отличать от расстройства настроения, вызванного употреблением наркотиков или алкоголя. Кроме того, необходимо дифференцировать депрессию от расстройства дефицита внимания с повышенной активностью. Последнее часто осложняется вторичной депрессией и может включать ее некоторые симптомы, особенно низкую концентрацию внимания, беспокойство и бессонницу. Расстройства реакций адаптации и их кратковременность говорят против наличия депрессии.

Значимо отличать депрессию от реакции горя или утраты. Грустное настроение обычно более кратковременно, чем депрессия.

Следует отметить, что нередко у людей пожилого и старческого возраста депрессия может перекрываться симптомами деменции. Депрессия начинается обычно быстрее, чем деменция, и сопровождается выраженными когнитивными и аффективными нарушениями (чувство вины, безнадежности, плохая концентрация внимания, временно улучшающееся при значительном напряжении).

Диагностику депрессии затрудняют соматические расстройства, сопровождающиеся апатией, сонливостью, астенией. Ситуация значительно осложняется в случае т. н. вторичных депрессий, возникающих после инсульта, на фоне болезни Паркинсона, рассеянного склероза. Постинсультная депрессия чаще всего развивается при инфарктах левой передней лобной доли, с кортикальным или субкортикальным очагом.

Критерий

диагностики

Психогенная

депрессия

Эндогенная

депрессия

Сосудистая

депрессия

Инволюционная

депрессия

1 2 3 4 5
Наследственная

отягощенность

Отсутствует Выявляется в 70—80% случаев Выявляется отягощенность сосудистой патологией Сравнительно часто выявляется отягощенность различными психическими заболева- нями
Предвестники Могут отсутствовать, возможно, заострение особенностей личности Возможно дистимия, особенности личности Астенический

синдром

Тревожность
Провоцирующие Психотравмирующая Психотравмирующая Психическое Возможна психотрав
факторы ситуация ситуация в 30-40% случаев и/или физическое напряжение мирующая ситуация
Анамнез Переживания, связанные с психотравмирующей ситуацией В анамнезе беспричинные, чаще сезонные смены настроения, переживания, связанные с психической травмой, обычно заметны на начальном этапе Сердечно-сосудистые

нарушения

Проявления климактерического периода
Преморбидные

особенности

Разные Дистимия, циклотимия, проявления нарциссизма, зависимого поведения Тревожно-мнительные Разные
Колебание в течение суток Без закономерностей, или усиление к вечеру Утренние ухудшения Ухудшение вечером Ухудшение вечером


1 2 3 4 5
Выход

из состояния депрессии

Чаще выздоровление Рецидив депрессии может быть связан с ухудшением психотравмирующей ситуации Возможны спонтанные рецидивы, хроническое течение По мере течения циркулярного психоза значимость соматического фактора и психотравмирующей ситуации ослабевает Частичное улучшение Возможно обострение симптоматики параллельно с ухудшением
течения сердечно-сосудистого заболевания, хронического соматического заболевания или с психотравмирующей
Частичное улучшение
Личностные

изменения

Возможно невротическое развитие личности Зависимость поведения, ангедония Заострение черт характера, психопатоподобные включения Усиление черт тревожности
Клиническая

картина

Доминирует тревожнодепрессивная симптоматика

Поиски виновного во внешней среде Часты слезы и плач Вначале острой депрессии, на протяжении 2— 3 суток возможны явления, сходные с психической анестезией Выраженность депрессивной реакции зависит от характера психической

Тоскливо-депрессив- ный, апато-депрессив- ный, тревожно-депрессивный синдромы Обращение вины на себя, самоосуждение Слезы и плач наблюдаются сравнительно редко

Может наблюдаться психическая анестезия витального характера как проявление депрессивной деперсонализации

Астено-депрессивная симптоматика, депрессивно-ипохондрическая, тревожно-депрессивная симптоматика Поиск виновного во внешней среде, реже упреки себя в слабости Лабильность настроения, слезливость Психомоторные нарушения, связанные с сердечно-сосудистым заболеванием Самообвинение и самоосуждение Возможны слезы и плач, тревожное возбуждение, бред

Сравнительно быстро развивается сомати- зация депрессии, витальная анестезия Характерен витальный характер депрессивного аффекта

Ухудшение психомоторных реакций


1 2 3 4 5
травмы и восприимчивости больного Витальные проявления депрессивного аффекта нехарактерны Сохранность психомоторных реакций Нет соответствия между выраженностью депрессивной фазы и тяжестью провоцирующих психогенных факторов Свойственен витальный характер депрессивного аффекта

Ухудшение психомоторных реакций

Тревожно-депрессивная, тревожно-ипохондрическая симптоматика
Суицидальные мысли и действия Суицидные намерения не характерны При расспросах пациенты чаще не скрывают суицидальных мыслей и подробно о них рассказывают Суицидальные мысли достаточно типичны Больные могут скрывать суицидальные мысли Суицидальные мысли высказываются сравнительно редко, носят несколько демонстративный характер Пациенты могут скрывать суицидальные мысли

Высокий риск суицида

Дополнительная

симптоматика

Астенический синдром, невротические включения Соматические и вегетативные симптомы эндогенной депрессии Органические

симптомы

Ипохондрия, истероидные включения

Признаки климактерического периода
Мерцание

симптоматики

В зависимости от психотравмирующей ситуации Суточное и сезонное В зависимости от сердечно-сосудистых нарушений В зависимости от смены места пребывания, отношения окружающих
Расстройства внимания и памяти В структуре астенического синдрома обычно встречаются редко и носят Замедленность когнитивных процессов, ухудшение фиксационной В структуре психоорганического синдрома достаточно выражены Обычно функциональны, возникают сравнительно редко,

1 2 3 4 5
функциональный характер

Вследствие астении и ис- тощаемости к концу беседы с больным увеличивается замедленность его речи

и репродуктивной функции памяти Снижение яркости восприятия, рассеянность Замедленность речи, определяемая относительно постоянным торможением, к концу беседы не увеличивается избирательная гипер- мнезия
Навязчивые

состояния

Возможен возврат к психотравмирующим воспоминаниям Возможен возврат к одним и тем же мыслям Возникают часто Могут возникать периодически
Критика болезни Невзирая на пониженную самооценку, сознание болезни в большинстве случаев сохранено Снижение критической оценки, возможно непризнание психической болезни, поиск психологических причин ее возникновения Исчезает

периодически

Обычно отсутствует
Ассоциативный

эксперимент

Удлинение латентного периода Значительное удлинение латентного периода, бедность ассоциаций Удлинение латентного периода, извращение реакции Доминируют ассоциации, связанные с тревогой
ЭКГ Обычно тахикардия Обычно тахикардия Гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости, признаки ишемии,аритмии Возможны изменения со стороны миокарда


1 2 3 4 5
Оптимальное

лечение

Психотерапия особенно эффективна, транквилизаторы, малые нейролептики, антидепрессанты (СИОЗС) способствуют выходу из депрессии Терапия антидепрессантами в течение нескольких недель (обычно 2—3 недели) заметно улучшает состояние

Транквилизаторы малоэффективны Биологическая терапия, (ЭСТ, фототерапия и др.)

Ситуационная автономность симптоматики, относительная чувствительность к психотерапии отдельных симптомов большей частью связанных с тревогой

Ноотропы, симптоматическая терапия сердечно-сосудистых нарушений, антидепрессанты, транквилизаторы обычно ухудшают течение сосудистого заболевания Антидепрессанты, нейролептики, биологическая терапия (ЭСТ), анаболические препараты, транквилизаторы используются часто, но малоэффективны
Течение Монофазное Монофазное биполярное, рекуррентное Монофазное Рекуррентное
Прогноз Благоприятный Возможны рецидивы В зависимости от компенсации патологии со стороны сердечнососудистой системы Возможно благоприятный



<< | >>
Источник: Минутко В.Л.. Депрессия. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2006. - 320 с.: ил.. 2006

Еще по теме Дифференциальная диагностика депрессии:

  1. 2.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗАРТРИИ. 2.6.1. Дифференциальная диагностика по локально-диагностическим признакам
  2. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
  3. ГЛАВА15 Дифференциальная диагностика анемий
  4. Дифференциальная диагностика.
  5. Дифференциальная диагностика анемий
  6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  7. Дифференциальная диагностика предвозбуждения
  8. Дифференциальная диагностика ЖДА
  9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯ
  10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ
  11. 2.6.2. Дифференциальная диагностика дизартрии по степени поражения
  12. 2.6.4. Дифференциальная диагностика дизартрии от сходных речевых нарушений
  13. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии