загрузка...

Дефибриллятор


ПРИМЕЧАНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Неотложные состояния могут развиваться в любое время de novo, например:

- фибрилляция желудочков при ишемии миокарда;

- сердечно-сосудистая недостаточность при сепсисе.

Причины неотложных состояний включают травмы и послеоперационные осложнения, например:

- массивное кровотечение;

- обструкция дыхательных путей.

Кроме того, неотложные состояния могут иметь ятрогенный характер, например:

- анафилактическая реакция на введение лекарства;

- напряженный пневмоторакс после установки центрального катетера;

- дыхательная недостаточность вследствие передозировки седативных препаратов.

Представляется важным тот факт, что в большинстве случаев при своевременном выявлении и устранении причины можно предотвратить фатальный исход ургентного состояния. Поэтому, прежде чем решиться на любую инвазивную манипуляцию, нужно обладать достаточными навыками лечения основных жизненно опасных осложнений, в том числе:

остановки сердечной деятельности;

анафилактической реакция;

гиповолемического шока;

напряженного пневмоторакса.

Чем лучше Вы понимаете характер возможных осложнений манипуляции, тем больше шансов как можно раньше выявить и своевременно устранить их.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

A. Контроль проходимости дыхательных путей.

B. Контроль дыхательной функции.

C. Контроль сердечной деятельности.

• Своевременно выявите проблему.

• Прекратите выполнение манипуляции.

В случае, если манипуляция является причиной осложнения!

• Отбросьте гордыню: попросите помощи у коллег.

Немедленно попросите кого-нибудь (медсестру, санитара, родственника больного) вызвать более квалифицированного специалиста с реанимационным набором. У больного с гипоксией важна каждая минута. Любое промедление может стать фактором, который определит исход ситуации - полное выздоровление или необратимое повреждение головного мозга. Помните: чем длительнее задержка между началом фибрилляции желудочков и дефибрилляцией, тем хуже прогноз.

• A - проверьте проходимость дыхательных путей.

Установите вербальный контакт с больным. Если он отвечает на вопросы, это означает, что дыхание и перфузия головного мозга существенно не нарушены.Удалите изо рта рвотные массы или инородные тела. Начните ингаляцию кислорода через маску со скоростью 10 л/мин.

• B - проверьте дыхание.

Быстро оцените:

- движение воздуха через наружные дыхательные пути;

- частоту дыхания;

- симметричность грудной клетки при дыхании.

• C - оцените сердечную деятельность.

Проверьте пульсацию на крупных сосудах - сонной или бедренной артерии. При отсутствии пульса немедленно начните сердечно-легочную реанимацию.

• Подсоедините больного к монитору.

Начните регистрацию базовых показателей жизнедеятельности.

• Подумайте о возможной причине ухудшения и о тактике лечения данного состояния.

Тем временем к Вам на помощь обязательно подоспеют Ваши мудрые коллеги.

Алгоритмы базового и усовершенствованного реанимационного комплекса детально разработаны. Периодически они пересматриваются, и с обновлениями можно ознакомиться на сайте Медицинского комитета Великобритании по вопросам реанимации (www.resus.org.uk). Кроме того, на сайте выложен алгоритм лечения анафилактической реакции.

Истинная анафилаксия - это IgE-зависимая реакция гиперчувствительности, которая проявляется:

- одышкой;

- гипотензией;

- ангионевротическим отеком;

- кожной крапивницей.

Другие проявления включают абдомиалгии, тошноту и рвоту, а также ринит/конъюнктивит и психоэмоциональное возбуждение.

Клиническая картина анафилактической реакции различной этиологии может быть сходной. Чрезмерное внутривенное использование адреналина в ряде случаев может усугубить патологическе проявления анафилаксии, в том числе повысить частоту летальных исходов, в связи с чем в последние годы наблюдается тенденция к более частому внутримышечному введению адреналина.

Клинически значимые аллергены включают:

• Антибиотики (в классических случаях - пенициллин);

• Парентеральные витамины (аллергенными свойствами в них обычно обладает раствор-носитель);

• Коллоидные растворы, в частности содержащие желатин;

• Контрастные вещества, используемые в радиологии;

• Мышечные релаксанты, используемые при анестезии;

• Естественные аллергены: пчелиный яд или пищевые продукты.

См. "Алгоритм лечения".

Если пациент говорит о непереносимости лекарств, полезно выяснить характер аллергической реакции. Например, крайне маловероятно, что диарея и рвота после введения антибиотиков служат проявлениями истинной аллергии, в то время как кожная сыпь и удушье, как правило, имеют аллергический генез.

Доказанная аллергическая реакция требует идентификации триггера. После проведения лечебных мероприятий в идеале в течение часа после развития реакции следует взять образец крови пациента с целью исследовать активность триптазы тучных клеток и уровень IgE. При выявлении в анализе

значимых отклонений больного нужно направить к аллергологу для идентификации аллергена.

Некоторые пациенты жалуются на непереносимость местных обезболивающих средств, мотивируя это ощущениями учащенного сердцебиения и беспокойства во время стоматологических манипуляций. В большинстве случаев подобные реакции связаны со случайным внутрисосудистым введением анестетика, содержащего в качестве дополнительного компонента адреналин.

БАЗОВЫЙ КОМПЛЕКС СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ВЗРОСЛЫХ

• Убедитесь, что пострадавший и Вы со всеми присутствующими находитесь в безопасности.

• Отсутствие реакции на внешние раздражители и спонтанного дыхания у пострадавшего свидетельствует об остановке сердца.

• Если больной входит в вербальный контакт:

- оставьте пострадавшего в том положении, в котором его обнаружили, при условии что ему не угрожает опасность;

- попытайтесь оценить состояние пациента и, если необходимо, оказать помощь;

- постоянно наблюдайте за всеми переломами в состоянии пострадавшего.

• Если человек не отвечает на внешние раздражители:

- вызовите помощь;

- переверните больного на спину и освободите дыхательные пути, откинув его голову назад и выдвинув нижнюю челюсть вперед.

• Удерживая его в этом положении, оцените характер дыхания:

- проверьте движения грудной клетки;

- проверьте, дышит ли пациент ртом;

- уловите движение воздуха щекой.

Первые несколько минут после остановки сердца больной может по инерции совершать едва заметные дыхательные движения или шумные нерегулярные вдохи, которые не следует путать с нормальным дыханием. У Вас есть в запасе не более 10 с, чтобы оценить характер дыхания. Если возникнут сомнения в том, что дыхание нормальное, действуйте так, как необходимо в отсутствие дыхания. [71]

- переверните его в удобное положение;

- вызовите "скорую медицинскую помощь";

- следите за дыханием больного.

• Если пострадавший не дышит.

- Попросите кого-нибудь вызвать "скорую помощь" или вызовите ее сами. Начните непрямой массаж сердца:

• станьте на колени сбоку от пострадавшего;

• положите одну ладонь на центр грудной клетки пострадавшего и накройте ее второй ладонью;

• переплетите пальцы рук и надавите на центр грудины. Старайтесь не смещать руки в сторону ребер, живота или мечевидного отростка грудины;

• находясь вертикально над грудной клеткой пострадавшего, держите руки выпрямленными, осуществляйте компрессию так, чтобы грудина смещалась на 4-5 см;

• после каждого толчка прекращайте давление на грудную клетку, не отрывая ладоней от грудины пациента. Делайте около 100 компрессий в минуту;

• продолжительность компрессий должна быть одинаковой.

• Чередуйте компрессию грудной клетки с искусственным дыханием.

- После 30 компрессий запрокиньте голову пациента назад и выдвиньте вперед нижнюю челюсть, чтобы освободить дыхательные пути.

- Зажмите нос пострадавшего двумя пальцами и откройте его рот, а нижнюю челюсть выдвиньте вперед.

- Сделайте обычный вдох, а затем в течение 1 с выдохните весь воздух по типу "рот в рот", при этом следите, чтобы грудная клетка больного расправилась.

- Сохраняя голову и нижнюю челюсть больного в прежнем положении, убедитесь, что при пассивном выдохе его грудная клетка спадается.

- Повторите искусственный вдох, затем немедленно положите руки на грудину и выполните 30 компрессий.

- Продолжайте чередовать компрессию и искусственное дыхание в соотношении 30:2.

- Не прекращайте реанимацию до тех пор, пока пострадавший не начнет дышать самостоятельно.

- Если реанимацию проводят два человека, следует менять друг друга каждые 2 мин, стараясь не делать больших пауз.

• Сердечно-легочная реанимация без искусственного дыхания.

- Если Вы не можете или не хотите делать искусственное дыхание, осуществляйте только непрямой массаж сердца.

- Если искусственное дыхание не проводится, непрямой массаж сердца нужно выполнять с частотой 100 компрессий в минуту.

• Продолжайте реанимацию до тех пор, пока:

- не прибудет квалифицированная медицинская помощь;

- пострадавший не начнет дышать самостоятельно;

- хватает сил.

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ КОМПЛЕКС СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ВЗРОСЛЫХ

Основу усовершенствованного комплекса составляет дифференцированный подход к лечению "шоковых" видов аритмий (фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия) и других вариантов нарушения сердечного ритма (асистолия и электромеханическая диссоциация/

Например, при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии эффективным методом восстановления сердечного ритма является электроимпульсная терапия. Асистолию можно купировать антихолинергическими препаратами, а при электромеханической диссоциации, как правило, нужно устраненить причину, препятствующую сердечной деятельности. В большинстве случаев прогноз асистолии или электромеханической диссоциации неблагоприятен, если на раннем этапе не выявить и не устранить их причины. Поэтому в каждом случае попытайтесь мысленно "пробежаться" по всем потенциально обратимым состояниям (см. ниже), способным индуцировать электромеханическую диссоциацию сердца, так как именно выявление и устранение причин, указанных ниже, позволит спасти больного.

• Гипоксия.

• Гиповолемия.

• Гиперкалиемия, гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз и другие метаболические нарушения.

• Гипотермия.

• Напряженный пневмоторакс.

• Тампонада сердца.

• Отравление.

• Тромбоэмболия (легочной артерии/коронарных сосудов).

ПРЕКОРДИАЛЬНЫЙ УДАР

Показанием к выполнению одиночного прекордиального удара является регистрация на кардиомониторе фибрилляции желудочков и отсутствие в наличии дефибриллятора. Прекордиальный удар наносят в нижнюю часть грудины крепко сжатым кулаком с высоты около 20 см, быстро отдергивая руку. Купирование желудочковой тахикардии наиболее вероятно в первые 10 с аритмии. При фибрилляции желудочков нормальный ритм восстанавливается значительно реже. Имеются единичные сообщения о том, что использование данного метода позволяет трансформировать перфузионый ритм в неперфузионный.

СТРАТЕГИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ

- При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса следует использовать однократный разряд дефибриллятора, а затем возобновить СЛР (соотношение числа компрессий к числу вдохов составляет 30:2). Не следует проводить оценку сердечного ритма непосредственно после разряда. Проверьте ритм после 2 мин СЛР и осуществите второй разряд (при наличии показаний).

- Рекомендуемая начальная мощность разряда для двухфазного дефибриллятора - 150-200 Дж. Для второго и последующих разрядов используйте мощность 150-360 Дж.

- При использовании монофазного дефибриллятора мощность первого и последующих разрядов должна составлять 360 Дж.

- Если дифференциальный диагноз асистолии и мелковолновой фибрилляции вызывает сомнения не проводите дефибрилляцию - вместо этого продолжайте непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДРЕНАЛИНА

В настоящее время нет убедительных доказательств того, что рутинное использование любых вазопрессоров при остановке сердца способно повышать выживаемость. Несмотря на это, адреналин по-прежнему широко рекомендуют при СЛР, обосновывая его использование преимущественно экспериментальными данными, свидетельствующими о его способности вызывать вазоконстрикцию и улучшать перфузии миокарда и головного мозга во время остановки сердца.

Фибрилляция желудочков /желудочковая тахикардия

- Введите 1 мг адреналина внутривенно в том случае, если аритмия продолжается после 2-го разряда.

- Если аритмия не прекращается, повторяйте введение адреналина каждые 35 мин.

Электромеханическая диссоциация / асистолия

- Введите 1 мг адреналина внутривенно, как только будет налажен венозный доступ, и повторяйте введение каждые 3-5 мин.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА

В настоящее время не сущесвует доказательств того, что введение антиаритмических препаратов улучшает выживаемость больных.

• Если фибрилляция желудочков / желудочковая тахикардия сохраняется после 3-го разряда, введите 300 мг амиодарона внутривенно струйно. В случае рецидивирующей или рефрактерной аритмии введите еще 150 мг, после чего следует продолжить введение препарата внутривенно капельно в суточной дозе 900 мг.

• При отсутствии амиодарона введите лидокаин в дозе 1 мг/кг, однако следует воздержаться от лидокаина, если ранее уже вводился амиодарон. Суммарная доза лидокаина в течение первого часа не должна превышать 3 мг/кг.

ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Искусственную вентиляцию легких необходимо начинать как можно раньше в любом случае, когда отсутствует спонтанное дыхание или оно неадекватно. Дыхание по типу "рот в рот" эффективно, но содержание кислорода в выдыхаемом воздухе составляет всего 16-17% ? следовательно, необходимо как можно раньше начать вентиляцию смесью с повышенным содержанием кислорода. Некоторые карманные маски позволяют проводить вентиляцию по типу "рот - маска", а также подавать кислород.

Для максимальной герметизации дыхательных путей используйте обе руки. Самораздувающийся мешок AMBU можно подсоединить к лицевой маске, трахеальной трубке или любому другому альтернативному устройству. Вентиляцию с помощью лицевой маски и мешка AMBU лучше проводить вдвоем. Каждый искусственный вдох должен занимать примерно 1 с, а подавемый объем воздуха должен быть так же, как при обычном нормальном дыхании (ориентируйтесь по дыхательной экскурсии грудной клетки). Подобная вентиляция представляет собой компромиссный вариант, позволяющий поддерживать приемлемый газообмен, свести к минимуму риск попадания воздуха в желудок и выполненить непрямой массаж сердца. Следует чередовать компрессию грудной клетки и искусственное дыхание в соотношении 30:2.

Установив устройство для механической вентиляции легких, проводите вентиляцию с частотой 10 в минуту и продолжайте компрессию грудной клетки без перерывов во время вентиляции. [72]

Ларингеальную маску относительно легко установить, а вентиляция при ее помощи эффективнее и проще, чем при использовании мешка AMBU с лицевой маской. Если утечка газа чрезмерна, непрямой массаж сердца придется прервать, чтобы обеспечить надежную вентиляцию. Хотя ларингеальная маска не защищает дыхательные пути так же надежно, как эндотрахеальная трубка, аспирация желудочного содержимого при использовании ларингеальной маски во время СЛР случается редко.

• Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка (Combitube)

Ее сравнительно легко установить, а вентиляция более эффективна и проста, чем мешком AMBU через лицевую маску. Однако нужно убедиться в том, что легкие пациента вентилируются через правильный порт.

• Интубация трахеи

Эндотрахеальная интубация - оптимальный метод, позволяющий поддерживать проходимость дыхательных путей во время СЛР. Данную манипуляцию должен проводить только обученный персонал, имеющий соответствующий опыт. Эндотрахеальная интубация выгодно отличается от масочной вентиляции следующими особенностями.

- Поддержание проходимости дыхательных путей без риска аспирации желудочным содержимым или кровью из ротоглотки.

- Обеспечение адекватной вентиляции легких даже при непрямом массаже сердца.

- Дополнительная возможность для персонала использовать руки для выполнения других задач.

- Возможность удаления секрета из дыхательных путей.

- Наличие дополнительного доступа для введения лекарств.

Недостатки эндотрахеальной интубации по сравнению с масочной вентиляцией:

- риск нераспознанной дислокации эндотрахеальной трубки;

- более отсроченное начало непрямого массажа сердца из-за установки эндотрахеальной трубки;

- более частые неудачи при установке эндотрахеальной трубки.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ

Наиболее серьезное осложнение интубации трахеи - ошибочная установка эндотрахеальной трубки в пищевод. Чтобы уменьшить вероятность подобной ошибки, необходимо рутинно проверять положения трубки с помощью первичных и вторичных подтверждающих тестов. К первичным (клиническим) методам относят оценку симметричности дыхательной экскурсии грудной клетки, сравнительную аускультацию легких (дыхание должно быть одинаковым с обеих сторон), аускультацию в области эпигастрия (дыхательных шумов должно быть).

Однако, оценивая правильность положения эндотрахеальной трубки, эти клинические признаки не являются абсолютно информативными. Дополнительно (вторично) подтвердить эндотрахеальное положение трубки можно при помощи датчика, показывающего уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе, или пищеводного детектора. Если вознивают сомнения в правильности положения трубки, выполните прямую ларингоскопию и убедитесь, что трубка проходит через голосовые складки.

В то же время ни один из вторичных подтверждающих тестов не позволяет дифференцировать эндотрахеальное и эндобронхиальное положение трубки, поэтому во всех случаях их необходимо использовать в сочетании с другими подтверждающими методами.

Во время остановки кровообращения легочный кровоток может настолько ослабеть, что парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе окажется недостаточно того, чтобы подтвердить эндотрахеальное положение трубки. Однако наличие углекислого газа на выдохе служит достоверным признаком положения трубки в трахее или главном бронхе. Если углекислый газ на выдохе не определяется, то положение интубационной трубки можно подтвердить при помощи пищеводного детектора. В настоящее время применяется большое количество электронных устройств, а также простых и недорогих колориметрических детекторов углекислого газа для стационарного и амбулаторного использования.

• Крикотиреотомия

Если невозможно наладить вентиляцию легких через лицевую маску, эндотрахеальную трубку либо альтернативное устройство, спасти жизнь пациенту может пункционная или хирургическая крикотиреотомия.

ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

• Внутривенный доступ

Сравнение периферического и центрального венозного доступа

Катетеризация периферической вены намного быстрее, легче и безопаснее, чем катетеризация центральной вены. После введения лекарственных препаратов в периферическую вену необходимо дополнительно вводить по крайней мере 20 мл физиологического раствора для промывания системы. Установка центрального катетера не должна вызывать длительную паузу при проведении непрямого массажа сердца.

Внутрикостный доступ

Если нет возможности катетеризовать вену, следует наладить внутрикостный доступ (и у детей, и у взрослых), который помимо прочего, позволяет получить костный мозг для анализа газового состава венозной крови, определения концентрации электролитов и гемоглобина.

Эндотрахеальный доступ

Если ни венозный, ни костный доступ наладить не удается, некоторые препараты можно ввести эндотрахеально. При этом 3 мг адреналина разводят по крайней мере в 10 мл физиологического раствора.

• Другие лекарства

Магний

Используйте сульфат магния 8 ммоль (4 мл 50% раствора) при рефрактерной фибрилляции желудочков, если имеются подозрения на гипомагнезиемию (например, при лечении диуретиками). Другие показания включают:

- желудочковые тахиаритмии на фоне вероятной гипомагнезиемии;

- желудочковую тахикардияю типа "torsade de pointes";

- передозировку дигоксина.

Бикарбонат

Не рекомендуется рутинное введение бикарбоната натрия при остановке кровообращения и сердечно-легочной реанимации, а также после восстановления спонтанного кровообращения. Используйте бикарбонат натрия (50 ммоль) в случае, если остановка кровообращения связана с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов. Необходимость повторного введения препарата определяется клиническим состоянием больного и результатами исследования газового состава крови.

Атропин

Если уменьшить тормозящее влияние вагуса на синоатриальный и атриовентрикулярный узел, повышается синусовый автоматиза и улучшается атриовентрикулярная проводимость. При асистолии или электромеханической диссоциации с частотой сердечного ритма менее 60 доза атропина составляет 3 мг.

Кальций

Введение кальция показано при лечении электромеханической диссоциации сердца, если она вызвана следующими причинами:

- гиперкалиемией;

- гипокальциемией;

- передозировкой блокаторов кальциевых каналов;

- передозировкой препаратов магния (например, при лечении преэклампсии). Начальная доза кальция хлорида составляет 10 мл 10% раствора (6,8 ммоль

о .

Ca ), при необходимости внутривенное введение кальция можно повторить. Кальций может провоцировать развитие аритмий. Поэтому если при остановке сердца кальций можно вводить быстро, то при наличии спонтанной циркуляции его введение должно быть медленным.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ УСПЕШНОЙ РЕАНИМАЦИИ - ЛЕЧЕБНАЯ ГИПОТЕРМИЯ

- При восстановлении спонтанной циркуляции после эпизода внебольничной фибрилляции желудочков температура тела взрослых больных, находящихся без сознания, в течение 12-24 ч должна поддерживаться на уровне 32-34 °C.

- Умеренная гипотермия бывает также полезна больным без сознания после внебольничных нешоковых аритмий или после внутрибольничной остановки сердца.

СТРАТЕГИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ

• Безопасная оксигенотерапия

При повышенной концентрации кислорода в воздухе любая искра, возникающая при плохом контакте пластины дефибриллятора с кожей, может привести к возгоранию. Для профилактики подобных инцидентов необходимо соблюдать следующие правила.

- Уберите кислородную маску или носовые канюли как минимум на 1 м от грудной клетки больного.

- Дыхательный мешок можно оставить соединенным с трахеальной трубкой или другим устройством для вентиляции легких. В качестве альтернативы отсоедините мешок от трахеальной трубки и уберите его как минимум на 1 м от грудной клетки во время дефибрилляции.

- Используйте самоклеющиеся электродные салфетки вместо ручных электродов, чтобы уменьшить риск образования искры.

• Волосяной покров на грудной клетке

Сбрейте волосы в области грудной клетки, на которую будут наложены электроды дефибриллятора. Отсутствие бритвы не должно служить поводом для отсрочки дефибрилляции.

• Сила давления на электроды дефибриллятора

При использовании ручных электродов плотно прижмите их к грудной клетке. У взрослых оптимальная сила давления на электрод составляет 8 кг, у детей

1-8 лет - 5 кг. Между электродами и кожей поместите прокладки, смоченные гелем на водной основе.

• Положение электродов

Поместите правый (грудинный) электрод справа от грудины под ключицей. Апикальный электрод установите вертикально на уровне шестого межреберья по левой среднеключичной линии (ориентировочно соответствует месту прикрепления V6 грудного ЭКГ-электрода). В случае проведения кардиоверсии при мерцании предсердий переднезадняя позиция электродов бывает эффективнее, чем традиционная переднебоковая позиция.

Во время дефибрилляции возможно повреждение имплантированного кардиостимулятора, если установить электрод непосредственно над искусственным водителем ритма. Устанавливайте электрод подальше от кардиостимулятора или используйте альтернативную позицию электродов.

Перед дефибрилляцией удалите трансдермальные лекарственные пластыри, если они помещены на переднюю грудную стенку.

• Сравнение электродных салфеток с ручными электродами

Самоклеющиеся электродные салфетки являются безопасной и эффективной альтернативой традиционным металлическим электродам. Они позволяют управлять процессом дефибрилляции с безопасного расстояния, избавляя врача от необходимости наклоняться над больным с ручными электродами.

МАССИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Успешное лечение массивного кровотечения во многом зависит от идентификации и устранения его источника, а также от максимально быстрого восполнения потерянной жидкости.

Источник кровотечения очевиден при поверхностных травмах и скрыт при внутреннем кровотечении:

- желудочно-кишечном;

- ретроперитонеальном;

- сопровождающем переломы костей таза;

- внутригрудном.

При скрытой кровопотере единственным признаком продолжающегося кровотечения может быть гиповолемия, проявляющаяся тахикардией, гипотензией, бледностью кожи, потливостью и нарушением сознания.

Лечение крупных травм выходит за рамки этой книги; в случае необходимости можено обратиться к руководству по усовершенствованному комплексу лечения травм.


• “A”,
“B”



• Вызовите квалифицированный персонал. Может потребоваться помощь анестезиолога и хирурга.

• Выявите и остановите видимое, например поверхностное артериальное кровотечение.

• Установите широкий венозный доступ. Короткие и широкие периферические катетеры лучше подходят для восполнения дефицита жидкости, чем более длинные и узкие центральные катетеры.Если периферические вены находятся в спавшемся состоянии, рассмотрите возможность выполнения венесекции. Помните, что при массивных травмах органов брюшной полости или таза жидкость, вводимая через венозный доступ на нижних конечностях, может теряться, так и не достигнув сердца.

• Быстро введите необходимый объем жидкости, при этом желательно использовать быстрый инфузор для согревания жидкости.

• Существует много способов, позволяющих определить объем восполняемой жидкости и ее вид. Следуйте правилу - оценивать состояние больного после каждого введения жидкости и принимать решение о необходимости и объеме повторного введения на основе первичного эффекта. Вопрос о выборе между коллоидными и кристаллоидными растворами дискутабелен. И здесь вновь работает прежний принцип - динамическая оценка состояния больного и замена вида раствора в случае необходимости. В конечном счете, если больной продолжает терять кровь, придется прибегнуть к переливанию донорской крови. Постоянно контролируйте показатели периферической крови (гемоглобин, эритроциты), а также тромбоэластограммы.

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

При наличии предрасполагающих факторов (установка подключичного катетера, травма грудной клетки) развитие данного осложнения следует подозревать у каждого больного с нарастающим цианозом, прогрессирующей одышкой и гипотензией. Иногда развитие напряженного пневмоторакса может происходить спонтанно.

Диагностика напряженного пневмоторакса основывается на клинических признаках (см. ниже), поскольку времени на подтверждение диагноза, как правило, нет. Более того, некоторые авторы настаивают на том, что лечение напряженного пневмоторакса всегда должно начинаться до рентгенологического исследования.

- Отсутствие дыхательной экскурсии грудной клетки на пораженной стороне.

- Тимпанический перкуторный звук на пораженной стороне.

- Смещение трахеи в противоположную от пневмоторакса сторону.

- Цианоз, гипотензия, тахикардия.


ЛЕЧЕНИЕ

• Вызовите квалифицированный медицинский персонал.

• Выявите локализацию пневмоторакса.

• Выполните плевральную пункцию. Попадание иглы в плевральную полость будет сопровождаться быстрой эвакуацией воздуха через канюлю и улучшением клинического состояния больного.

• Выполните рентгенографию грудной клетки и, при необходимости, установите дренаж.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Abella B.S., Alvarado J.P., Myklebust H., et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during inhospital cardiac arrest // J.A.M.A. - 2005. - Vol. 293. - P.305310.

• Базовый комплекс сердечно-лёгочной реанимацииhttp://www.resus.org.uk/pages/blsalgo.pdf [73]

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ


ОБОРУДОВАНИЕ

ПРИМЕЧАНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Местную анестезию следует всегда использовать при выполнении инвазивных манипуляций, за исключением ситуаций, требующих быстрых действий для спасения жизни пациента. Помимо положительного психологического влияния, местное обезболивание уменьшает рефлекторные двигательные реакции на боль. Наличие болевого синдрома негативно отражается на психоэмоциональном состоянии больного и уменьшает вероятность успешного выполнения процедуры.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Отказ пациента. Необходимо получить добровольное информированное согласие.

• Аллергические реакции на местные анестетики хорошо известны, хотя на практике они встречаются не столь часто. Периодически возникает путаница в отношении истинной аллергии на местные анестетики и побочных эффектов лекарств, в состав которых входит адреналин. Так, некоторые пациенты при обезболивании во время стоматологических манипуляций жалуются на "аллергические реакции" в виде возбуждения и учащенного сердцебиения. Наиболее вероятной причиной таких реакций служит случайное внутрисосудистое введение местного анестетика в смеси с адреналином. При любом сомнении не используйте препарат, который, со слов пациента, вызывает "аллергические" реакции.

• НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ местные анестетики с добавлением адреналина в дистальных частях тела - на пальцах, половом члене. Вазоконстрикция может приводить к дистальной ишемии и развитию некроза.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Локальный инфекционный процесс в области инъекции делает процесс обезболивания более болезненным и предрасполагает к распространению инфекции. Снижение pH-среды в очаге воспаления и повышенная васкуляризация инфицированных тканей уменьшает эффективность анестезии и усиливает абсорбцию лекарства в системный кровоток. [74]

миелинизированные волокна, проводящие тактильные, проприоцептивные и двигательные стимулы.

Лекарства и дозы


Существуют два класса анестетиков - эстеры (кокаин и аметокаин?) и амиды (бупивакаин, лидокаин, ропивакаин, мепивакаин, прилокаин). Максимальные дозы, рекомендуемые к использованию, приведены в табл. 1.

0,25; 0,5% 0,5; 1; 2% 0,5; 1; 2%


0,5; 1; 2%

Адреналин

Добавление адреналина в раствор анестетика уменьшает его абсорбцию в системный кровоток и продолевает время действия. Обычная концентрация адреналина - 1:200 000. Добавление адреналина к раствору лидокаина позволяет повысить эффективность анестетика более чем в два раза.

Раствор адреналина НЕЛЬЗЯ использовать при манипуляциях на пальцах рук и ног, половом члене, так как вазоконстрикция может привести к ишемии этих частей тела.

МЕТОДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Для поверхностного обезболивания можно использовать аппликации растворов местных анестетиков или кремов на кожу или слизистые оболочки. Это особенно удобно у детей и взрослых, испытывающих сильный страх перед инъекциями.

К местному применению геля с лидокаином прибегают при необходимости обезболить уретру перед катетеризацией.

Анестезия слизистой оболочки ротоглотки будет более эффективна, если уменьшить продукцию слюны с помощью антихолинергических препаратов, например 200 мкг гликопирролата?.

Наиболее часто для поверхностной анестезии здоровой кожи используют крем "ЭМЛА"1 и гель "Аметоп"?.

- Крем "ЭМЛА"' представляет собой эвтектическую смесь двух местных анестетиков (2,5% прилокаина и 2,5% лигнокаина?) в водно-масляной эмульсии.

- Его следует наносить толстым слоем за 60-90 мин до процедуры, накрывая его окклюзионной повязкой. Удалять крем нужно непосредственно перед манипуляцией. Будьте готовы к тому, что обезболивание будет неполным, так как крем действуеь не на всех пациентов.

- Крем нельзя наносить на поврежденную кожу, слизистые оболочки и кожу вокруг глаз. В действительности "ЭМЛА"' успешно применяли и на поврежденной коже, однако при этом существует риск развития метгемоглобинемии, особенно у детей при использовании прилокаина.

- Гель "Аметоп"' - это суспензия тетракаина (4%), которую нужно наносить под окклюзионную повязку за 45-60 мин до планируемой инвазивной процедуры. Будьте готовы к тому, что обезболивание будет неполным, так как гель действует не на всех пациентов.

- Гель "Аметоп"' нельзя наносить на поврежденную кожу, слизистые оболочки и кожу вокруг глаз. Имеются сообщения о случаях контактного дерматита при его использовании.

ПАРЕНТЕРАЛЬНАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Для обезболивания местный анестетик вводят подкожно с помощью шприца объемом 5-10 мл и иглы калибра 23G. Анестезия обычно начинается через 2 мин, в то время как ее длительность существенно варьирует (от одного часа для лидокаина до нескольких часов для бупивакаина).

Растворы местных анестетиков являются щелочными (pH 10-11), поэтому их парентеральное введение обычно болезненно.

Поскольку плотность кожных болевых рецепторов весьма высока, возможно внутрикожное введение препаратов с помощью более тонких игл (25G или 27G). При этом методе на коже возникает волдырь величиной с горошину, что вызывает почти мгновенное обезболивание. Затем через эти "входные ворота" вводят более толстую иглу. При необходимости можно выполнить так называемую безболезненную венепункцию, для чего через иглу 27G раствором местного анестетика проводят инфильтрацию подкожной клетчатки, оказывая постоянное давление на поршень шприца.

В качестве альтернативы можно использовать этилхлорид, который распыляется или наносится на поверхность кожи, обеспечивая достаточную анестезию на несколько секунд.

• Убедитесь в наличии реанимационного оборудования и всех необходимых лекарств до начала манипуляции. Не используйте местные анестетики в больших дозах, если вы не уверены в своих реанимационных навыках.

• Перед введением умеренных или высоких доз местных анестетиков всегда устанавливайте венозный катетер на случай неотложной ситуации.

• Выберите анестетик и нужную концентрацию раствора, затем определите максимальную дозу в соответствии с массой тела пациента.

• ВСЯКИЙ РАЗ, проводя местное обезболивание, следует дважды проверить название препарата, его концентрацию, дополнительные компоненты и срок годности. Непреднамеренное введение анестетиков, содержащих адреналин, при циркулярной блокаде пальцев может иметь пагубные последствия.

• В процессе выполнения манипуляции комментируйте свои действия. Например, перед введением иглы можно предупредить пациента: "Сейчас будет немножко больно". Это позволит Вам завоевать доверие пациента.

• Для оптимального обезболивающего эффекта необходимо выждать определенное время - как минимум 1-2 мин при подкожном введении анестетиков. Не пытайтесь начинать манипуляцию до развития анестезии. Доверие - это важнейшее условие медицинских манипуляций. Важно, чтобы пациент доверял Вам, и это доверие можно завоевать, если слова не расходятся с делом.

• Следует избегать внутрисосудистого введения местных анестетиков. Для этого перед введением анестетика всегда необходима аспирация, чтобы исключить внутрисосудистое положение иглы. Однако не забывайте, что сама по себе аспирация может вызвать смещение иглы. Уменьшить риск внутрисосудистого введения можно с помощью постоянного движения иглы во время инфильтрации тканей анестетиком.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Системные токсические реакции

Системные осложнения местной анестезии возникают в тех случаях, когда концентрация препарата в плазме крови превышает его предельно допустимую дозу. К этому осложнению может привести неправильный расчет дозы или внутрисосудистое введение анестетика в большом объеме. Системные эффекты в основном связаны с реакциями со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы.

• Центральная нервная система: раздражительность, спутанность сознания, парестезии вокруг рта, шум в ушах, судороги, кома и остановка дыхания. [75]

функции, вазодилатацией, гипотензией и сосудистым коллапсом. Это НЕОТЛОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ, требующее немедленной медицинской помощи.

• Прекратите введение препарата!

• Проверьте проходимость дыхательных путей, наденьте кислородную маску и начните ингаляцию кислорода со скоростью 10 л/мин.

• Проверьте наличие спонтанного дыхания. В его отсутствие начните базовый комплекс сердечно-легочной реанимации.

• Проверьте наличие пульсации на крупных артериях. В ее отсутствие начните базовый комплекс сердечно-легочной реанимации.

• Наладьте венозный доступ, если его нет.

• Если состояние пациента осложняется судорогами, рассмотрите возможность введения бензодиазепинов, в частности диаземулса7 5-10 мг внутривенно.

• Начните мониторирование - оцените базовые показатели жизнедеятельности: пульс, АД, температуру тела и частоту дыхания. Если систолическое АД < 90 мм рт. ст., соберите капельную систему и введите 1020 мл/кг кристаллоидного или плазмозамещающего раствора, например гемассель7 (Haemaccel®) или гелофузин7 (Gelofusine®).

• Нарушение ритма сердца обычно купируется самостоятельно и, в случае адекватной гемодинамики требует лишь динамического наблюдения. При необходимости проводите симптоматическую терапию, например атропин при брадикардии.

• Проявления аллергических реакций редки, и их следует отличать от психоэмоционального возбуждения, рефлекторных коллапсов и биологических эффектов адреналина, добавляемого в растворы местных анестетиков. Анестетики из группы эстеров (кокаин или аметокаин7) чаще вызывают аллергические реакции, чем амиды (лидокаин или бупивакаин). В некоторых случаях аллергические реакции вызываются метилгидроксибензоатом, который добавляется в растворы анестетиков в качестве консерванта.

• Развитие локальных инфекций может быть связано с использованием нестерильных инструментов или с контактным распространением возбудителя из кожных очагов инфекции.

• Гематома, как правило, является следствием непосредственной травмы сосуда; ее рост можно ограничить обычной компрессией. [76]

• Повреждение нерва чаще является следствием не местной анестезии, а следующей за ней манипуляции. Избегайте инвазивных манипуляций в случае появления парестезий после проведения местной анестезии.

При использовании анестетиков с добавлением вазоконстрикторов могут появиться симптомы ишемии. Не вводите смеси с адреналином в дистальных областях тела (пальцы, половые органы).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Norris R.L. Local anesthetics // Emerg Med Clin North Amer. - 1992. - Vol.10b. - P.707-18.

• Smith D.W., Peterson M.R., DeBerard S.C. Local anesthesia. Topical application, local infiltration, and field block // Postgrad. Med. - 1999. - Vol.106. - P.57-60, 64-6. [77]

МОНИТОРИНГ

АНАТОМИЯ

Тоны Короткова
Тоны Короткова ОБОРУДОВАНИЕ

Неинвазивное измерение артериального давления



ЭКГ

ПРИМЕЧАНИЯ

Различают инвазивный (с нарушением целостности кожных покровов) и неинвазивный мониторинг. Инвазивный мониторинг, как правило, позволяет получить более точные данные, но сопряжен с более частыми осложнениями и риском неправильной интерпретации. И несмотря на то, что эксплуатация мониторов не требует выдающихся технических знаний, понимание основополагающих принципов механизма их действия позволяит уменьшить риск неверной интерпретации данных и поможет обнаружить неисправности

в работе устройства.

Различные устройства для мониторинга могут потребоваться при выполнении любой манипуляции, способной повлиять на функцию жизненно важных органов. Например:

- ЭКГ во время катетеризации центральной вены по Сельдингеру, когда введение проводника может вызывать нарушение ритма сердца;

- пульсоксиметрия при использовании препаратов, угнетающих дыхательный центр;

- любая процедура, во время которой вы нет возможности полностью контролировать состояние пациента.

Неинвазивный мониторинг

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (ЭКГ)

ПОКАЗАНИЯ

• Мониторинг частоты сердечных сокращений.

• Выявление нарушений ритма сердца.

• Выявление биохимических сдвигов, например гиперкалиемии.

• Диагностика ишемии миокарда.

• Установка центрального катетера (для определения правильного положения) и перикардиоцентез.

ТЕХНОЛОГИЯ

Проводящая система сердца в течение сердечного цикла проходит фазы деполяризации и реполяризации, генерируя электрический ток с напряжением 1-2 мВ. Его можно зарегистрировать на поверхности кожи, усилить и представить в визуальном формате. Правильно установленные электроды определяют направление движения электрического возбуждения и создают 12 классических ЭКГ-отведений.

Три электрода, зафиксированных на правой руке, левой руке и левой ноге, формируют треугольник Эйнтховена и дают возможность осуществить мониторинг стандартной ЭКГ. Чтобы сигнал можно было распознать, его нужно усилить. Программное приложение устройства позволяет удалить артефакты, уменьшить интенсивность "шума" и электромагнитных помех. ЭКГ- монитор электрически изолирован и не заземлен, чтобы исключить риск микроразряда.

• Всегда используйте новые электроды. Если нужно сместить электрод, возьмите новый.

• Устанавливайте электрод ближе к сердцу и над костными выступами (хорошо подходит положение электродов на верхушке сердца и в области головок плечевых костей).

• Контакт электрода с кожей и, следовательно, силу сигнала можно увеличить, слегка очистив кожу спиртовой салфеткой.

• Выберите на мониторе отведение с наилучшим качеством сигнала. Имейте в виду: высокие зубцы Т могут восприниматься компьютером как QRS-комплекс, что может привести к двукратному увеличению частоты сердечных сокращений.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Электротравма:

• неправильное заземление;

• плохая электрическая изоляция;

• неисправность электрического кабеля.

• Ожоги, которые вызваны диатермическими токами, проходящих по ЭКГ- электродам. Кроме того, ожоги могут возникать при использовании стандартных электродов и отведений во время МРТ. В таких случаях всегда используйте специальное оборудование.

• Неправильная лечебная тактика вследствие неправильной интерпретации ЭКГ.

НЕИНВАЗИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АД СТАНДАРТНЫЙ РУЧНОЙ МЕТОД

Освоение этого рутинного метода исследования требует некоторой практики. Освойте его, так как он может пригодиться, если выйдут из строя автоматические аппараты для измерения АД.

Наложите манжету тонометра на плечо пациента и, постоянно пальпируя пульс, нагнетайте в нее воздух, пока не исчезнет пульсация на лучевой артерии (вплоть до 250 мм рт. ст.). Это позволяет ориентировочно определить систолическое давление и необходимый объем воздуха, нагнетаемого в манжет тонометра, у больных с выраженной артериальной гипертензией.

Надуйте манжету до уровня, который необходим, чтобы прекратить артериальное кровоснабжение дистальной части руки. Теперь медленно сдувайте манжету, постоянно выслушивая стетоскопом плечевую артерию и снижая давление со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду.

Шум турбулентного тока крови, которая начинает поступать в артерию при декомпрессии, слышен в виде характерных тонов (тоны Короткова) - см. диаграмму.

^ ч—I

-=- ч— п

= ч— Ш

■=пульса.

ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ. ИНВАЗИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД)

ПОКАЗАНИЯ

• Мониторинг АД и частый забор крови для анализов у тяжелых больных, находящихся в отделении интенсивной терапии.

• Нестабильность гемодинамики во время операции или интенсивной терапии.

• Лечение вазоактивными препаратами.

• Невозможность или неточность неинвазивного мониторинга АД (например, во время транспортировки).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Не используйте конечные артерии или артерии, снабжающие кровью участки тела с признаками ишемии.

МЕТОДЫ

Для измерения АД проводят катетеризацию артерии. Катетер соединен со стерильной системой, наполненной жидкостью, которая, в свою очередь, соединена с помощью проводника с электронным монитором. Проводник тонометра меняет свои размеры под действием механического давления жидкости внутри системы, что в дальнейшем трансформируется в пульсовые волны. Перед началом измерения необходимо обнулить систему.

К преимуществам данного метода относятся постоянный контроль уровня АД и возможность его графического отображения на дисплее. Кроме того, наличие сосудистого доступа позволяет беспрепятственно получать кровь для исследования газового состава, электролитов, глюкозы, гематокрита.

Помните, что Вы измеряете всего лишь АД, а не кровоток во внутренних органах, который имеет гораздо большее значение. АД используется как суррогатный показатель качества периферического кровотока, так как надежных и простых методов его оценки не существует. У пациентов, получающих лечение вазоконстрикторами, нормальное АД может сочетаться с недостаточной перфузией внутренних органов.

Во время инвазивного мониторинга необходимо внимательно наблюдать за больным: если катетер отсоединится от измерительного аппарата, может развиться опасное для жизни кровотечение.

- Более предпочтительно использование лучевой артерии. Если это невозможно, используйте лучевую, бедренную артерии, тыльную артерию стопы или плечевую артерию. Не следует катетеризировать сонную артерию.

- Перед катетеризацией артерии проверьте артериальное кровоснабжение кисти с помощью теста Аллена. Однако еще важнее убедиться в том, что после установки катетера признаков ишемии кисти не наблюдается. В случае ишемии кисти удалите катетер.

- Не устанавливайте катетер в местах, где он может легко перегнуться, например в области локтевого сгиба.

- Обнулите систему и закрепите измерительную камеру горизонтально на уровне сердца. Поверните ключ трехходового крана так, чтобы система манометра открывалась наружу (но не сам пациент, так как при этом кровь под давлением начнет поступать из артерии). Показатели прибора должны равняться нулю.

- В нейрохирургии с целью оценить адекватность перфузии головного мозга анестезиологи иногда устанавливают измерительную камеру на уровне головного мозга.

- Проверьте амортизацию системы с помощью волнового механизма. Если демпфирование правильное, волновая кривая не должна прыгать более одного раза.

- Уплощение волновой кривой АД может быть связано с обструкцией катетера тромбом, что можно исправить, промыв катетер. При уплощении волновой кривой показатели систолического и диастолического давления неверны, хотя среднее АД остается правильным.

ИЗМЕРЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЯ

• Артериальная гипотензия, резистентная к стандартной терапии.

• Длительная гиповолемия вследствие массивной потери или перераспределения жидкости.

• Инфузионная терапия инотропными препаратами.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

Кровь из конечностей через систему полых вен поступает в правое предсердие, где давление крови определяет величину центрального венозного давления (ЦВД). Уровень ЦВД зависит от давления крови в полой вене и функции правых отделов сердца. В норме увеличение венозного возврата к сердцу вызывает увеличение сердечного выброса, что позволяет поддерживать цВд на нормальном уровне. При нарушении насосной функции

правого желудочка или развитии легочной гипертензии повышается давление в правом предсердии и, соответственно, ЦВД, а гиповолемия или диффузная вазодилатация сопровождается снижением данных показателей.

ЦВД часто используют, чтобы определить состояние гемодинамики, в частности сердечную функцию и объем циркулирующей крови. К сожалению, ЦВД лишь косвенно характеризует эти показатели, однако в совокупности с клиническими данными оно несет в себе крайне важную информацию. В норме величина ЦВД тесно связана с давлением крови в правом предсердии, которое, в свою очередь, находится в прямой зависимости от давления внутри левого предсердия. У больных с заболеваниями сердца функция правого и левого желудочка может различаться, поэтому для определения давления в левом предсердии можно применять применены другие методы, например измерять давление заклинивания в легочных капиллярах.

Характеристика типов волн ЦВД:

• a-волна связана с повышением давления в правом предсердии во время его сокращения. Она совпадает с появлением зубца P на ЭКГ;

• c-волна обусловлена небольшим пролапсом трехстворчатого клапана в полость правого предсердия в начальной фазе сокращения правого желудочка. Эта волна совпадает с конечной частью комплекса QRS на ЭКГ;

• x-отрицательная волна. Полагают, что происхождение этой волны связано с нисходящим движением правого желудочка во время его систолы и с однонаправленным смещением правого предсердия. Данная волна предшествует появлению зубца T на ЭКГ;

• v-волна образуется за счет повышающегося давления в правом предсердии в момент, когда кровь, поступающая в камеру, ударяется о закрытый трехстворчатый клапан. По времени эта волна соответствует конечной части зубца Т на ЭКГ;

• y-отрицательная волна формируется открытием трехстворчатого клапана и нисходящим потоком крови в полость правого желудочка. Она предшествует появлению зубца Р на ЭКГ.

При фибрилляции предсердий, a-волна отсутствует, в то время как при атриовентрикулярной диссоциации, она будет существенно повышена ("пушечная" волна" - cannon waves), так как предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане.

При трикуспидальной регургитации c-волна и x-отрицательная волна замещается одной большой положительной волной регургитации, связанной с обратным током крови в правое предсердие при сокращении правого желудочка. Этим можно объяснить неточное измерение среднего ЦВД. В такой ситуации более точное представление о ЦВД можно получить, измеряя давление между волнами регургитации.

При тампонаде сердца давление повышено во всех фазах сердечного цикла; у-волна выражена минимально или совсем отсутствует.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

- ЦВД измеряют с помощью манометра, наполненного физиологическим раствором и соединенного с центральным венозным катетером.

- Манометр необходимо "обнулить", расположив его на уровне правого предсердия, приблизительно в четвертом межреберье по среднеключичной линии в положении больного лежа на спине.

- Измерение нужно проводить в одном и том же положении больного, устанавливая манометр строго горизонтально на уровне "нулевой" точки, помеченной на коже крестиком с помощью маркера.

- Проверьте проходимость катетера, промыв его физиологическим раствором.

- Откройте трехходовой кран так, чтобы физиологический раствор заполнил трубку манометра (проверьте, нет ли препятствий для тока жидкости по трубке и не промок ли ватный шарик на крышке манометра). Теперь поверните кран, чтобы соединить больного с системой тонометра. Уровень жидкости должен упасть до уровня ЦВД, которое обычно записывают в сантиметрах водного столба (см H2O). Столбик жидкости будет слегка пульсировать и совершать медленные волнообразные движения синхронно с дыханием. Запишите среднее значение ЦВД.

- Электронные манометры, подобные тем, что применяются для инвазивного измерения АД, часто используются в операционной или в отделении интенсивной терапии для непрерывной регистрации ЦВД и выведения на дисплей волновой кривой ЦВД. Изучение электронной волновой кривой позволяет получить важную информацию.

- Иногда в электронных тонометрах в качестве единицы измерения ЦВД используют мм. рт.ст. (как для АД). Эти значения можно легко конвертировать, зная что 10 см вод. ст. эквивалентны 7,5 мм рт.ст. или 1 kPa.

- Абсолютное значение ЦВД не так важно, как его тенденция. Например, отдельно взятое значение ЦВД, равное 10 см вод.ст., менее важно, чем повышение ЦВД в динамике с 5 до 10 см вод.ст.

- В связи с вышесказанным, информация о величине ЦВД бывает весьма полезна, когда нужно оценить эффективность замещения жидкости. Другими словами, измерив исходное ЦВД, введите 250 мл кристаллоидного раствора, после чего оцените уровень ЦВД повторно. [79]

• Если ЦВД повышается и сохраняется на высоком уровне, следует воздержаться от повторного введения жидкости до тех пор, пока ЦВД не снизится до нормального уровня.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО МОНИТОРИНГУ

• Hayes B. Non-invasive Cardiovascular Monitoring. Principles and Practice Series/ Ed. Hahn C.E.W., Adams A.P. London: BMJ Publishing Group, 1997.

• Stokes D.N., Davies MK. Monitoring the electrical activity of the heart. - In: Hutton P., Prys-Roberts C. Monitoring in Anaesthesia and Intensive Care. London: WB Saunders Company Ltd., 1994.

• Hull C.J. The electrical hazards of patient monitoring. - In: Hutton P., Prys-Roberts C. Monitoring in Anaesthesia and Intensive Care. - London: WB Saunders Company Ltd., 1994. - P. 56-77.

• Geddes L.A. The direct and indirect measurement of blood pressure. - Chicago: Year Book, 1970.

• Moyle J. Pulse Oximetry. Principles and Practice Series / Ed. Hahn C.E.W., Adams A.P. London: BmJ Publishing Group, 1994.

• Connors A.F. et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients // J.A.M.A. - 1996. - Vol. 276: 889-97.

ОСЛОЖНЕНИЯ МОНИТОРИНГА

• Неправильная оценка параметра, обусловившая неправильное лечение.

• Неправильная интерпретация тяжести состояния больного.

• Микроразряд при мониторинге ЦВД.

• Дистальная ишемия при инвазивном измерении АД.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ МОНИТОРИНГА

• Используйте мониторинг: он позволит получить дополнительную информацию о пациенте.

• Больше доверяйте своему клиническому мышлению, чем монитору.

• ЭКГ, пульсоксиметрия и неинвазивное измерение АД являются необходимым минимумом мониторинга. [80]

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

АНАТОМИЯ

Всегда проводите оксигенацию при седации пациента.

Использование централизованной системы подачи кислорода предпочтительнее, чем применение кислородных баллонов.

Резервуары для задержки углекислого газа встречаются редко.

В экстренных ситуациях используйте высокую скорость подачи кислорода.

Использование носовых канюль обеспечивает непредсказуемый уровень оксигенации.

<< | >>
Источник: Марк Стоунхэм, Джон Вэстбрук.. Медицинские манипуляции / под ред. С.В. Гуляева. - М. : ГЭОТАР-Медиа,2011152 с.. 2011

Еще по теме Дефибриллятор:

  1. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
  2. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
  3. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
  4. Нелекарственная терапия при беременности. Имплантируемые дефибрилляторы
  5. Практические рекомендации
  6. Тромбообразование на проводниках
  7. Радиочастотная абляция
  8. Профилактика
  9. Сохранение синусового ритма
  10. Повышение эффективности кардиоверсии
  11. ЖТ при дисплазии правого желудочка
  12. Перенесенный инфаркт миокарда
  13. Медикаментозное лечение
  14. Желудочковые аритмии
  15. Показания
  16. Принципы оптимизации неотложной помощи спортсменам на догоспитальном этапе «алгоритм выживания»
  17. Терапевтическое применение