ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ


Анатомия дыхательных путей ОБОРУДОВАНИЕ
Оборудование для интубации трахеи



Размеры эндотрахеальных трубок ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

• Неэффективность базовых методов, поддерживающих проходимость дыхательных путей.

• Необходимость искусственной вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением.

• Защита дыхательных путей:

• у больных без сознания с высоким риском аспирации желудочного содержимого;

• у больных с травмой лицевого черепа и кровотечением из дыхательных путей;

• необходимость санации бронхиального дерева - аспирации бронхиального секрета.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Тяжелые травмы с повреждением или обструкцией дыхательных путей, несовместимые с возможностью интубации. В таких случаях показано выполнение срочной крикотиреотомии.

• Повреждение шейного отдела позвоночника, когда манипуляции на дыхательных путях могут вызвать или усугубить неврологические нарушения.

МЕТОДОЛОГИЯ

Существует большой выбор эндотрахеальных трубок, отвечающих различным требованиям. Однако всё, что нужно в ургентной ситуации, - это простая и недорогая одноразовая пластиковая трубка.

Чаще всего в клинической практике используют эндотрахеальную трубку из поливинилхлорида, снабженную манжетой "большого объема/низкого давления", что позволяет уменьшить давление на слизистую оболочку трахеи.

Выбор трахеальной трубки обычно определяется ее внутренним диаметром, ограничивающим воздушный поток. Внешний диаметр зависит от внутреннего размера трубки и толщины ее стенки, которая варьирует в зависимости от производителя. У взрослых внешний диаметр трубки определяется размером голосовой щели, в то время как у детей основным лимитирующим фактором является подскладочная область на уровне перстневидного хряща. Внутренний диаметр трубок колеблется от 2,5 до 9,0 мм, разница в размерах составляет 0,5 мм.

Материал трубки имеет маркировку Z-79 (Комитет Z-79 по анестезиологическому оборудованию Института стандартов США) или IT (тестированная имплантация), свидетельствующую о том, что материал не содержит токсичных или раздражающих веществ.

Стенка трахеальной трубки содержит рентгеноконтрастную полоску, которая помогает рентгенологически определить положение дистального конца трубки после интубации.

Большинство эндотрахеальных трубок снабжено "глазком Мерфи", который предназначен для того, чтобы проводить воздух при обструкции трубки о трахеальную стенку.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

• Интубацию трахеи можно проводить по разным показаниям: например, для механической вентиляции легких (при черепно-мозговой травме), профилактики аспирации крови (при кровотечении из дыхательных путей) или желудочного содержимого (при потере сознания). В зависимости от ситуации могут потребоваться различные дополнительные приемы; в частности, компрессия на перстневидный хрящ у больных в бессознательном состоянии с полным желудком с целью предотвратить аспирацию желудочного содержимого.

• Подумайте, нет ли необходимости ввести какие-либо препараты, чтобы облегчить интубацию? Пациент в полубессознательном состоянии может препятствовать введению ларингоскопа или эндотрахеальной трубки. Если ситуация требует седации или наркоза, лучше вызвать анестезиолога, который поможет справиться с этой задачей.

• В качестве альтернативы можно интубировать трахею через нос, но этот сложный навык требует большого опыта. Никогда не следует делать это впервые, когда необходимо экстренно восстановить проходимость дыхательных путей.

• Всегда проверяйте всё необходимое оборудование перед использованием. Лампочка ларингоскопа может перегореть, манжета эндотрахеальной трубки может быть перфорирована, а электроотсос отключен от сети. Всё это может обусловить задержку интубации и развитие гипоксии.

• Включите электроотсос и положите его под подушку пациента. Если необходима аспирация желудочного содержимого или крови из ротоглотки, наличие под рукой отсоса сбережет драгоценные секунды. [37]

• Для взрослых мужчин применяют трубку с внутренним диаметром 8 мм, а для взрослых женщин - с диаметром 7 мм.

• У детей младше 8 лет, как правило, применяют эндотрахеальные трубки без манжеток. Размер трубки у детей можно определить по формуле: ? = возраст: 4 + 4. Глубину стояния трубки на уровне резцов можно рассчитать по формуле у = возраст:2 + 12. Взрослым мужчинам эндотрахеальную трубку следует вводить на глубину 24 см на уровне резцов, женщинам - до метки 22 см, хотя это приблизительные значения. Проведите аускультацию обоих легких, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не прошла за киль. В сомнительных случаях положение трубки можно определить при помощи рентгенографии грудной клетки.

• В положении, именуемом "вдыхание утреннего воздуха", дыхательные пути приблизительно выстраиваются в одну линию. Представьте себе, что шея имеет только два сустава: нижний, сочленяющийся с грудной клеткой (он должен быть согнут), и верхний, сочленяющийся с головой (он должен быть разогнут). Наиболее эффективно этого можно добиться при помощи небольшой подушки, но помните: две подушки - это слишком много!

• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Избегайте движений в шее у пациента с доказанной или предполагаемой травмой шейного отдела позвоночника.

• При необходимости нажимайте на перстневидный хрящ (прием Селлика (Sellick) - см. анимацию). Суть приема заключается в том, что во время интубации трахеи Ваш помощник оказывает давление на перстневидный хрящ до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не окажется в трахее. Цель приема Селлика - прижать пищевод между перстневидным хрящом (единственная анатомическая структура дыхательных путей, имеющая форму замкнутого хрящевого кольца) и телом VI шейного позвонка, и тем самым предупредить рефлюкс желудочного содержимого в гортань. Не применяйте прием Селлика во время рвоты, так как это может привести к разрыву пищевода.

• Задержите дыхание, когда начинаете интубацию. Когда Вы захотите вдохнуть, тогда же это понадобится и пациенту! В случае неудачи прекратите дальнейшие попытки и возобновите масочную вентиляцию.

• Если Вы видите вход в гортань, но не можете провести эндотрахеальную трубку из-за того, что ларингоскоп закрывает поле зрения или мешают зубы, сначала интубируйте трахею бужом, а затем по нему проведите эндотрахеальную трубку. В этому случае вы приобретете опыт интубации с бужом и в будущем с его помощью сможете интубировать трахею, даже не видя входа в гортань. [38]

• Зафиксируйте трубку при помощи пластыря или бинта. Понадобится всего лишь одна случайная экстубация, чтобы фиксация трубки стала намного надежнее!

• Убедившись, что эндотрахеальная трубка установлена правильно, необходимо определить дальнейшую лечебную тактику. Станет ли больной дышать самостоятельно или (что случается гораздо чаще) нуждаться в искусственной вентиляции легких? Интубированный пациент должен лечиться в условиях отделения интенсивной терапии. Поэтому свяжитесь с реаниматологами, чтобы получить рекомендации относительно дальнейших действий.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Гипоксия, вызванная вследствие неудачными попытками интубации трахеи.

• Интубация пищевода с развитием гипоксии и вздутием желудка.

• Эндобронхиальная интубация, провоцирующая перерастяжение одного легкого и баротравму. Коллапс легкого на другой стороне может привести к шунтированию венозной крови и развитию гипоксии.

• Механическое повреждение различных структур дыхательных путей: губ, зубов, малого язычка, глотки, гортани, голосовых связок, надгортанника, трахеи (см. анимацию "Травма зубов").

• Гемодинамический коллапс, вызванный использованием седативных препаратов, или уменьшение венозного возврата при механической вентиляции перемежающимся положительным давлением.

• Рефлекторная рвота.

• Воспаление верхнечелюстных пазух при носотрахеальной интубации.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

- Заранее готовьте необходимое оборудование.

- Предваряйте интубацию преоксигенацей.

- Включите электроотсос и держите его по близости.

- Не слишком затягивайте процедуру интубации!

- Если возможно, вызовите анестезиолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Wilson M.E., Spiegenhalter D., Robertson J.A., Lesser P. Predicting difficult intubation // British Journal of Anaesthesia . - 1988.

- Vol.61. - P.211 [39]

• Anesthesiology. - 2006. - Vol.104. - P.1293-318.

• Nolan J.P., Deakin C.D., Soar J., Bottiger B.W., Smith G.; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. - 2005. - Vol.67 Suppl 1. - P.S39-86.

• Dorges V. Airway management in emergency situations

// Best Pract Res ClinAnaesthesiol . - 2005. - Vol.19. - P.699-715 [40]

УСТАНОВКА ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
АНАТОМИЯ

Анатомия при наличии ларингеальной маски ОБОРУДОВАНИЕ

Армированная ларингеальная маска




Перчатки
Лицевая маска
іажняющии гель
Отсос Янкауэр
Переходник
Оборудование для установки ларингеальной маски
Размеры ларингеальных масок



ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

• Альтернатива лицевой маске.

• Альтернатива эндотрахеальной интубации при проведении усовершенствованного комплекса сердечно-легочной реанимации.

• Облегчение интубации трахеи.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Больные с полным желудком.

• Больные с эзофагеальным рефлюксом в анамнезе.

• Больные с морбидным ожирением.

• Уменьшение растяжимости (податливости) легочной ткани, требующее вентиляции положительным давлением.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

• Ларингеальная маска была предложена и введена в клиническую практику доктором Арчи Брейном в 1989 г., что позволило совершить настоящий прорыв в совершенствовании методов анестезиологии. В настоящее время ее используют более 50% анестезиологов.

• Маска изготавливается из мягкой резины без добавления латекса и устанавливается над гортанью, что позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей во время спонтанного дыхания или искусственной вентиляции легких.

• Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации желудочного содержимого. Частота этого осложнения существенно не отличается от таковой при интубации трахеи. По-видимому, это объясняется тем фактом, что аспирация содержимым желудка, как правило, возникает на этапе установки или удаления устройства для вентиляции, когда ни одно устройство не может защитить трахею от попадания инородных тел.

• Существует семь размеров ларингеальных масок: для новорожденных (размеры 1 и 1?), грудничков (2-й размер), маленьких детей (размер 2?) и взрослых лиц различной комплекции (3-й, 4-й и 5-й размеры). Кроме того, используются армированные и одноразовые интубационные маски (через которые можно проводить эндотрахеальную трубку) и герметизирующие маски "Proseal" со встроенной дренажной трубкой для желудочного содержимого. [41] положении, что и ларингеальная маска, однако их место в клинической практике и преимущества перед классическими масками требуют уточнения.

• В настоящее время всё чаще используются одноразовые ларингеальные маски, так как возрастает обеспокоенность, связанная с возможностью передачи возбудителей прионовых заболеваний, в частности болезни Крейнтфельда-Якоба.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

• Перед применением проверьте ларингеальную маску: раздуйте манжету и, выбросьте ее, если она не герметична. Перед установкой сдуйте манжету ларингеальной маски.

• Всегда держите наготове электроотсос.

• Перед установкой ларингеальной маски необходимо провести преоксигенацию, как при эндотрахеальной интубации. Преоксигенация в течение 3 мин гарантирует содержание в легких более 90% кислорода, но в экстренной ситуации достаточно четырех максимально глубоких вдохов.

• Обработайте смазкой ларингеальную маску, особенно ее заднюю поверхность, так как она будет контактировать с задней стенкой глотки.

• Всегда надевайте перчатки во время манипуляций на дыхательных путях!

• Положение головы пациента должно быть таким же, как при эндотрахеальной интубации. Этого достигнет, осуществляя давление на затылочную область одной рукой и вводя маску другой.

• Держите маску, как писчее перо, при этом указательный палец направлен вперед и лежит на соединении манжеты и трубки. Поместите маску на твердое нёбо, оказывая на нее давление указательным пальцем, после чего проведите ее вниз позади языка, пока ваш палец не окажется полностью в ротовой полости. При появлении сопротивления дальнейшему движению маски удалите палец изо рта и накачайте манжету соответствующим объемом воздуха. Соедините маску с мешком AMBU. Убедившись в адекватной вентиляции легких, прочно закрепите маску с помощью бинта или пластыря.

• Дистальный край маски должен находиться напротив нижнего глоточного констриктора.

• Давление на перстневидный хрящ может препятствовать правильной установке ларингеальной маски. Если после установки маски и раздувания манжеты проходимость дыхательных путей не восстановилась, прекратите оказывать давление на перстневидный хрящ (см. анимацию "давление на перстневидный хрящ" [42]

• Восстановив сознание больного и защитные дыхательные рефлексы, удалите маску. Держите манжету раздутой непосредственно до удаления маски.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Гипоксия вследствие неадекватной вентиляции.

• Вздутие желудка вдыхаемым воздухом.

• Аспирация желудочным содержимым или кровью.

• Рефлекторный кашель или рвота.

• Повреждение структур дыхательных путей. Частота этого осложнения значительно меньше по сравнению с эндотрахеальной интубацией.

• Боли в горле - 10% больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Brain A.I.J. The laryngeal mask-a new concept in airway management // British Journal of Anaesthesia. - 1983. - Vol. 55. - P. 801.

• Fisher J.A., Ananthanarayan C., Edelist G. Role of the laryngeal mask in airway management // Canadian Journal of Anaesthesia. - 1992. - Vol. 39. - P. 1.

• Verghese C., Brimacombe J. Survey of laryngeal mask usage in 11 910 patients - safety and efficacy for conventional and nonconventional usage // Anesthesia & Analgesia. - 1996. - Vol. 51. - P. 76-80. [43]

КРИКОТИРЕОТОМИЯ

АНАТОМИЯ



сосцевидная мышца


Щитовидный




Щитовидная железа

Трахея

<< | >>
Источник: Марк Стоунхэм, Джон Вэстбрук.. Медицинские манипуляции / под ред. С.В. Гуляева. - М. : ГЭОТАР-Медиа,2011152 с.. 2011

Еще по теме ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ:

  1. Хирургическая крикотиреотомия
  2. ПРИКРЫТОЕ ПРОБОДЕНИЕ
  3. эпиглоттит
  4. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК И ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТИТЫ
  5. ПРИЛОЖЕНИЕ 1
  6. БРОНХОТОМИЯ.
  7. БРОНХОТОМИЯ.
  8. ОТЁК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  9. Приложение 17.1
  10. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ШЕИ
  11. Уменьшение всасывания токсических веществ