ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Лимфогранулематоз - злокачественное опухолевидное поражение лимфатической ткани с развитием специфических гранулем в лимфатических узлах или внутренних органах, снабженных лимфатической тканью.

В настоящее время существуют: вирусная, иммунная и наследственная теории возникновения лимфогрануломатоза. Большое значение придается иммунологическим изменениями, в том числе нарушениям функции Т-лимфоцитов, проявляющихся в подавлении клеточного иммунитета. Программированная гибель клеток происходит в результате реализации их генетической программы или в результате внешнего воздействия.

При лимфогранулематозе происходит образование клеток, обладающих способностью к неконтролируемому росту. Микроскопически картина лимфогранулематоза характеризуется разрастанием лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, Фибробластов, эозинофилов, нейтроцилов, разрастанием сосудов. На фоне этого появляются гигантские клетки Березовского - Штренберга. Они встречаются при различных формах лимфогранулематоза. При терминальной стадии эти клетки отличаются гиперхромией ядер и многообразием Форм, являются диагностическими клетками.

Предшественниками этих клеток считаются клетки Ходжкина - гигантские одноядерные. В большинстве случаев эти клетки имеют клональные перестройки генов вариабельного региона гамма-глобулинов (JgV) со следами гипермутации, что соответствует В-лимфоциту терминального центра вторичного фолликула лимфатического узла.

Установлено, что клетки Березовского - Штренберга экспрессируют на своей поверхности макрофагов и фолликулярных клеток. Характерным является то, что опухолевые клетки составляют меньшую часть опухолевидной массы, которая представлена поликлональными Т-хелперами (СР4-клетки), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Это связано с секреторной деятельностью клеток Березовского - Штренберга, которые выделяют цитокины и другие активные вещества.

Существует классификация лимфогранулематоза в соответствии с особенностью клеточных элементов. Согласно этой классификации выделяют варианты:

- лимфогистиоцитарный;

- модулярный;

- смешанно-клеточный;

- ретикулярный вариант.

Заболевание может возникнуть в возрасте 15-35 лет, прогрессирует после 50 лет. Если лечение не проводится, заболевание распространяется на соседние органы.

Основные клинические симптомы

Они зависят от локализации. Различают лимфогранулематоз с преимущественным поражением лимфатических узлов различных групп, лимфогранулематоз селезенки, костного мозга, костей, желудка, кишечника, легких, плевры. Медиастинальная форма дает картину компрессионного синдрома с застоем в области верхней вены, сдавливанием органов средостения, одышкой, отеком верхней половины тела и развитием сосудистых коллатералей на груди.

Легочно-плевральная Форма протекает по типу опухоли легких, осложненной геморрагическим плевритом, в экссудате обнаруживаются элементы, типичные для лимфогранулематоза. Лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, спаяны между собой в пакеты, безболезненные и малоподвижные. У детей часто развиваются некрозы, и лимфатические узлы приобретают мягкую консистенцию, спаяны между собой, а в связи с развитием рубцовой ткани железы становятся более плотными. Характерными симптомами являются кожный зуд, профузный пот, лихорадка ремитирующего типа, продолжающаяся длительно.

В зависимости от степени распространенности процесса выделяют ряд стадий лимфогранулематоза.

I стадия проявляется локальной формой. Она характеризуется увеличением одной или смежных групп лимфатическихузлов либо одного из внутренних органов.

На этой стадии симптоматика скудная. Со стороны крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение лейкоцитов, а также увеличенное СОЭ.

На II (А) стадии часто поражаются любые группы лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы, фиксируется также увеличение лимфатических узлов, сочетающееся с поражением одного из органов.

На II (Б) стадии присоединяются симптомы общего порядка: сонливость, слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель.

Со стороны крови, как и в I стадии, повышается количество нейтрофильных лейкоцитов, происходит увеличение СОЭ.

На III (А) стадии отмечаются относительно доброкачественное течение заболевания, симптомы интоксикации, появившиеся во II(B) стадии. Кроме этого появляются болезненность лимфатических узлов и кожный зуд.

III (Б) стадия характеризуется увеличением резковыраженных симптомов: слабость, высокая температура, потливость, зуд кожи, потеря веса, а также вовлечением одного из нелимфатических органов (селезенки).

Со стороны крови в III(А) и III(B) стадиях отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Поражения внутренних органов многообразны и встречаются на IV стадии, которая характеризуется поражением костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, желудочно-кишечного тракта, селезенки при наличии пораженныхлимфоузлов.

Лимфогранулематоз кожи встречается редко. Характерным является появление узелков до 35 см или инфильтратов темно-красного цвета, нередко окруженных отечной кожей на спине, верхних и нижних конечностях. При вторичных повреждениях кожи выявляются прорастания в ней опухолевидной ткани из лимфоузлов и других органов, сопровождающиеся образованием язв сявлениями некроза.

В конечных стадиях лимфогранулематоза могут выявляться токсико-аллергические изменения кожи типа экземы, крапивницы, кореподобных сыпей, повышенной пигментации кожи, которые могут носить каклокализованный, так и распространенный характер.

Поражение костей происходит чаще вторично там, где располагаются группы пораженных лимфатических узлов. При прорастании опухолевидной ткани могут поражаться позвонки. В случаях поражения грудины и ребер отмечаются болезненные участки, а при прощупывании определяется симптом «пергаментного хруста».

Встречается и поражение костей таза, сопровождающиеся болями постепенного или приступообразного характера, часто из-за давления опухоли на нервные стволы появляются боли в области ног.

При поражении легочной ткани возникает одышка, кашель, боли в грудной клетки, возникают участки пневмонии вокруглимфогранулемы.

В случае поражения лимфатических узлов средостения отмечается расширение тени средостения более 10 см. В этих случаях речь идет о тяжелом течении заболевания.

Печень и костный мозг поражаются при IV стадии заболевания. Различаются диффузные и очаговые поражения печени и костного мозга.

Санитарные поражения печени и мозга отмечаются болезненностью печени при пальпации, а при поражении костей и костного мозга отмечается болезненность костей и склонность к патологическим переломам.

Часто встречается поражение селезенки, она резко увеличивается, болезненная, при биопсии выявляются типичные признаки.

Диагностика

Основным диагностическим симптомом является обнаружение при биопсии клеток Березовского - Рид - Штренберга на фоне Т-клеточного лимфоцитарного окружения.

Общий анализ крови характеризуется анемией, нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, увеличением СОЭ.

При биохимическом исследовании крови выявляется повышение уровня В2-микроглобулина, уровня трансаминаз, снижение уровня альбумина. Обязательным является проведение УЗИ, компьютерной томографии, рентгенографии органов грудной клетки, биопсии лимфоузлов, печени, селезенки, медианоскопии средостения.

Лечение

Лечение проводится в специализированном учреждении и включает в себя полихимио- и лучевую терапию по установленным схемам в зависимости от стадии заболевания.

На I-III стадиях применяются:

1) схема АВР (в 1-й и 14-й день вводится в/в актиномицин - 25 мг/м2, блеомицин - 10 мг/м2, винбластин - 6 мг/м2, дикарбазин - 375 мг/м2);

2) схема МОРР (в 1-й и 8-й день вводится в/в мустарген - 6 мг/м2, винкристин - 1,4 мг/м2, с 1го по 14-й день внутрь вводятся натулан - 100 мг/м2, преднизолон - 40 мг/м2).

Интервал между курсами составляет 28 дней.

При И(Б) и !У(Б) стадиях проводятся курсы по схеме ABVD (6-8 курсов) с последующей лучевой терапией. Для контроля проводится УЗИ средостения после каждого курса химиотерапии рентгенография грудной клетки.

Существует также программа лечения BEACQPP, которая включает в себя применение следующих препаратов:

- циклофосфан - 650 мг/м2 в/в 1 раз в день;

- доксорубицин - 25 мг/м2 в/в 1 раз в день;

- этопозид - 100 мг/м2 в/в 1-3 дня;

- преднизолон - 40 мг/м2 внутрь 14 дней;

- винкристин - 1,4 мг/м2 в/в на 8-й день (не более 2 мг);

- натулан - 100 мг/м2 в/в на 8-й день.

Начало нового курса приходится на 22-й день. Лечение проводится в условиях стационара.

Существует усиленная схема BEACQPP, применяемая в случаях тяжелого течения болезни. Этот курс миелотоксичный, в связи с чем назначается граноцит, нейпоген, лейкомакс.

При рецидивирующем течении проводится терапия с применением стволовых клеток КРОВИ с последующей трансплантацией костного мозга.

В случае беременности. При сроках беременности до 3 месяцев производится медицинский аборт, при сроках более 3 месяцев показано лечение по программе CQPP.

После рождения ребенка производится лечение по программе ABVD. По показаниям проводится хирургическое удаление конгломератов узлов.

Прогноз при проведении лечения. Выживаемость в течение 5 лет - у 60-80 % больных. При I и II стадиях безрецидивное течение и выживаемость у 90 % больных; при III(A) стадии - у 70 %. При химиотерапии на II(A), III(B) и IV стадиях обеспечивается ремиссия в 70 % случаев.

<< | >>
Источник: Полушкина Надежда. Диагностический справочник иммунолога2010. 2010

Еще по теме ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ:

  1. Лимфогранулематоз
  2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
  3. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
  4. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (ЛГМ)
  5. І. РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ
  6. VI. Лучевая диагностика остаточных медиастинальных образований у больных лимфогранулематозом
  7. ІІІ. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫМ (IЕ - IIЕ СТ.) И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ (III - IV СТ.) ПОРАЖЕНИЕМ
  8. Встречаемость.
  9. Встречаемость
  10. Встречаемость.
  11. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
  12. Этиология
  13. Этиология.
  14. Этиология.
  15. 1. Краткая история, этиология, субстрат болезни