15.4. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях груди, живота, таза, конечностей

В указанной группе травм ведущее значение в экспертной практике имеют ранения сердца. Лица с такими повреждения­ми без оказания медицинской помощи умирают достаточно быстро, сохраняя, однако, в отдельных случаях в течение де­сятков минут способность к активным целенаправленным дей­ствиям. При этом заподозрить повреждение сердца на месте происшествия помогает локализация раны груди при открытой травме, ссадин, кровоподтеков, переломов — при закрытой травме. Непосредственной причиной смерти при травме сердца могут быть тампонада перикарда, острая кровопотеря, грубое разрушение сердца, кардиогенный шок, рефлекторная оста­новка сердца.

Еще Н.И. Поркшеян (1958 г.) указывал, что при одиноч­ных ранениях одного предсердия, желудочка (без массивного разрушения стенки сердца или клапанного аппарата) потер­певшие способны к значительным физическим нагрузкам: со­противлению нападающему, ходьбе на расстояние до 12 км, подъему по лестнице на 5-й этаж, бегу и т.п. При сочетании ранений желудочков и предсердий возможны: ходьба до 2 км, бег на короткое расстояние, речь, крик. При наличии ино­родных тел (например, ножа) в любом отделе сердца могут совершаться разнообразные действия, кроме тяжелой физиче­ской работы.

Повреждения аорты при тупой, огнестрельной, колото-ре­заной травме обычно ведут к быстрой смерти от острой кровопотери, резкого падения артериального давления, сдавления органов груди излившейся кровью (при ранениях грудного отдела аорты). Особенно опасны повреждения дуги аорты с кровотечением в трахею и пищевод (угроза аспирации крови). В клинической и судебно-медицинской литературе имеются, однако, ссылки на совершение потерпевшими активных дей­ствий и переживания такой травмы в течение нескольких дней.

Пример (Е.Х. Баринов, Ю.И. Бураго, С.В. Мальцев, 1993 г.).

26 октября 1992 г. была проведена экспертиза трупа мужчины М., 38 лет, обнаруженного в своей квартире с множественными ранами шеи, гру­ди, живота.

Со слов родственников, последнюю неделю М. вел себя беспокойно, отмечались раздражительность, плохой сон. В день смерти на работу не пошел, был возбужден, трезв. Найден мертвым женой, пришедшей домой на обеденный перерыв.

При осмотре места происшествия на полу комнаты, кухни, на лестнич­ной клетке, на лестничном марше обильные помарки и лужи крови, места­ми в виде крупных капель, имеющих характер цепочек. Во дворе дома, по­мимо аналогичных пятен крови, найдены фрагменты тонкой кишки длиной до 15 см с ровными краями отделения, покрытыми наложениями земли.

При судебно-медицинском исследовании трупа, помимо 14 непрони­кающих ранений шеи, грудной клетки и живота, были установлены прони­кающие колото-резаные ранения передней поверхности грудной клетки с повреждением ткани левого легкого. Левосторонний гемопневмоторакс со смещением органов средостения вправо; проникающие колото-резаные ра­нения брюшной стенки спереди, сопровождавшиеся отделением брыжейки от тонкой кишки с повреждением сосудов, резаными ранениями тонкой и толстой кишки, стенки желудка, сальника и выведением фрагмента тонкой кишки в рану; проникающие ранения брюшной стенки без повреждения внутренних органов, гемоперитонеум до 500 мл. Резаная рана шеи с по­вреждением трахеи. Выраженное малокровие внутренних органов.

Все описанные повреждения были прижизненными. Они образовались не­задолго до смерти от воздействия предмета, обладающего колюще-режущими свойствами. Располагались повреждения в основном параллельно друг другу. Протяженность раневых каналов у непроникающих ранений от 0,2 до 1,7 см, у проникающих ран — до 6,5 см. Характер кровоизлияний по ходу раневых ка­налов дал основание полагать, что все повреждения причинены в короткий промежуток времени, исчисляемый минутами. При судебно-химическом иссле­довании в крови потерпевшего этанола не обнаружено.

Учитывая характер повреждений, их локализацию, направление ране­вых каналов, эксперт не исключил возможности причинения их собственной рукой потерпевшего, что в дальнейшем не вызвало противоречий с мате­риалами следствия.

Обращает на себя внимание тот факт, что М., будучи трезвым и при­чинив себе перечисленные повреждения, ходил по двору, отсекая фрагмен­ты тонкой кишки, затем поднялся по лестнице в свою квартиру, где и был найден мертвым.

Данный случай подтверждает возможность массивных самоповрежде­ний трезвым человеком, способным определенный промежуток временя со­вершать активные действия.

Имеются и многочисленные наблюдения активных действий потерпевших при повреждении крупных артерий (легочных, под­ключичных, бедренных и т.п.). Способность к сложным действи­ям существенно увеличивается при возникновении пульсирую­щих гематом в области первоначально частичных разрывов сосу­дистой стенки, прижатии сосуда (например, приведением бедра к туловищу), быстром формировании свертка (тромба) и при дру­гих условиях.

При изолированных повреждениях других (кроме сердца) внутренних органов возможность совершения целенаправлен­ных действий сохраняется практически всегда.

Наблюдение множественных массивных повреждений жиз­ненно важных органов с длительным сохранением у пострадав­ших способности к действию.

Пример.

19 ноября 1997 г. гражданка Б., 49 лет, при переходе улицы попала под двигавшийся со скоростью более 90 км в час автомобиль «Мерседес-500» и в 17 часов машиной скорой медицинской помощи была доставлена в 33-ю городскую больницу.

При поступлении пострадавшая была в резко возбужденном состоянии, отказывалась лежать на кушетке, сопротивлялась персоналу, садилась, бы­ла агрессивной. Изо рта ощущался сильный запах алкоголя. Больную удерживали на кушетке. Через 40 минут она начала засыпать. В это время ее удалось осмотреть.

Объективно отмечено: бледность кожи лица, рана в затылочной области справа, с неровными краями, правое бедро согнуто под прямым углом в та­зобедренном суставе.

При попытке разогнуть его — пружинит. При пальпа­ции грудной клетки справа появляется слабая реакция на боль. Живот мяг­кий, безболезненный. Зрачки несколько расширены. Пульс на лучевой арте­рии учащен, мягкий и едва улавливается. На рану височной области наложены скобки. Ощупыванием черепа костных повреждений не обнаруже­но. При попытке ощупать грудную клетку справа и произвести движения в правом тазобедренном суставе пострадавшая стала реагировать на боль.

Обследуемая дала ответы на некоторые вопросы, назвала очень невнятно свою фамилию и адрес постоянного места жительства. Артериальное давле­ние 60/20 мм рт. ст. Падение сердечной деятельности прогрессировало. В 19 часов потеряла сознание. В 19 часов 40 минут началась агония, и в 20 часов 20 минут больная скончалась. Клинический диагноз: «Ушиб мозга, шок, пе­релом 6-го—7-го ребер справа. Разрыв внутренних органов».

Данные судебно-медицннской экспертизы трупа: имеется анкилоз пра­вого копейного сустава. В затылочной области справа поверхностная линей­ная рана длиной 8 см с неровными краями. На шее справа такого же ха­рактера рана длиной 4,5 см. В области правой ключицы ссадина 3,5 х 4,3 см. На тыле правой кисти мелкие ссадины, на правом колене кровоподтек 3,0 х 3,5 см. На спине несколько ссадин длиной до 3,0 см. Повреждений костей черепа и головного мозга не обнаружено. Межреберные мышцы справа и слева пропитаны кровью. Имеется полный перелом грудины в об­ласти ее рукоятки и переломы ребер со 2-го по 10-е по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и со 2-го по 9-е по передней под­мышечной линии слева. В брюшной полости более 1,5 л жидкой крови. Часть левой доли печени размером 9,5 х 12.0 см оторвана от печени и свободно лежит в брюшной полости. В оболочке кишечника множество крупных кровоизлияний. Поджелудочная железа окружена крупными свертками крови. На разрезе поджелудочной железы обнаружено массив­ное, темно-красное кровоизлияние, занимающее почти все тело железы. Имеется поперечный разрыв правой почки длиной 4,5 см. Мочевой пузырь содержит около 300 мл мочи, окрашенной кровью. В полости сердечной сорочки около 200 мл жидкой крови. Сердце не увеличено, значительно обложено жиром, дряблое, аорта умеренно склеротизирована. В области восходящей части дуги аорты имеется поперечный разрыв ее стенки длиной 1,3 см, окруженный кровоизлиянием. Отмечено малокровие всех внутрен­них органов грудной и брюшной полостей. От всех органов трупа ощущал­ся сильный запах алкоголя.

Приведенный пример представляет интерес в связи с дли­тельным активным состоянием пострадавшей при наличии множественных повреждений жизненно важных органов. Отсут­ствие клинических симптомов повреждений внутренних органов можно объяснить сильным алкогольным опьянением, сыграв­шим роль наркоза.

Общепринятым среди судебных медиков считается исключе­ние способности к активным действиям при отделении головы, размятии головы или шеи, расчленении туловища на части. При таких травмах суждение о неспособности к каким-либо действи­ям в результате мгновенной смерти может быть высказано экс­пертом уже на месте происшествия.

В судебно-медицинской литературе имеется ряд наблюдений сохранения сознания и совершения некоторых активных действий при несовместимых с жизнью повреждениях туловища в результате железнодорожной травмы. В указанных случаях потерпевшие об­наруживались на железнодорожных путях в лужах крови, были жи­вы, пытались подняться на руках, давали пояснения об обстоя­тельствах несчастного случая, мотивах суицидной попытки. Тела во всех случаях были практически полностью расчленены на верх­нюю и нижнюю половины на уровне нижней части живота или та­за. Поверхность расчленения была представлена раздробленными тазовыми костями, конгломератом поврежденных внутренних ор­ганов, обильно покрытых грязью, мазутом. Кожа на уровне разде­ления — с полосами давления. Отмечалось своеобразное состояние сосудов в области расчленения — они были размозженными, со слипшимися, затромбированными просветами, что позволяло ор­ганизму сохранять определенное артериальное давление, обеспечи­вающее деятельность головного мозга. Продолжительность жизни после травмы в указанных случаях составила от 40 до 200 минут, сознание сохранялось от 25 до 60 минут. Смерть наступала от травматического шока на фоне острой кровопотери.

Обнаружение при осмотре трупа переломов грудного и по­ясничного отделов позвоночника, множественных переломов таза, двусторонних переломов костей бедра или голени позво­ляет эксперту исключить возможность передвижения потер­певшего на ногах (при сохранении способности к передвиже­нию ползком с помощью рук).

Таким образом, суждение о способности пострадавшего к совершению самостоятельных целенаправленных действий на месте происшествия может быть высказано предварительно с учетом комплексной оценки и сопоставления следующих при­знаков; локализации, характера и объема повреждения (в пер­вую очередь с точки зрения возможности быстрой смерти от рефлекторной остановки сердца, воздушной эмболии, а также быстроты потери сознания); наличия повреждений, заведомо несовместимых с жизнью; общего физического и психического состояния потерпевшего (в том числе наличия алкогольного опьянения); следов крови (потеков от ран на одежде и теле, брызг, отпечатков окровавленных кистей, стоп, обуви, объема и характера расположения крови на месте происшествия в сопос­тавлении с калибром и видом поврежденного сосуда, характера остановки кровотечения); признаков резкого общего малокро­вия; симптомов, характеризующих темп смерти; следов борьбы и самообороны и т.п.

<< | >>
Источник: Волков В.Н., Датий А.В.. Судебная медицина: Учеб. пособие для вузов / Под ред. проф. А.Ф. Волынского. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право2000. — 639 с.. 2000

Еще по теме 15.4. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях груди, живота, таза, конечностей:

  1. 15.3. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях шеи
  2. 15.2. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях головы
  3. Глава 15. Способность к самостоятельным действиям при смертельных повреждениях. 15.1. Общие положения
  4. 18.19. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при сдавлении груди и живота
  5. 18.18. Сдавление груди и живота
  6. ТРАВМЫ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ, ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА (S30-S39)
  7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
  8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА
  9. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
  10. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА И ЕГО ОРГАНОВ
  11. ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
  12. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ
  13. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
  14. ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
  15. Тейповая повязка при повреждении плеча
  16. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ
  17. Тейповая повязка при повреждении ребер
  18. 15.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании смертельных повреждений
  19. 7.8. Повреждения при занятиях спортом
  20. 7.10. Повреждения, возникающие при падении с высоты