загрузка...

Клиническая характеристика иммунопатологических состояний

Нарушения функции иммунной системы проявляются различными патологическими состояниями. Иммунопатология - это нарушение функционирования иммунной системы от недостаточности до избыточного реагирования на экзо- и эндогенные антигены. Подразделяют следующие группы болезней, обусловленные патологией иммунной системы.

1. Болезни, вызванные недостаточностью иммунной системы, - иммунодефициты (первичные и вторичные).

2. Болезни, обусловленные избыточным или извращенным реагированием иммунной системы, - аутоиммунные и аллергические заболевания.

3. Хроническое воспаление.

4. Инфекции иммунной системы с непосредственной локализацией вируса в лимфоцитах (ВИЧ-инфекция, инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр и др.).

5. Опухоли иммунной системы - лимфогранулематоз, лимфомы, острые и хронические лейкозы, лимфосаркома.

6. Болезни иммунных комплексов и другие заболевания, связанные с недостатком функции элиминации чужеродного антигена.

7. Необходимо выделить недостаток процесса регенерации как отдельный процесс, связанный с дисфункцией иммунной системы.

Традиционно при иммунопатологии принят ряд синдромов: инфекционный, аутоиммунный, аллергический, пролиферативный.

Однако с учетом патогенеза заболеваний и последующим проведением иммуноактивной терапии мы считаем, что в целом все иммунопатологические состояния по механизму действия следует определять как гипореактивные и гиперреактивные.

При гипореактивных (гипоэргических) состояниях следует выделять следующие синдромы.

1. Недостаточность (иммунодефицит) клеточно-эффекторного звена иммунитета связана с функциональной (в ряде случаев, с количественной) недостаточностью Т-лифоцитов и/или с нарушением соотношения регуляторных и эффекторных субпопуляций Т-клеток, который можно заподозрить при наличии у больного следующих проявлений:

S вирусных инфекций - частые острые ОРВИ (более 4 раз в году у взрослых и не менее 6 раз у ребенка), инфекции, вызванные вирусом герпеса человека (ВГЧ), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ), энтеровирусами, папилломы человека, гепатитов (В, С, G, F, D), контагиозный моллюск, повторные детские инфекции в возрасте старше 7 лет, инфекции, развивающиеся после проведения иммунопрофилактики, патологические реакции на вакцинацию и т.д.;

S грибковых инфекций (кандидамикоз, дерматомикоз) кожи, ногтей, слизистых оболочек (молочница), внутренних органов, трихофития;

S опухолей различных видов и локализаций. При любом типе опухоли (злокачественной или доброкачественной) у больного следует диагностировать иммунные нарушения, чаще всего связанные с недостаточностью распознавания опухолевых клеток.

2. Гуморально-эффекторный иммунодефицит, прежде всего, определяется функциональной недостаточностью В-лимфоцитов, проявля- ещейся снижением наработки специфических иммуноглобулинов, а также низким содержанием гуморальных факторов неспецифической резистентности (комплемент, лизоцим, пропердин и пр.), и диагностируется при наличии у больного:

S бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (более 3 - 4 раз в год, с затяжным течением, с остаточными явлениями в виде субфебрилитета, астении) - хронические тонзиллиты, гнойные отиты, гаймориты и другие синуситы;

S бактериальных инфекций легких (хронические бронхиты, с пневмониями в анамнезе или в качестве монозаболевания с бронхоспастическим компонентом или без него, острые и хронические пневмонии различной этиологии и тяжести). Инфекции вызываются инкапсулированными пиогенными микроорганизмами (стрептококками, пневмококками, Haemophiluls influlenzae и др.), поражающими верхние и нижние отделы респираторного тракта. Они развиваются, как правило, во втором полугодии жизни ребенка, после исчезновения из кровяного русла материнских иммуноглобулинов, что позволяет диагностировать врожденные дефекты антителообразования;

S бактериальных инфекций кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, рецидивирующий парапроктит у взрослых);

S инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит, инфекции мочевыводящих путей, инфекции мочеполовой системы, заболевания, передающиеся половым путем);

S заболевания пищеварительного тракта, вызванные бактериями (стоматит, гингивит, пародонтит, эзофагит, гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, колит, энтероколит, холецистит, инфекционный гастроэнтерит);

S других бактериальных инфекций - менингоэнцефалит, артрит, сепсис и пр.;

S дисбактериоза, в том числе кишечного.

3. Синдром недостаточности регуляторного звена иммунитета

диагностируется при сочетании вышеописанных синдромов. При этом необходимо выделить некоторые особенности течения этих заболеваний, а именно:

S затяжное или хроническое течение с частыми рецидивами (непрерывно рецидивирующие бактериальные и/или вирусные инфекции слизистых оболочек респираторного, желудочно-кишечного и мочеполового трактов, кожных покровов);

S активация условно-патогенной флоры, микст-инфекция, смена возбудителя в динамике болезни (как правило, на фоне специфической терапии), вовлечение в процесс других органов;

S устойчивость к стандартной специфической терапии или быстрое развитие рецидива после лечения.

4. Синдром недостаточности макрофагально-фагоцитарного звена. Диагностические признаки нередко идентичны признакам синдрома недостаточности гуморального звена иммунитета. Однако обычно при этом синдроме бактериальные инфекции протекают вяло, без высокой температуры и других признаков воспаления. Характерными признаками недостаточности макрофагально-фагоцитарного звена считаются:

S рецидивирующие абсцессы разных локализаций (дефект киллинга бактерий);

S локальные бактериальные инфекции (нарушение хемотаксиса).

В первые дни жизни ребенка гнойно-воспалительные процессы кожи и слизистых оболочек, вызываемых пиогенными кокками, позволяют думать о наличии дефектов фагоцитарной системы. Для них также характерно очень медленное заживление пупочной раны и отпадение пупочного канатика.

5. Гипорегенеративный синдром проявляется тогда, когда после повреждения не происходит возмещения дефекта ткани, идентично погибшей с восстановлением структуры и способности органа к выполнению специализированной функции. Следовательно, если после заболевания функция органа не восстановилась, следует диагностировать гипорегенеративный синдром. Это достаточно большая группа заболеваний и причины этого могут быть самые различные (нарушения микроциркуляции, недостаточность митоза клеток поврежденного органа и пр.). Но одна из основных причин нарушения процессов регенерации связана с дефектом хо- уминга (процессы хемотаксиса, миграции и адгезии) и мобилизации стволовых клеток. Стволовые клетки в постнатальном периоде составляют существенный восстановительный резерв в организме и способствуют замещению поврежденных клеток. При истощении тканевых стволовых клеток их количество может пополняться за счет плюрипотентных клеток костного мозга или других источников.

Гиперреактивные (гиперэргические) иммунопатологические состояния характеризуются одним или несколькими синдромами.

1. Реагиновый (анафилактический, атопический) синдром. Его

развитие связано с образованием антител, получивших название «реагины». Они относятся классу IgE и частично к IgG. Реагины фиксируются на тучных клетках и базофилах. При их соединении с соответствующим антигеном (аллергеном) из этих клеток выделяются медиаторы - гистамин, серотонин, простагландины, группа хемотаксических факторов, гепарин, тромбоцитактивирующий фактор и другие, что и определяет клиническую картину заболевания. Клинические проявления реакции возникают обычно через 15-20 мин после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного типа»).

Различают анафилаксию общую (анафилактический шок) и местную (крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, аллергический ринит), хотя эти разделения весьма условные, так как многие «местные» реакции значительно влияют на организм в целом. Клинические признаки и нозологические формы представлены в табл. 17.

Таблица 17
Троявления анафилактических реакций
Локализация

поражения

Проявления Диагноз
Системная

анафилаксия

Увеличение проницаемости сосудов, нарушение дыхания, тахикардия, артериальная гипотония, сердечная недостаточность, беспокойство, судороги, коллапс, смерть Анафилактический

шок

Кожа Недомогание, слабость, эритема, локальное увеличение проницаемости сосудов, локальное покраснение Крапивница, отек Квинке
Слизистые Отек век, заложенность и зуд в носу, гиперемия или бледность, цианоз Отек Квинке
Верхние дыхательные пути Чихание, обильные выделения из носа, отек гортани, глотки, языка, охриплость, свистящее дыхание Аллергический ринит, поллиноз
Бронхи Спазм бронхов, одышка, увеличение слизистого отделяемого, воспаление дыхательных путей Бронхиальная астма
Желудочно

кишечный

тракт

Усиление перистальтики, рвота, дис- фагия, тошнота, схваткообразная боль в животе, понос (иногда с примесью крови) Пищевая аллергия


Выделяют три степени тяжести анафилактических реакций.

1. Легкие анафилактические реакции проявляются в течение 2 ч после контакта с антигеном. Длительность обычно не превышает 1-2 сут. Проявления обычно местные, без вовлечения других органов и систем и нарушения функции пораженного органа.

2. Анафилактические реакции средней тяжести. Начало и продолжительность такие же, как легкие анафилактические реакции. Однако происходит нарушение функции органа-мишени (бронхоспазм, отек слизистой гортани и бронхов, возможны отек Квинке, генерализованная крапивница, тошнота и рвота).

3. Тяжелые анафилактические реакции начинаются, как правило, внезапно, с проявлений, характерных для легких реакций. В течение нескольких минут развиваются выраженные нарушения функции органа- мишени с вовлечением в процесс других органов и систем. Фиксируются бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются хриплостью, свистящим дыханием, одышкой, цианозом, иногда остановкой дыхания. Отек слизистой и спазм гладких мышц желудочно-кишечного тракта приводят к схваткообразной боли в животе, поносу и рвоте. Возможны непроизвольное мочеиспускание и эпилептические припадки. Расширение сосудов и повышение их проницаемости приводят к снижению артериального давления, нарушению сердечного ритма, шоку и коме. Артериальная гипотония и дыхательная недостаточность нередко развиваются очень быстро. Они могут быть первыми проявлениями анафилактической реакции.

Чем быстрее развиваются анафилактические реакции, тем они тяжелее. Самая частая непосредственная причина смерти - отек гортани и нарушения сердечного ритма.

2. Антителозависимый цитотоксический синдром (цитолитический или антителозависимая цитотоксическая гиперчувствительность). При этой реакции образуются антитела (IgG, реже IgM) к клеткам тканей, которые взаимодействуют с естественными антигенами клеточных поверхностей или же с антигенами, вторично сорбированными на них. Повреждение и лизис клеток возникают при активации системы комплемента образующимся комплексом антиген-антитело. Лизис клеток может наступать вследствие действия на них клеток-киллеров (например, NK-клеток), вовлекаемых в реакцию молекулами антител, которые антигенсвязываю- щим участком соединяются с поверхностью клеток-мишеней, а Fc- фрагментом - с рецепторами клеток-киллеров. В этом случае лизис происходит без участия комплемента.

Антителозависимый цитотоксический тип реакции наблюдается при попадании в организм гомологичных антигенов, например, при переливании крови (в виде аллергических гемотрансфузионных реакций), при гемолитической болезни новорожденных, остром отторжении трансплантата.

К цитотоксическому типу реакций относятся проявления лекарственной аллергии, такие как лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и другие.

Один из механизмов развития аутоиммунных заболеваний - антителозависимая цитотоксичность, где в качестве антигенов выступают собственные аутоантигены, перекрестнореагирующие с гетероантигенами (табл. 18).

Таблица 18

Перекрестно реагирующие антигены
Г етероантигены Аутоантигены Клинические

проявления

Р-Г емолитический стрептококк группы А Кардиомиоцит Ревматизм
Р-Г емолитический стрептококк Аі2 Почечный клубочек Г ломерулонефрит
Антигены кишечной палочки О14, О86 и др. Эпителий кишечника, антигены ЦНС Неспецифический язвенный колит
Антигены Yersinia en- terocolitica, Антигены Streptococcus pneumonia Эпителий щитовидной железы, Ацетилхолиновый рецептор скелетных мышц Миастения гравес
Антигены менингококка группы В,

Mycoplasma pneumonia, Tripanosoma cruze

Антигены ЦНС Энцефалит


Как исход антителозависимой цитотоксичности, можно считать воздействие антител на клетку, в результате которого происходит стимуляция функции этой клетки. Механизм стимуляции объясняется тем, что выработанные антител специфически реагируют с рецепторами клетки, активирующими ее. Примером такого состояния является гиперреактивность щитовидной железы при болезни Г рейвса (диффузно-токсический зоб).

3. Синдром патогенного воздействия иммунных комплексов. Ни антигены, ни антитела при этом синдроме не являются компонентами клеток, и образование комплекса антиген-антитело происходит в крови и межклеточной жидкости. Иммунные комплексы появляются при любом гуморальном ответе и обычно эффективно разрушаются мононуклеарными фагоцитами после активации комплемента. Но иногда за счет большого количества иммунных комплексов или при нарушении их элиминации ре- тикулоэндотелиальной системой они сохраняются в течение длительного времени, становясь повреждающим фактором, сорбируясь в разных органах и тканях. Роль преципитирующих антител выполняют IgM и IgG. Основной повреждающий фактор отложения иммунных комплексов в тканях - увеличение сосудистой проницаемости. Микропреципитаты сосредоточиваются вокруг сосудов и в сосудистой стенке, что приводит к нарушению микроциркуляции и вторичному поражению ткани, вплоть до некроза.

Болезни, обусловленные образованием иммунных комплексов, обычно связаны с хроническими персистирующими инфекциями (проказа, сифилис, малярия, стафилококковый эндокардит, геморрагическая лихорадка Денге, вирусный гепатит В, паразитарные инвазии и др.), аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), поступления большого количества антигенов в сенсибилизированный (легочное заболевание фермера, реакция Артюса) или интактный организм (сывороточная болезнь).

Одна из причин повреждающего действия иммунных комплексов может быть при недостаточности комплемента. В этом случае иммунные комплексы не взаимодействуют с комплементом, так как из-за его недостаточности не происходит активация фагоцитоза и иммунные комплексы не выводятся из организма, а адсорбируются в тканях. Аналогичный механизм развития связан с генетическими дефектами, которые приводят к образованию низкоаффинных антител и, как следствие, невозможностью связывать комплемент.

4. Клеточно-опосредованная цитотоксичность (гиперчувствительность замедленного типа - ГЗТ). Главная особенность механизма патологической реакции замедленного типа состоит в том, что с антигеном взаимодействуют Т-лимфоциты. Реакция замедленной гиперчувствительности не менее специфична по отношению к антигену, чем реакция с иммуноглобулинами, благодаря наличию у Т-лимфоцитов рецепторов, способных специфически взаимодействовать с антигенами. Контакт антигенов с антиген-специфическими рецепторами на Th1-клетках приводит к клональному увеличению этой популяции лимфоцитов и их активации с выделением воспалительных цитокинов (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ФНО-Р, ИФН- у). Секретируемые цитокины обеспечивают собственно реакцию воспаления и, как следствие, ее визуальное проявление. ИФН-у активирует макрофаги, которые усиливают продукцию медиаторов воспаления. ФНО-Р определяет локальное тканевое повреждение и повышает экспрессию адгезивных молекул на кровеносных сосудах зоны воспаления, способствуя более легкому поступлению дополнительных клеток воспаления. ИЛ-3 и ГМ-КСФ как факторы гемопоэтической дифференцировки обеспечивают созревание моноцитов костного мозга. Вновь образующиеся моноциты- макрофаги, мигрируя в зону воспаления, компенсируют убыль тех макрофагов, которые, выполнив свою функцию, разрушаются. Все эти процессы, направленные на изоляцию патогена (или какого-либо иного антигена), завершаются за 24-48 ч. формированием воспалительного очага.

Клинически можно выделить два типа реакций клеточноопосредованной цитотоксичности. Первая развивается при введении (диагностические пробы при туберкулезе, бруцеллезе, токсоплазмозе и пр.) или контакте с антигеном (аллергеном), когда происходит интенсивный выброс растворимых медиаторов, что приводит к эритеме и образованию папулы (индурация), достигающих максимума через 24-48 ч. При втором типе через 21-28 сут. развивается гранулематозная реакция. К основным заболеваниям с такими реакциями ГЗТ относятся проказа, туберкулез, шистосомоз, саркоидоз, болезнь Крона, бруцеллез, сифилис. Активация макрофагов лимфоцитами с образованием гранулем может способствовать ограничению инфекции, а ГЗТ указывает на активацию T-клеток, хотя инфекция при этом не всегда ликвидируется.

5. Синдром воспаления. Воспаление - реакция организма, связанная с местным раздражением или повреждением тканей, завершается устранением болезнетворной причины, регенерацией тканей, более или менее полным восстановлением их функций. Симптомы воспаления описаны более 2000 лет назад и сводятся к пяти классическим признакам: краснота, припухание, боль, повышение температуры и нарушение функции. Встречается практически при всех проявлениях гипоэргических и ги- перэргических реакций. Во многом от этого синдрома зависит динамика течения заболевания, его исход и последствия.

Краснота (rubor) отражает сосудистую реакцию воспаления за счет расширения артериол, венул и капилляров. Степень и протяженность гиперемии обусловлены особенностями строения органов, их взаиморасположением, глубиной процесса, состоянием органов кровообращения и т.д. В «бессосудистых органах» (роговица, клапаны сердца) гиперемия отсутствует; однако позднее она в какой-то степени возникает благодаря врастанию молодых сосудов с периферии (с конъюнктивы глаза, из миокарда и основания клапана). Воспалительная краснота, ее оттенки сами по себе неспецифичны. Для воспаления типичны главным образом последующие явления со стороны сосудов, обусловленные изменениями проницаемости их стенок, что приводит ко второму симптому воспаления - к припуханию.

Припухание (воспалительная опухоль, tumor) появляется за счет повышенной проницаемости сосудов в области воспаления не только для коллоидов плазмы, ее белков, но и для форменных элементов крови. Экссудат (клеточный и жидкий) составляет основную массу воспалительного инфильтрата, определяющего припухлость. Степень припухания зависит от месторасположения процесса. Сдерживающим фактором в развитии воспалительного отека являются фасции, апоневрозы, собственные капсулы органов, их оболочки, особенно плотные, тесно облегающие орган, например, кости черепа и головной мозг.

Боль (dolor) в очаге воспаления связана с раздражением чувствительных нервов, за счет их «сжатия» и действия на нервные окончания серотонина. Клинический интерес представляет феномен спонтанного успокоения болей, что бывает связано с омертвением тканей, а следовательно, и нервных окончаний в очаге воспаления. Это наблюдается при глубоких расстройствах кровообращения, сопровождающихся стазами и тромбами, например при остром гангренозном аппендиците, когда быстро прошедшая боль может ввести врача в заблуждение, указывая на ошибку диагноза аппендицита или симулируя благополучное течение процесса. Воспаление внутренних органов, лишенных чувствительной иннервации, протекает безболезненно, как и воспаление висцеральных листков плевральной и брюшной полостей, а раздражение париетальных листков сопровождается интенсивной болью.

Повышение температуры (calor) в очаге воспаления связано с интенсивными обменными процессами при воспалении. Однако ощущение повышенной температуры зависит исключительно от кожи, так как только в ней имеются тепловые рецепторы. В других органах разница температур не ощущается, даже если она будет значительной.

Нарушение функции (functio laesa) при воспалении можно понимать в самой общей форме, а именно как нарушение привычных отправлений организма или той его части, в которой развился очаг. Степень тяжести нарушения функции во многом зависит от его локализации. Больной с воспалением печени функционально будет действительно неполноценным, при этом не столько местные (то есть печеночные), сколько общие явления создают эту неполноценность. Пациент, получивший ожог крапивой, то есть несколько очагов серозного воспаления кожи, вполне работоспособен, и «нарушение функции» в этом случае носит чисто условный характер.

Однако воспаления не ограничиваются только местными проявлениями. Они оказывают выраженное влияние на весь организм. Со стороны обмена веществ наблюдается усиление анаэробных процессов. В связи с этим в крови возрастает концентрация недоокисленных продуктов обмена, концентрация молочной кислоты увеличивается в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Повышение содержания недоокисленных продуктов обмена возникает по двум причинам: во-первых, они поступают из очага воспаления в кровь, а, во-вторых, в результате интоксикации в организме наблюдается нарушение обмена веществ, что приводит к метаболическому ацидозу. Также возрастает концентрация азотных веществ в результате усиленного метаболизма белка и угнетения белкового синтеза.

Для воспаления характерно развитие лейкоцитоза. Сдвиг происходит, главным образом, за счет увеличения числа палочкоядерных нейтрофилов, появления юных форм и значительно реже миелоцитов. При преобладании внутриклеточных инфекций определяется рост лимфоцитов и моноцитов. В большинстве случаев число лейкоцитов при воспалении возрастает до 9 - 12 х 109/л, но может достигать и 20 - 30 х 109/л.

СОЭ увеличивается при остром воспалении в несколько раз (5-10 и более), причем имеется определенное соответствие между этим показателем и степенью тяжести процесса.

Содержание общего белка в крови при воспалении, как правило, не меняется, но при тяжелых процессах, сопровождающихся сепсисом, обширной интоксикацией и т.д., имеется тенденция к снижению. Вместе с тем закономерно изменяется соотношение белковых фракций: уменьшается содержание альбуминов, увеличиваются аг и а2-глобулины, в результате чего снижается альбумино/глобулиновый коэффициент.

Лихорадка возникает при воспалении в результате воздействия на терморегулирующие центры пирогенами, образующимися в очаге раздражения. В большинстве случаев интенсивность лихорадочной реакции соответствует степени воспаления, однако при нарушении реактивности организма эта закономерность не проявляется.

Реакция организма на острое воспаление характеризуется также изменениями со стороны системы гемостаза, где преобладает тенденция к гиперкоагуляции.

Следует отметить, что при развитии иммунопатологического состояния принимает участие, как правило, не один, а несколько типов реакций. При этом, учитывая клонально-селекционный тип реагирования иммунной системы, могут даже сочетаться гипоэргические и гиперэргиче- ские типы. Поэтому в клинической работе требуется определить наличие и охарактеризовать тот или иной синдром, оценить степень тяжести, установить причины его возникновения и, если нужно, провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. В дальнейшем необходима коррекция и организация динамического наблюдения.

<< | >>
Источник: Савченко А.А.. Витамины как основа иммунометаболической терапии / А.А. Савченко, Е.Н. Анисимова, А.Г. Борисов, А.Е. Кондаков. - Красноярск: Издательство КрасГМУ2011. 2011

Еще по теме Клиническая характеристика иммунопатологических состояний:

  1. Классификация иммунопатологических состояний
  2. Острая почечная недостаточность при гемолитико-уремическом состоянии при иммунопатологических заболеваниях
  3. Клинические характеристики основных тахиаритмий
  4. Часть ІІ Клинические характеристики антиаритмических средств
  5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  6. 6. Социальные характеристики некоторых клинических групп
  7. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОЙ ТОКСИКО- АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА МЕДИКАМЕНТЫ (ОТАР)
  8. ОСТРОЕ СОСТОЯНИЕ СПУТАННОСТИ СОЗНАНИЯ- КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
  9. НОВОЕ СОСТОЯНИЕ Иное состояние - «божественное состояние», или «любовь», которая захватывает все пространство.
  10. Иммунопатологические синдромы при заболевании внутренних органов
  11. Иммунопатологические заболевания и ГУС у детей старшего возраста
  12. ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
  13. ГЛАВА 1 Общая характеристика гемопоэза.
  14. Исследование качества жизни: клинические исследования, клиническая практика
  15. Общая характеристика
  16. Биохимические характеристики