Патофизиология кальциевого обмена (эндокринологические аспекты)

Гипопаратиреоз

Причиной его обычно служит:

• удаление или повреждение ОЩЖ при операциях на шее;

• в некоторых случаях - аутоиммунная деструкция ОЩЖ;

Биохимические признаки заболевания:

1. Сниженный уровень кальция крови и повышенный уровень РО4- в крови. Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови в норме 0,65-1,29 ммоль/л (у детей 1,29- 2,26 ммоль/л). У больных с гипопаратиреозом в половине случаев уровень неорганического фосфора не превышает верхнюю границу нормы. Тем не менее уровень фосфора в крови надо

определять натощак, многократно.

2. В моче уровень кальция снижается - качественная реакция Сулковича на наличие кальция в моче отрицательна. Метод основан на осаждении кальция оксалатами. Количество РО4- в моче снижается (норма 29-42 ммоль/сут). Однако из-за значительных колебаний величины этого показателя диагностическая ценность его невелика.

По течению и характеру клинических особенностей гипопаратиреоз может протекать в явной (манифестной) форме, а может в виде скрытой (латентной) тетании.

Выявить скрытую (латентную) тетанию можно постукиванием по двигательному нерву (симптом Хвостека - механическое раздражение лицевого нерва), что приводит к тоническому сокращению (подергиванию) лицевых мышц. В норме такое раздражение подпороговое.

Для выявления скрытой тетании можно провести гипервентиляционную пробу: гипервентиляция приводит к повышению рН крови, развитию алкалоза, который усиливает связывание свободного кальция с белком, снижается уровень ионизированного кальция - развивается «гипервентиляционная тетания» [11-14].

Основные клинические проявления гипопаратиреоза: склонность к тоническим судорогам из-за повышенной нервно-мышечной возбудимости, судороги могут быть в мышцах верхних и нижних конечностей, в дальнейшем в процесс вовлекаются мышцы лица, жевательные мышцы, мышцы туловища. В тяжелых случаях судороги могут развиться в межреберных мыщцах, диафрагме. Особенно опасен ларингоспазм, который может привести к смертельному исходу от затянувшейся асфиксии.

Спазм желудка и кишечника сопровождается различными диспепсическими явлениями (спастическими болями в животе, рвотой, затрудненным глотанием, пилороспазмом).

Часто встречаются вегето-сосудистые нарушения в виде парестезий, сердцебиения, аритмий.

Характерны изменения со стороны глаз. Наиболее характерна катаракта как следствие гипокальциемии и дистрофии хрусталика.

Больных беспокоят сильные загрудинные боли из-за спазма венечных сосудов.

Характерны трофические изменения кожи (сухость, шелушение, наклонность к экземе), ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, облысение, седина, размягчение зубов, истончение зубной эмали.

Медикаментозное лечение гипопаратиреоза

Основной метод - назначение препаратов кальция или препаратов витамина D внутрь. При лечении гипопаратиреоза необходимо устранить гипокальциемию, не допуская гиперкальциемии. Конечная цель лечения - поддерживать уровень общего кальция в сыворотке в пределах 2,1-2,4 ммоль/л при экскреции кальция < 10 ммоль/сут.

Препараты кальция для приема внутрь эффективны даже при тяжелой гипокальциемии, если не нарушено всасывание кальция в тонкой кишке. Их назначают по 3-7 г в сутки в пересчете на кальций, в несколько приемов.

Препараты кальция без препаратов витамина D обычно назначают на короткий срок, хотя в некоторых случаях монотерапия препаратами кальция позволяет длительно поддерживать нормальный уровень кальция в сыворотке. Препараты кальция выбирают эмпирически.

Дозы препаратов витамина D зависят от причины гипокальциемии.

1. При нарушениях минерализации костной ткани (например, при остеомаляции) назначают максимально переносимые дозы витамина D. После достижения лечебного эффекта дозу уменьшают, чтобы не вызывать гиперкальциемию.

2. Необходимость в препаратах кальция снижается при использовании активных форм витамина D, например кальцитриола или а-кальцидола. В таких случаях достаточна диета с высоким содержанием кальция. При лечении эргокальциферолом или холекальциферолом обычно требуются препараты кальция.

3. Поскольку кальцитриол - высокоактивный препарат, иногда бывает трудно подобрать его дозу при сочетании с препаратами кальция.

4. При выборе препарата витамина D надо учитывать его активность, время начала и прекращения действия, а также длительность лечения, необходимого для нормализации уровня

кальция [4].

Гиперпаратиреоз

Первичный ГПТ обусловлен, как правило аденомой ПЩЖ, гиперплазией ПЩЖ или раком ПЩЖ. Вторичный ГПТ представляет собой адаптационный или компенсаторный процесс в ответ на длительную гипокальциемию, и может развиться вследствие почечной недостаточности (почечная форма) или вследствие нарушения всасывания кальция и РО4- на уровне тонкой кишки по различным причинам (кишечная форма вторичного ГПТ).

Обе формы приводят к вторичному компенсаторному повышению секреции ПТГ и гиперплазии ПЩЖ. Основным стимулом для гиперсекреции ПТГ служит гипокальциемия [8, 9, 11].

Биохимические критерии ГПТ:

1. Гиперкальциемия и гипофосфатемия. Причем повышен общий и ионизированный кальций крови.

2. В моче, несмотря на усиленную реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах, из-за гиперкальциемии весь кальций не реабсорбируется, поэтому развивается гиперкальцийурия (ценный диагностический признак ГПТ).

Если задача состоит в количественном определении кальцийурии за 24 ч, то в течение 3 дней перед исследованием пациенту не рекомендуют есть сыр, пить молоко. Трехдневная диета перед исследованием должна содержать около 150 мг кальция в день.

Обычно экскреция кальция с мочой за сутки составляет 50- 150 мг (100-200 мг).

При ГПТ секреция кальция с мочой обычно превышает 200 мг/сут.

Качественная проба Сулковича у здоровых (+), (++), при ГПТ (+++), (++++).

При длительно текущем заболевании по мере потери организмом кальция уровень его в крови может понижаться и даже достигать субнормальных цифр. Нормальное или даже пониженное содержание кальция в крови не исключает диагноз ГПТ.

Повышение уровня кальция в крови может быть неустойчивым, поэтому определять кальций крови необходимо несколько раз (!).

Одновременно нужно проверить содержание белка в сыворотке крови, чтобы исключить гипокальциемию, обусловленную гипопротеинемией [6, 11].

Гипофосфатемия при гиперпаратиреозе

Так же как и уровень кальция, содержание фосфора надо исследовать натощак и многократно (!). Во внимание принимается самый низкий показатель фосфора. В моче отмечается гиперфосфатурия.

Для диагностики ГПТ, особенно его костных форм, рекомендуется определять активность щелочной фосфатазы в плазме крови, уровень которой, как правило, повышается.

Норма варьирует в разных методах:

1. Метод Кинг - Армстронга: 3-14 усл. ед.

2. По Шлыгину, Михлину: 20-30 усл. ед.

3. По Бесси - Лоури: у взрослых - 0,8-2,3 ед., у детей - 2,8-6,7 ед. (у детей при нормальном росте костей активность щелочной фосфатазы, как правило, выше, чем у взрослых).

При костных поражениях с увеличением количества и активности ОБ уровень щелочной фосфатазы растет.

При ГПТ усиливается экскреция с мочой продукта распада коллагена - гидроксипролина (который в данном случае служит маркером усиленного коллагенолиза).

Клиническая картина ГПТ из-за многоплановости действия ПТГ отличается исключительным многообразием.

У некоторых больных преобладает поражение определенных органов. Это привело к необходимости выделить клинические формы ГПТ:

• костную (40-50 %);

• почечную;

• абдоминальную;

• с преобладанием нервно-психических расстройств [2, 11].

Первыми проявлениями обычно бывают общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость. Преимущественно беспокоит слабость и боль в ногах (трудно ходить, вставать со стула, утиная походка, разболтанность в суставах).

Ранним признаком ГПТ служит жажда и полиурия со снижением удельного веса мочи. В основе лежит снижение чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону из-за повреждения канальцев массивной кальцийурией, в связи с чем снижается реабсорбция воды и натрия в почечных канальцах, расшатываются и выпадают здоровые зубы (в основе - остеопороз челюстей и деструкция твердых пластинок альвеол), появляются боли в стопах, в области трубчатых костей. Развиваются патологические переломы, деформация грудной клетки, таза, позвоночника, рук и ног. Из-за компрессионных переломов позвонков больные уменьшаются в росте (на 10-15 см и более) [2, 11].

Выделяют 3 вида гиперпаратиреоидного поражения костей (остеодистрофии):

1. Остеопоротическое - распространенное с равномерной зернистостью, мелконоздреватым рентгеновским рисунком. В перспективе истончение кортикального слоя костей, образование костных кист.

2. Педжетоидный тип - в черепе на фоне остеопороза встречаются участки перестройки с пятнистым склерозом.

3. Фиброзно-кистозная форма (классическая) - в костях образуются кисты, иногда в виде «мыльных пузырей». Они содержат гигантские клетки и фиброретикулярную ткань с гемосидерином - «бурые опухоли».

Среди почечных проявлений кроме полиурии и гипоизостенурии развивается нефрокальциноз - отложение солей кальция в канальцах из-за гиперкальцийурии и щелочной реакции мочи (т. к. ПТГ усиливает всасывание ионов водорода), и нефрокалькулез (как правило, двусторонний с коралловидными камнями) с наклонностью к частым почечным коликам и многократному отхождению камней.

На этом фоне нередко присоединяется вторичный пиелонефрит. Все это может привести к развитию почечной недостаточности.

Со стороны ЖКТ: избыток ПТГ стимулирует активность гастрина, в связи с чем характерны органические поражения в виде пептических язв, чаще в двенадцатиперстной кишке, склонных к кровотечениям, частым обострениям, рецидивам.

Нередко встречается панкреокалькулез, панкреокальциноз, панкреатит.

Со стороны психики проявления многообразны. У одних больных может быть депрессия, у других психомоторное возбуждение, характерны раздражительность, плаксивость, сонливость днем.

Лечение гиперпаратиреоза

Если первичный ГПТ проявляется симптомами гиперкальциемии, единственный способ лечения - хирургический. Если ГПТ протекает бессимптомно, приходится выбирать между хирургическим вмешательством и медикаментозным лечением.

Главные недостатки медикаментозного лечения: невозможность прогнозировать течение болезни, невозможность предупредить прогрессирующую потерю массы костей, возрастание риска переломов.

На совещании по ГПТ, проведенном Национальным институтом здоровья США в 1991 г., были приняты следующие рекомендации.

• Если нет противопоказаний, предпочтительный метод лечения первичного ГПТ - хирургическое вмешательство. Оно показано в первую очередь больным моложе 50 лет.

• Медикаментозное лечение может быть назначено больным старше 50 лет с умеренной гиперкальциемией, нормальной или незначительно сниженной массой костей и нормальной или незначительно нарушенной функцией почек.

Хирургическое лечение

Показания:

1. Клинические проявления гиперкальциемии.

2. Концентрация общего кальция в сыворотке на 0,25- 0,4 ммоль/л превышает норму,

установленную в данной лаборатории для данной возрастной группы.

3. Гиперкальциемические кризы в анамнезе (например, на фоне дегидратации или сопутствующих заболеваний).

4. Снижение клубочковой фильтрации более чем на 30 % по сравнению с нормой, установленной в данной лаборатории для данной возрастной группы.

5. Мочекаменная болезнь, подтвержденная рентгенографически.

6. Снижение массы костей более чем на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы.

7. Суточная экскреция кальция больше 10 ммоль.

8. Возраст меньше 50 лет.

9. Невозможность длительного наблюдения за больным.

Радикальное лечение - удаление всех ПЩЖ с немедленной аутотрансплантацией части измельченной паратиреоидной ткани в мышцы предплечья. Паратиреоэктомия приводит к излечению в 90-95 % случаев. У большинства больных в 1-2-е сут после операции наблюдается бессимптомная гипокальциемия [2, 11].

Осложнения:

1. Синдром голодных костей - тяжелая преходящая гипокальциемия, обусловленная быстрым захватом кальция ОБ. Чаще всего встречается после операции у больных с тяжелой гиперкальциемией.

2. Стойкий гипопаратиреоз.

3. Повреждение возвратного гортанного нерва.

Паллиативное лечение. При гиперплазии или аденоме одной

железы удаляют только пораженную железу, проводят биопсию остальных желез. Паллиативные операции сложнее, чем радикальные, поскольку необходимо обеспечить нормальное кровоснабжение оставшихся желез. Поэтому эти операции должен проводить хирург, имеющий большой опыт лечения ГПТ.

Другие инвазивные методы лечения

Можно добиться излечения первичного ГПТ путем инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие ПЩЖ.

Применялось чрескожное введение этанола в аденому ПЩЖ под контролем УЗИ. Такое лечение сопровождалось различными осложнениями, в частности - повреждением возвратного гортанного нерва.

Медикаментозное лечение назначают после безуспешной операции, при противопоказаниях к операции или отказе больного от операции.

• Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают в дозах 0,5-3 г/сут. Иногда таким способом удается устранить гиперкальциемию и предупредить образование почечных камней из оксалата кальция и гидроксиапатита. Это лечение противопоказано при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке > 3 ммоль/л, дегидратации. Лечение фосфатами нередко повышает уровень ПТГ и может приводить к образованию почечных камней из фосфата кальция.

• Эстрогены в сочетании с прогестагенами или без них устраняют гиперкальциемию у женщин с первичным ГПТ в постменопаузе.

• Бисфосфонаты подавляют резорбцию кости. Для лечения гиперкальциемии при первичном ГПТ чаще всего применяют памидронат натрия. Однократное внутривенное введение 60-90 мг препарата позволяет нормализовать уровень кальция на срок до нескольких недель у 80-100 % больных [1, 3, 11].

<< | >>
Источник: Всеволод Владимирович Скворцов, Александр Владимирович Тумаренко. Клиническая эндокринология. Краткий курс: СпецЛит; Санкт-Петербург; 2015. 2015

Еще по теме Патофизиология кальциевого обмена (эндокринологические аспекты):

  1. Глава 10 Особенности некоторых иммунообусловленных эндокринологических патологий . САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I И II ТИПА
  2. Патофизиология
  3. Патофизиология
  4. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ШОКА
  5. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  6. Физиология и патофизиология ренинангиотензиновой системы при сахарном диабете и артериальной гипертензии
  7. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
  8. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ и этиология КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ
  9. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ЛИПИДОВ
  10. Несколько замечаний по анатомии и патофизиологии лимфы, лимфатических, сосудов и узлов
  11. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
  12. Нарушения обмена триптофана
  13. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ
  14. Физиология и патофизиология ренинангиотензиновой системы при сахарном диабете и артериальной гипертензии
  15. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (E70-E90)
  16. НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА. Гипогликемия
  17. Физиологические потери и особенности обмена железа
  18. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ. Тирозинемия I
  19. Роль оксидоредуктаз в системе внутриклеточного обмена
  20. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ОРГАНИЧЕСКИХ КИСЛОТ. Биотинидазы недостаточности