<<
>>

Гпава VI. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И В ОПМ

В очаге поражения, особенно при применении ядер- ного оружия, большое число пострадавших будет нуж­даться в экстренном оказании медицинской помощи. Причем больше половины пострадавших (до 80%) будут с травмами и политравмами опорно-двигательного аппа­рата, обширными ожогами кожных покровов, в состо­янии травматического или геморрагического шока [Вишневский А.

А., Шрайбер М. И., 1969].

Первая медицинская помощь в очаге поражения должна быть направлена главным образом на подавле­ние болевого фактора, временную остановку кровотече­ния и элементарную дыхательно-сердечную реанима­цию при угрожающих состояниях (асфиксия, коллапс, остановка сердечной деятельности).

Элементарная помощь по поддержанию адекватного дыхания и временной остановке кровотечения будет оказываться в очаге поражения в виде взаимопомощи. Эти меры могут быть эффективны при широком озна­комлении с ними так называемого парамедицинского персонала (сотрудники пожарных отрядов, милиции). В очаге поражения медицинских работников может не оказаться вообще, учитывая проблемы распределения их по этапам эвакуации и возможные потери среди них. Санитарные дружины, если они окажутся в очаге поражения, проводят первичную сортировку пострадав­ших, организуют транспортировку их в отряд первой медицинской помощи (ОПМ).

Из очага поражений в ОПМ в первую очередь направляют пострадавших, нуждающихся в оказании медицинской помощи по жизненным показаниям — с травматическим и ожоговым шоком, нарушениями ды­хания, кровотечением.

1. Борьба с болью и психоэмоциональным

беспокойством

Применение анальгетиков и седативных препаратов. В очаге поражения закономерно не

только возникновение боли после ранения или травмы, но и вполне вероятна психоэмоциональная неадекват­ность пострадавших, поэтому лекарственная терапия необходима здесь не только пострадавшим физически, но и эмоционально неуравновешенным людям.

Для подавления отрицательных эмоций назначают 1—2 таб­летки (5—10 мг) седуксена или 1—2 таблетки (0,5 — 1 мг) феназепама, производят инъекцию 1 мл промедо- ла из шприц-тюбика.

При политравмах, обширных ожогах и ранениях болевой фактор приобретает большое значение в разви­тии шоковых реакций. Уже в очаге поражения необхо­димо начинать борьбу с болью. С этой целью применя­ют анальгетики, седативные и антигистаминные препа­раты.

При выраженном болевом синдроме применяют име­ющиеся в индивидуальных укладках шприц-тюбики с наркотическими анальгетиками (морфином, промедо- лом).

Одновременное внутримышечное или подкожное введение анальгетиков и седативных препаратов позво­ляет через 15—20 мин достигнуть хорошего обезболи­вающего эффекта и подавления отрицательных психо­эмоциональных реакций, связанных с нахождением в очагах поражения. Инъекция препаратов шприц- тюбиком может быть сделана в порядке оказания само- и взаимопомощи. Если имеются нарушения проходимо­сти воздухоносных путей и угнетение дыхания, то от введения наркотических анальгетиков следует воздер­жаться.

Аутоанальгезия. При выраженном болевом син­дроме (политравма, обширные ожоги) введение анальге­тиков не приводит к достаточному подавлению боли. Лучший эффект оказывает применение индивидуальных анальгезеров для метоксифлурана (пентрана) или триле- на (см. главу III).

Анальгезия пентраном или триленом не сопровожда­ется потерей сознания и поэтому может применяться для аутоанальгезии. Отечественный портативный аппа­рат для анальгезии — трингал (рис. 6) прост для приме­нения '. Это испаритель фитильного типа, с помощью которого может достигаться субнаркотическая концен­трация в смеси с воздухом — от 0,5 до 0,8 об.%.

1 Аппарат «Трингал» получил название от препарата трингал (трилен+ингалан). Производство самого препарата прекращено, одна­ко название испарителя осталось.

Рис.

6. Трингал-анальгезер для проведения анальгезии пентраном или трилеиом.

а — в собранном виде, б—в разобранном виде.

В трингал заливают 15 мл пентрана или трилена, что достаточно для проведения в течение 40—50 мин непрерывной анальгезии. Концентрацию пентрана (три­лена) регулирует сам пациент, закрывая или открывая отверстие в клапане выдоха, поворачивая этот клапан по часовой или против часовой стрелки. При полностью открытом отверстии на клапане больной дышит атмос­ферным воздухом. Вдыхание пентрана в концентрации 0,8 об.% через 5—8 мин, а трилена 0,5—1 об.% в течение 2— 3 мин приводит к анальгезии, которая эффективна не только для подавления болевых ощуще­ний, но и для устранения стрессовых реакций (страх, волнение). При ингаляции пентрана (трилена) появляют­ся ощущение легкости, полная успокоенность, подавля­ется боль. Проведенные в клинических условиях иссле­дования [Байльдинова С. М., 1973] показали, что инга­ляция пентрана в субнаркотических дозировках приво­дит через 15—20 мин к нормализации содержания адреналина в крови, которое было резко повышено перед началом операции. Применение анальгезии пен­траном в очаге поражения оправдано также из-за отсутствия существенного влияния его на спонтанную вентиляцию легких и на показатели центральной и периферической гемодинамики. При утрате сознания рука пострадавшего, к которой прикреплен тесьмой испаритель, опускается и ингаляция пентрана прерыва­ется.

2. Противошоковая терапия

Термином «шок» определяют состояние, которое приводит к тяжелым нарушениям центральной и пери­ферической гемодинамики, нарушениям функции нерв­ной и эндокринной систем, расстройствам всех видов обмена [Вейль М. Г., Шубин Г. Д., 1971; Цыбу-

ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Первоначально о шоке говорили при наличии тяжелой травмы, сопро­вождавшейся снижением артериального давления, тахи­кардией и другими нарушениями гомеостаза. Однако в настоящее время, кроме травматического шока, в кли­нической практике различают также другие виды — геморрагический, ожоговый, турникетный, кардиоген- ный шок и т. д. Причины травмы, приводящей к шоку, при этом различны — кровотечение, ожог, синдром сдавления [Кузин М. И., 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цыбуляк Г. Н., 1975; Сологуб В. К., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 19701.

О тяжести течения шока судят не только по уровню артериального давления и частоте пульса, но и по данным центральной и периферической гемодинамики — ударного и минутного объема сердца, объема циркули­рующей крови, общего периферического сопротивле­ния. Показатели кислотно-основного состояния и элек­тролитного состава крови также указывают на тяжесть течения шока. Однако при массовом поступлении по­страдавших доступными для определения признаками тяжести полученной травмы и шока будут, по- видимому, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов и види­мых слизистых оболочек. Адекватность поведения по­страдавшего позволит судить о функциональном состо­янии его центральной нервной системы.

Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от имеющихся для ее проведения условий, и направлена она в первую очередь на поддержание удовлетворитель­ного уровня гемодинамики. Организм человека .наибо­лее чувствителен к потере циркулирующей крови и прежде всего к потере плазмы. Потеря 30% плазмы является критической и приводит к крайне тяжелым

нарушениям гемодинамики [Burke, 1965]. Травматиче­ский, геморрагический и ожоговый шок сопровождает­ся уменьшением объема циркулирующей крови и.требу­ет скорейшего его восполнения с помощью инфузион­ной терапии. Внутривенное переливание плазмозамеща­ющих растворов позволяет временно восполнить объем циркулирующей жидкости, повысить артериальное дав­ление и улучшить условия перфузии внутренних орга­нов и периферических тканей.

Инфузия при шоке должна проводиться одновремен­но в 2—3 вены в быстром темпе. Чем ниже уровень артериального и центрального венозного давления, тем с большей скоростью необходимо проводить инфузион­ную терапию. При низком артериальном и высоком центральном венозном давлении, указывающем на пра­вожелудочковую недостаточность, следует начинать с лекарственной терапии сердечной недостаточности (вво­дить внутривенно хлористый кальций, строфантин и капельно адреналин в разведении 1:200). Кроме плазмо­замещающих препаратов внутривенно вводят кровь или препараты крови (по возможности), а также растворы для коррекции нарушений электролитного и кислотно­основного состояния, препараты, стимулирующие де­ятельность сердечно-сосудистой системы.

Адекватность противошоковой терапии контролиру­ют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Лик­видация причины, повлекшей развитие шоковой реак­ции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфузи­онной терапии в достаточном объеме повышают и стабилизируют уровень артериального давления, умень­шают частоту пульса, улучшают периферическое кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от возможности ликвидации основной причины его развития.

Клиническая характеристика шока. Политравма, при которой возникает большая кровопотеря в сочетании с сильной болью, приводит к развитию травматического шока — вариант травматической болезни [Рожин- ский М. М. с соавт., 1979]. Тяжесть шока зависит также и от ряда других причин — нарушения газообме­на при травме грудной клетки, повреждения централь­ной нервной системы при черепно-мозговой травме, кровопотери и т. д.

Кроме травматического шока, в очаге поражения относительно часто может встречаться ожоговый и геморрагический шок, при котором превалируют нару­шения деятельности сердечно-сосудистой системы с резким снижением объема циркулирующей крови. По

тяжести течения выделяют 4 степени шока ГСмольни- ков В. П., Павлова 3. П., 1967; Шрайбер М. Г., 1967].

I степень шока — артериальное давление снижено на 15 — 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным (в пределах 90—100 мм рт. ст.) Частота пульса возрастает на 15 — 20 ударов в минуту. Сознание ясное, но отмечается двигательное беспокойство н бледность кожных покро­вов.

II степень шока — снижение артериального давления до 75 — 80 мм рт. ст., частота пульса 120—130 ударов я минуту. Резкая бледность кожных покровов, двигатель­ное беспокойство или некоторая заторможенность, одышка.

III степень шока — артериальное давление в преде­лах 60 — 65 мм рт. ст., с трудом измеряется на лучевой артерии. Пульс до 150 ударов в минуту. Цианоз кожных и видимых слизистых покровов. Холодный пот. неадекватность поведения, одышка — до 40—50 дыхательных циклов в минуту.

IV степень (терминальная)—сознание отсутствует, артериальное давление — 30—40 мм рт. ст., определяет­ся с трудом, пульс до 170—180 ударов в минуту. Нарушение ритма дыханий.

Противошоковая терапия должна быть многокомпо­нентной и направлена на:

1. подавление патологической болевой импульсации с помощью местного обезболивания, новокаиновых блокад, анальгезии пентраном или триленом, введения анальгетиков;

2. контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и восстановление самостоятельного дыхания или проведение ИВЛ;

3. быстрое возмещение кровопотери внутривенным введением крови и плазмозамещающих препаратов (дек- страны, кристаллоидные растворы).

Эффективность противошоковых мероприятий, в ча­стности борьба с гиповолемией, зависит также от своевременной остановки кровотечения.

На этапах медицинской эвакуации о тяжести тече­ния шока можно судить по таким вполне доступным клиническим признакам, как уровень артериального давления, частота пульса, сознание и адекватность поведения пострадавшего.

Остановка кровотечения. Кровотечения возникают при ранениях с повреждением артериальных или веноз­ных сосудов, при открытых и закрытых переломах опорно-двигательного аппарата человека. Известно, что перелом костей голени или бедренной кости сопровож- дастся кровопотерей в объеме до 1,5—2 л, а перелом костей таза — до 3 л. Вполне естественно, что кровопо- теря приводит к быстрому снижению объема циркули­рующей крови, снижению артериального давления и увеличению частоты пульса.

При наружном кровотечении само- и взаимопомощь должна быть направлена на временную остановку кровотечения путем прижатия пальцем поврежденной артерии.

Кровотечение из сосудов верхних и нижних конеч­ностей может быть временно остановлено наложением жгута выше места повреждения. Жгут накладывают так туго, чтобы не определялась пульсация на перифе­рической артерии. Отмечают время наложения жгута. Если в течение 2 ч не удается произвести окончатель­ную остановку кровотечения, то жгут снимают на 3 — 5 мин, используя другие методы временной останов­ки.

Временная остановка венозного кровотечения может быть выполнена с помощью тугой тампонады области кровотечения стерильным материалом и наложением давящей повязки. Однако наложение давящей повязки неэффективно при повреждении артериальных сосудов. Кровотечение может быть остановлено также наложе­нием зажимов на кровоточащие сосуды и перевязкой их лигатурами. Временная остановка кровотечения выпол­няется персоналом санитарных дружин в очаге пораже­ния. В отряде первой медицинской помощи (ОПМ) выполняют окончательную остановку наружного крово­течения.

Поддержание деятельности сердечно-сосудистой систе­мы. При поступлении пострадавшего с кровотечением в ОПМ или лечебное учреждение определяют примерный объем кровопотери, ориентируясь по уровню артери­ального давления, частоте пульса, цвету кожных покро­вов, содержанию гемоглобина и гематокрита.

Бледные кожные покровы, частый пульс и сниже­ние артериального давления при кровотечении указыва­ют на существенную кровопотерю. Доказано, что сни­жение артериального давления на 20—30 мм рт. ст. связано с уменьшением объема циркулирующей крови на 25%, а снижение давления на 50—60 мм рт. ст.— с уменьшением объема циркулирующей крови на '/3. Столь выраженное снижение артериального давления и объема циркулирующей крови создает реальную опас­ность для жизни пострадавшего и требует принятия срочных мер, направленных на поддержание деятельно­сти сердечно-сосудистой системы и на восстановление

Таблица 7 Примерная схема экстренной инфузионной терапии при шоке

Уровень Объем

артериального инфузионной Препараты, мл

давлений іералии. мл

Снижение артери­ального давления Полиглюкин— 400

на 20—30 мм юоо 1500 Раствор Рингсра или

рт. ст (I — II 5% раствор глюкозы — 500

степень шока)

объема циркулирующей крови. В отряде первой меди­цинской помощи с этой целью вводят внутримышечно препараты, позволяющие временно повысить артери­альное давление и предотвратить его дальнейшее сни­жение: 0,5—I мл 5% раствора эфедрина или 0,5—1 мл 1% раствора мезатона.

Налаживают внутривенное переливание растворов с помощью пункции вен или их катетеризации, что более предпочтительно. Вены пунктируют иглами с большим внутренним диаметром (1 —1,5 мм). При низком артери­альном давлении и спавшихся венах в ОПМ производят венесекцию с введением пластмассовых катетеров. Вве­дение катетеров в периферические вены позволяет %

продолжить внутривенное введение растворов и препа­ратов при дальнейшей транспортировке пострадавших из ОПМ в больницу загородной зоны.

Для восполнения объема циркулирующей крови быстрыми каплями или сгруйно в зависимости от тяжести шока переливают внутривенно от 1,5 до 6 л растворов в зависимости от состояния миокарда, нали­чия или отсутствия правожелудочковой сердечной недостаточности, признаком которой является повыше­ние центрального венозного давления. При невозможно­сти измерить центральное венозное давление его оцени­вают по состоянию шейных вен. Раздутые, набухшие вены — симптом развития правожелудочковой недоста­точности. Перед началом трансфузионной терапии ее следует устранить медикаментозными средствами (адре­налин капельно, хлористый кальций и т. д.—см. выше). При низком центральном венозном давлении трансфузи- онную терапию проводят в зависимости от уровня артериального давления. Предлагаем следующую схему проведения инфузионной терапии при гиповолемиче- ском шоке (табл. 7).

Чем ниже артериальное давление, тем быстрее (в 2 — 3 вены) и в больших объемах необходимо проводить инфузионную терапию плазмозамещающими препарата­ми. Если тактическая и медицинская обстановка позво­ляет, то желательно переливание донорской крови.

В ОПМ принимают меры по окончательной останов­ке наружного кровотечения: перевязка кровоточащих сосудов в ране или на протяжении. Внутривенно вводят препараты, поддерживающие деятельность сердечно­сосудистой системы — сердечные гликозиды, концен­трированные растворы глюкозы с инсулином, 200—250 мл 5% раствора бикарбоната натрия для восполнения дефицита оснований при метаболическом ацидозе (см. главу III).

При нестабильном уровне артериального давления внутривенно капельно вводят 1—2 мл мезатона, норад­реналина, адреналина, разведенные в 250—500 мл 5% раствора глюкозы или раствора Рингера. Переливание этих препаратов всегда нужно начинать с адреналина, так как он одновременно стимулирует сердечную де­ятельность и суживает периферические сосуды. Если сразу начинать лечение гипотонии с мезатона или норадреналина, то при слабости миокарда эффект может быть отрицательным, так как эти препараты в основном суживают сосуды и тем самым увеличивают нагрузку на сердце.

Внутривенное введение 10% раствора кальция хлори­да также стимулирует деятельность сердечной мышцы и повышает артериальное давление.

Методы инфузионной терапии. У пациентов в состо­янии шока любой этиологии инфузионную терапию проводят в течение 2—3 сут и более. С этой целью желательна катетериз.щия периферических или цен­тральных вен.

Венесекция. Инструменты для венесекции: скаль­пель, 2 зажима, иглодержатель с иглой, 3—4 шелковые или кетгутовые лигатуры, 4—5 стерильных салфеток,

3— 4 стерильных марлевых шарика. Желательно иметь «сосудистые» ножницы, стерильное полотенце или пе­ленку для отграничения операционного поля, стериль­ный катетер для подключичной вены с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм.

Техника операции: выделяют наиболее крупные периферические вены — в локтевом сгибе (v. cephaiica, v. basilica), в области анатомической табакерки или на передней поверхности лодыжек. Область проекции ве­ны обрабатывают йодом и спиртом. Операционное поле со всех сторон обкладывают стерильным полотенцем или салфетками. В особых условиях, при отсутствии возможностей венесекцию можно сделать и без соблю­дения стерильности или с минимальным ее соблюдени­ем. Под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина (5—6 мл) скальпелем делают кожный разрез длиной 2—3 см в поперечном направлении относитель­но проекции выделяемой вены. Зажимом тупо рассла­ивают над веной подкожную клетчатку и выделяют ее на протяжении 1—2 см от окружающих тканей, стара­ясь не повредить тонкую стенку вены. Затем под выделенную вену подводят зажим и протягивают две лигатуры. Верхнюю (проксимальную) натягивают и с ее помощью приподнимают вену на несколько миллимет­ров, нижнюю (дистальную) завязывают. Венозную стенку надсекают ножницами или скальпелем так, чтобы в отверстие можно было ввести иглу с большим внутренним просветом или пластмассовый катетер с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм. После введения в просвет вены иглы или катетера над ними завязывают вторую (проксимальную, верхнюю) лигатуру. На кожу накладывают 2—3 шелковых шва. Канюлю иглы или катетера фиксируют к коже отдельным швом и допол­нительно полосками лейкопластыря. Затем накладыва­ют асептическую повязку.

Катетеризация периферических вен по Сельдингеру. Техника проведения катетеризации: накладывают жгут на нижнюю треть плеча и пунктиру­ют хорошо контурируемую вену локтевой ямки либо другую вену предплечья. Через просвет иглы, находя­щейся в вене, проводят леску длиной 10—12 см. Затем иглу из вены удаляют, а на оставленную в вене леску насаживают катетер. Катетер (внутренний диаметр 1 —1,4 мм) проводят по леске в вену. Леску удаляют, а катетер, оставленный в вене, крепят к коже предплечья швом и полосками лейкопластыря, а затем подсоединя­ют к системе для внутривенного вливания растворов.

Следует помнить, что чрезмерное продвижение ка­тетера по направлению к сердцу опасно из-за возмож­ности проведения его в полость правого предсердия. В этих случаях иногда возможно повреждение тонкой стенки правого предсердия кончиком катетера, поэтому предполагаемую длину катетера следует определить заранее, приложив его к предплечью и плечу пострадав­шего так, чтобы конец его доходил до места образова­ния верхней полой вены. Ориентиром может служить внутренний край правой ключицы.

Инфузионная терапия может проводиться также внутриартериально или внутрикостно.

Внутриартериальное нагнетание крови показано при терминальных состояниях и длительной гипотензии. Выделяют лучевую или заднебольшеберцовую арте­рию. Нагнетание крови производят по направлению к сердцу под давлением 180—200 мм рт. ст.

Внутрикостное введение препаратов показано в слу­чае невозможности пункции подкожных вен, при об­ширных ожогах. Укороченную иглу Бира вводят в крыло подвздошной кости, лодыжки. Растворы, в том числе кровь, кровезаменители, лекарственные препара­ты вводят со скоростью, обычной для внутривенных инфузий.

3. Простейшие методы дыхательной реанимации

В очаге поражения, при транспортировке и в отряде первой медицинской помощи возможно, что относитель­но большое число пораженных будет нуждаться в проведении элементарной дыхательной реанимации. Ды­хательная реанимация описана в книгах под редакцией В. А. Неговского «Основы реаниматологии» (1975, 1977) и других монографиях по реаниматологии. Однако вряд ли в условиях массового поражения такие издания будут доступны широкому кругу людей, которые могут оказаться вынужденными проводить первую помощь при нарушениях дыхания.

К острой дыхательной недостаточности приводят

многие причины и прежде всего нарушение проходимо­сти воздухоносных путей инородными массами, пов- реждение головы, шеи, грудной клетки и брюшной полости, пневмоторакс.

Нарушение внешнего дыхания независимо от вы­звавшей его причины приводит к гипоксемии и гипер­капнии, т. е. низкому содержанию кислорода в крови и повышению уровня углекислоты.

Недостаточность самостоятельного дыхания сопро­вождается нарушением частоты и ритма. дыхания, двигательным беспокойством. При полной закупорке дыхательных путей может произойти и остановка дыха­ния. Но в тех случаях, когда дыхание, хотя и недоста­точное, сохраняется, его частота иногда достигает 30—40 дыхательных циклов и более в мин (при норме 16—18 в мин).

Ритм дыхания — соответственная смена циклов вдо­ха и выдоха—также может быть нарушен, особенно при попадании инородных тел в дыхательные пути. В связи с недостаточным поступлением кислорода через легкие в кровь пострадавшего изменяется окраска кожных покровов, появляется синюшность — цианоз. При полной остановке дыхания полностью отсутствуют дыхательные движения грудной клетки, цианоз нара­стает.

Даже в условиях мирного времени более '/з постра­давших погибает еще до поступления в больницу именно из-за нарушения спонтанной вентиляции легких при непроходимости верхних дыхательных путей, хотя

повреждения, несовместимые с жизнью, у них отсут­ствуют [Поляков В. В., 1975].

Тяжелая комбинированная травма часто сочетается с нарушениями деятельности центральной нервной си­стемы. У пострадавших, которые находятся в бессозна­тельном состоянии, вероятность нарушения проходимо­сти воздухоносных путей резко возрастает (рвота, аспирация, западение нижней челюсти и языка, многоо­скольчатые переломы верхней и нижней челюстей и т. д.). В этих условиях знание и умение выполнить простейшие приемы по контролю и поддержанию адек­ватной вентиляции легких помогут предупредить разви­тие тяжелейших гипоксических нарушений деятельно­сти сердечно-сосудистой и центральной нервной систе­мы. Многие элементарные приемы дыхательной реани­мации в очаге поражения и на этапах эвакуации могут быть выполнены как медицинским персоналом, так и путем взаимопомощи.

Неотложные лечебные мероприятия при пневмо- или гемотораксе. Тяжелые травмы грудной клетки, как правило, сопровождаются дыхательной недостаточно­стью, которая связана с сильными болевыми фактора­ми из-за переломов ребер, травмы плевры. Ранения груди бывают проникающими и не проникающими в плевральную полость. Проникающие ранения приводят к поступлению атмосферного воздуха в плевральную полость через раневое отверстие в грудной клетке, так как атмосферное давление выше давления в плевраль­ной полости. Легкое, покрытое висцеральным листком плевры, оттесняется от грудной стенки поступающим извне воздухом и частично либо полностью спадается (коллабируется). Повышение давления в поврежденной плевральной полости и приближение его к атмосферно­му сопровождается смещением органов средостения (сердце и крупные кровеносные сосуды) в сторону более низкого давления, т. е. в сторону неповрежден­ной плевральной полости. Смещение органов средосте­ния нарушает деятельность сердечно-сосудистой и ды­хательной систем. Развивается так называемое «пара­доксальное» дыхание (рис. 7). Сущность «парадоксаль­ного» (извращенного) дыхания заключена в том, что в фазу вдоха воздух поступает в неповрежденное легкое не только из атмосферы, но также из спавшегося легкого. В период выдоха воздух обедненный кислоро­дом, поступает из неповрежденного легкого не только В атмосферу, но частично в спавшееся легкое. «Парадок­сальное» дыхание приводит к уменьшению оксигенации крови, к гипоксии.

Пневмоторакс бывает открытый, закрытый и кла­панный (рнс. 8 и 9). При открытом пневмотораксе имеется постоянная связь между плевральной полостью и внешней средой. Закрытый пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости при отсутствии постоян­ного контакта с внешней средой.

Клапанный пневмоторакс — наиболее опасная фор­ма, при которой атмосферный воздух поступает в плевральную полость во время каждого вдоха, все больше увеличивая в ней давление. Во время выдоха дефект (в виде клапана) прикрывает отверстие и пре­пятствует выходу воздуха из плевральной полости.

Необходимо отметить, что непроникающие ранения плевральной полости также могут сопровождаться по­ступлением воздуха в плевральную полость. Тупая травма грудной клетки нередко приводит к поврежде­нию (разрыву) бронхов, легочной ткани и, следователь­но, к поступлению атмосферного воздуха в плевраль­ную полость (пневмоторакс).

В очаге поражения и в ОПМ само- и взаимопомщь, а также первая медицинская помощь направлена на лик­видацию острой дыхательной недостаточности: дости­жение хорошего обезболивания (анальгетики, вагосим- патическая блокада, анальгезия пентраном), поддержа­ние проходимости верхних дыхательных путей, удале­ние воздуха и крови из плевральной полости.

Диагностика открытого пневмоторакса относительно проста—наличие раневого отверстия в грудной клетке, через которое воздух как бы всасывается во время вдоха и с шипением выталкивается из плевральной полости во время выдоха.

В очаге поражения пострадавшим накладывают гер­метичную повязку на раневое отверстие и переводят открытый пневмоторакс в закрытый — менее тяжелую форму.

При оказании первой врачебной помощи при откры­том пневмотораксе на рану грудной клетки могут быть наложены с захватом ребер стягивающие края раны один — два шва, а воздух из плевральной полости отсасывают шприцами.

Необходимые инструменты и техника пункции плевральной полости. Инструменты: игла с внутренним диаметром 1 —1,5 мм и длиной 10—12 см, шприц емкостью 10 или 20 мл.

При пневмотораксе пострадавшего укладывают в полусидячее положение. Область второго межреберья по среднеключичной линии обрабатывают йодом и спиртом. Место пересечения второго межреберья и среднеключичной линии (рис. 10) инфильтрируют 0,25% раствором новокаина (10—15 мл) через тонкую иглу для внутримышечных инъекций. Затем толстой и длин­ной иглой, к которой подсоединен шприц с 5 — 6 мл 0,25% раствора новокаина, пунктируют в этой же точке плевральную полость. Иглу медленно вводят на глуби­ну 4—6 см и попадают в плевральную полость. При пневмотораксе через просвет иглы в шприц поступает воздух. Шприцем воздух отсасывают из плевральной полости. Для этого между иглой и шприцем помещают резиновый переходник. Чтобы не допускать поступле­ния воздуха в плевральную полость, на резиновый переходник накладывают зажим. Удаление воздуха может быть выполнено с большим успехом с помощью вакуумного или водоструйного отсоса (в ОПМ). Трехба­ночный импровизированный водоструйный отсос также позволяет создать активный дренаж плевральной полости.

При гемотораксе (кровь в плевральной полости) положение пострадавшего — на спине или полусидя, рука отведена за голову. Кровь и жидкость стремятся занять нижнюю часть плевральной полости, в то время как более легкий воздух устремляется в верхнюю половину полости. Обрабатывают йодом и спиртом область шестого и седьмого межреберья по заднепод­мышечной линии (рис. 11).

Далее техника местного обезболивания и пункции плевральной полости та же. Шприцами (20 мл) или отсосом удаляют кровь и способствуют расправлению поджатого легкого. Пункцию плевральной полости при пневмо- или гемотораксе производят из разных точек. Если есть основания предполагать наличие пневмо- и гемоторакса, то пунктируют из обеих точек.

При травме грудной клетки пункция плевральной полости не только позволяет диагностировать возмож­ные причины дыхательной недостаточности, но и стано­вится важным лечебным мероприятием. Если не удает­ся устранить причину поступления воздуха в плевраль­ную полость (разрыв бронха или легочной ткани), то уже в условиях ОПМ следует по возможности стре­миться к дренированию плевральной полости по Бюлау. Подводный дренаж лучше осуществлять с помощью трубки с регулирующим клапаном. Для этого на дис­тальный конец трубки, которая будет опущена под воду, достаточно надеть пальчик от резиновой перчат­ки, предварительно надрезав его конец для прохожде­ния воздуха. Для большей уверенности в правильности функционирования клапана в края разреза «пальчика»

вставляют кусочек спички или любого предмета, игра­ющего роль распорки. Резиновый «пальчик» туго при­вязывают к дренажной трубке и опускают под воду. В результате этого при повышении давления в плевраль­ной полости (вдох, кашель) воздух из нее выходит через дренажную трубку. При понижении давления (выдох) вода не может поступить по трубке в плевраль­ную полость, так как клапан закрывается.

Предупреждение н ликвидация нарушений проходимо­сти верхних дыхательных путей. Атмосферный воздух поступает в трахеобронхиальное дерево легких через

носовые ходы и ротовую полость. Попадание инород­ных тел, рвотных масс, крови н слизи в полость рта и носоглотки приводит к полной или частичной обтурации верхних дыхательных путей, прекращению или недоста­точному поступлению воздуха в легкие при вдохе и выдохе. Если пострадавший без сознания и лежит на спине, то резко возрастает опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого. Аспирация соп­ровождается нарушением проходимости воздухоносных путей, развитием ларинго- и бронхоспазма из-за попада­ния кислого содержимого желудка в трахеобронхиаль­ное дерево. Для предупреждения регургитации и аспи­рации наиболее целесообразно уложить пострадавшего на правый бок лицом вниз. В этом положении поступле­ние желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость реже сопровождается его аспирацией в дыхательные пути. Из полости рта содержимое изливается самостоятельно наружу либо удаляется (при оказании взаимопомощи) ножным отсосом или куском марли, намотанным на палец. Положение на боку является наиболее приемлемым во время санации поло­сти рта и транспортировки пострадавшего (рис. 12).

При наличии трубки Дарбиняна (1964) или Caroline (1977) уже в ОПМ она может быть введена в пищевод, с тем чтобы предотвратить регургитацию. !>ги трубки устроены таким образом, что позволяют одновременно блокировать пищевод и проводить искусственную вен­тиляцию легких мешком Амбу или заменяющим его аппаратом.

Если нет угрозы регургитации и аспирации в легкие желудочного содержимого, то для восстановления про­ходимости верхних дыхательных путей необходимо последовательно и быстро провести следующие мероприятия:

1) положить пациента на спину и максимально запрокинуть его голову, поместив для этого одну руку под шеей, а другую положив на лоб (рис. 13). Макси­мальное отведение головы назад смещает корень языка кверху и способствует более свободному доступу воз­духа к гортани и трахее;

2) вывести нижнюю челюсть вперед двумя руками либо пальцами одной руки, подтянуть кверху подборо­док;

3) произвести быстрый осмотр ротовой полости (при механической закупорке). Туалет полости рта осуще­ствляют с помощью бинта, салфетки, матерчатого лоскута, намотанных на указательный палец. При этой манипуляции голову пациента поворачивают на бок и

быстро производят эвакуацию содержимого полости рта.

Быстрое восстановление проходимости верхних ды­хательных путей у 30% пациентов приводит к восста­новлению самостоятельного дыхания в достаточном объеме [Поляков В. В., 1975].

Восстановление проходимости воздухоносных путей проводится в течение 15—20 с и сочетается с меропри­ятиями, направленными на проведение искусственной вентиляции легких и восстановление самостоятельного дыхания. Для облегчения поддержания проходимости воздухоносных путей используют различные носовые и ротовые воздуховоды. При невозможности открыть рот пострадавшего (тризм при бессознательном состоянии и другие причины) к коренным зубам подводят роторас­ширитель и с его помощью (не повредить зубы!) нажатием на концы ручек насильственно открывают рот. Однако применение воздуховодов не всегда обеспе­чивает поддержание проходимости дыхательных путей. В таких случаях необходимо еще и дополнительное выведение нижней челюсти руками.

Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Основное условие успешного проведения ИВЛ — поддержание хорошей проходимости воздухоносных путей, поэтому при любой применяемой методике голо­ва пострадавшего должна быть максимально запрокину­та, а нижняя челюсть выведена вперед.

ИВЛ «рот в рот» и «рот в нос». Сделав глубокий вдох, плотно охватить своими губами рот или нос (рис. 13) пострадавшего и выдохнуть воздух. Воздух, попадая через дыхательные пути в легкие пострадавшего, расправляет их и приподнимает груд­ную клетку.

Выдох у пострадавшего происходит пассивно, когда оказывающий помощь поворачивает свое лицо в сторо­ну и производит вдох.

При правильном проведении ИВЛ грудная клетка пострадавшего приподнимается при поступлении возду­ха в дыхательные пути и опускается при пассивном выдохе. Маска от наркозного аппарата, марлевая сал­фетка или лоскут тонкой материи, прикрывающие рот и нос пациента, позволяют проводить ИВЛ в более гигиеничных условиях.

Б-образный воздуховод не только поддерживает проходимость воздухоносных путей, но и создает так­же более благоприятные условия ИВЛ (см. рис. 13). Б-образный воздуховод вводят в ротовую полость пострадавшего и отжимают им корень языка от входа в гортань, через наружную часть воздуховода реанимиру­ющий подает воздух в дыхательные пути больного.

ИВЛ в очаге поражения и на первом этапе эваку­ации можно проводить с помощью меха или мешка любого портативного аппарата для ИВЛ. Лицевую маску дыхательного аппарата накладывают на рот и нос пострадавшего и плотно прижимают к кожному покро­ву, чтобы создать герметичность. Маску прижимают правой рукой — большим пальцем (носовая часть) и указательным (к подбородку). Остальные пальцы пра­вой кисти подтягивают кпереди, выводят нижнюю челюсть и запрокидывают голову пострадавшего назад, обеспечивая хорошую проходимость верхних дыхатель­ных путей. Поступление воздуха в дыхательные пути пациента обеспечивается с помощью мешка или меха дыхательного аппарата.

Во время паузы, необходимой для пассивного выдо­ха, мешок, сделанный из эластичного материала, стре­мится вернуться к своей прежней форме и для этого он засасывает через клапан воздух из атмосферы. При работе с помощью меха воздух из атмосферы в мех при его растягивании поступает активно (принцип гармош­ки).

Искусственное дыхание проводят с частотой 16—20 дыхательных циклов в минуту. Причем подача объема воздуха в легкие производится активно, примерно в течение 1 с, а выдох — пассивно, в течение 2—3 с. Соблюдение соотношения фазы вдоха и выдоха необхо­димо при любой методике искусственной вентиляции легких.

4. Простейшие методы сердечно-легочной реанимации

Большая кровопотеря (более 2,5 — 3 л) и нарушение спонтанного дыхания могут привести к остановке сердца и необходимости реанимационных мероприятий. Проведение искусственного дыхания и восстановление сердечной деятельности в течение ближайших 5—6 мин с последующей ликвидацией основных причин осложне­ния позволяют надеяться на успех. Простейшая сердеч­ная реанимация выполнима в условиях ОПМ.

Показания к сердечной реанимации: остановка сердца (нет сердечного толчка), отсутствие пульса на лучевой и сонной артериях, расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков (сужение) на свет.

Элементарная сердечная реанимация может прово­диться парамедицинским персоналом. Остановка сердца сопровождается нарушением или остановкой дыхания.

Рис. N. Область нажатия на грудину при закрытом массаже сердца.

поэтому мероприятия, на­правленные на восстанов­ление сердечной деятель- ности (закрытый массаж сердца), проводят одновре­менно с искусственной вен­тиляцией легких (искус­ственным дыханием).

Техника сердечно- легочной реанима­ции. Если ее проводит один человек, то после 5 надавливаний на грудину пострадавшего необходимо сделать ему один глубокий вдох — вдувание («рот в рот» или «рот в нос»). Если реанимационные мероприятия осуществляют 2 человека, то один из них проводит закрытый массаж сердца, а другой — через каждые пять компрессий грудины подает в легкие пострадавшего очередной объем воздуха. Цель закрытого массажа сердца — поддержать кровообраще­ние, стимулировать сердечную деятельность. Осуще­ствляющий сердечно-легочную реанимацию помещает ладони обеих рук на нижнюю треть грудины пострадав­шего (рис. 14) на 2—4 см выше мечевидного отростка и производит надавливание на грудину толчками, силой рук и тела. При эффективном массаже грудина вдавлива­ется на 4—5 см и изгоняет кровь из полостей сердца в аорту и легочные вены. В легких кровь обогащается кислородом за счет искусственного дыхания, после чего поступает в левый желудочек, аорту, сонные артерии и другие сосуды. Закрытый массаж сердца эффективен, если при компрессиях грудины пульсовая волна прощу­пывается на сонных артериях. Через каждые 2—3 мин массаж прерывают на несколько секунд и проверяют, не появилась ли самостоятельная пульсация на сонных артериях. Если сердечная деятельность восстановилась, то отмечается сужение зрачков, улучшение цвета кож­ных покровов. ИВЛ продолжают до появления достаточ­ного самостоятельного дыхания.

Таким образом, на первом этапе медицинской эваку­ации в ОПМ выполняют только мероприятия по времен­ной стабилизации деятельности сердечно-сосудистой системы и элементарную сердечно-легочную реанима­цию.

В более полном объеме реанимационную помощь и интенсивную терапию проводят на втором этапе меди­цинской эвакуации.

<< | >>
Источник: ДАРБИНЯН Т. М., ЗВЯГИН А.А., ЦИТОВСКИЙ Ю. И.. АНЕСТЕЗИЯ И РЕАНИМАЦИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.МОСКВА МЕДИЦИНА»1984. 1984

Еще по теме Гпава VI. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И В ОПМ:

  1. Семиотика поражений мышечной системы (основные синдромы поражения мышц)
  2. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
  3. Диагностические мероприятия
  4. Мероприятия по профилактике инфекции
  5. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
  6. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
  7. Пути привлечения населения к проведению санитарных и противоэпидемических мероприятий
  8. Этапы лечебных и диагностических мероприятий у больных с уремией
  9. МЕРОПРИЯТИЯ ОБЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Форсированный диурез
  10. РЕФЕРАТ. ЛЕЧЕБНЫЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГИПОКСИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА2018, 2018
  11. Анализ заболеваемости с ВУТ как критерий оценки экономической эффективности медико-социальных мероприятий
  12. Д-65 ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ (АФС), АНТИ-ХГ-АНТИТЕЛАМИ
  13. Общая схема восстановительных мероприятий спортсменов с использованием различных групп средств
  14. Основные принципы организации восстановительных мероприятий медикобиологического плана (по Г.А. Макаровой, 2003)
  15. В95-В97 ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
  16. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОТАР III-IV СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НА МЕДИКАМЕНТЫ
  17. Профилактическая работа на промышленном предприятии. Структура комплексного плана лечебно-профилактических мероприятий