<<
>>

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящая книга является первой попыткой в отече­ственной литературе дать сведения о методах как местной,так и общей анестезии, о способах интенсивной терапии и реанимации на этапах медицинской эвакуации пострадавших при массовых поражениях.

Авторы отдавали себе отчет в том, что как методы анестезии, так и способы реанимации прекрасно освеще­ны в монографиях и руководствах ведущих ученых нашей страны и зарубежных специалистов.

Однако предлагаемая вниманию читателей книга не является повторением уже известных работ советских ученых и учитывает особенности, которые не позволяют копировать рекомендации зарубежных авторов.

Прежде всего следует иметь в виду особенности организационно-тактических основ медицинской службы гражданской обороны СССР. Считается, что массовым очагом поражения следует считать возникновение одно­временно десяти и более пострадавших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. Однако при примене­нии ядерного оружия эти цифры многократно увеличива­ются, а следовательно и задачи оказания помощи пострадавшим усложняются.

При воздействии поражающих факторов ядерного оружия возникают как «чистые», так и комбинированные поражения. К первым относятся механические, термиче­ские и радиационные поражения, ко вторым — их сочета­ния. Установлено, что сочетанные повреждения возника­ют в 40—60% случаев при взрывах бомб мощностью от десятков и сотен килотонн до мегатонных калибров. При этом важно учитывать, что основная масса пострадавших будет находиться в состоянии средней тяжести и в тяжелом состоянии (до 75%). Следует также иметь в виду, что в особо тяжелом состоянии будут пострадав­шие с комбинированными поражениями. Естественно, что и методы оказания медицинской помощи таким больным будут значительно усложняться.

Таким образом, при использовании противником оружия массового поражения возникают следующие особенности, которые меняют тактику анестезии и реанимации, применяемых в мирных условиях, даже при оказании неотложной помощи:

1) массовость поражения в короткий период времени;

2) потери сил и средств медицинской службы;

3) сложность управления медицинскими учреждени­ями.

Для работы в столь сложных условиях в нашей стране организована специальная медицинская служба граждан­ской обороны (МС ГО), которая является функциональ­ной системой здравоохранения, нацеленность на оказа­ние помощи пострадавшим в особых условиях. Она создается на базе уже существующих в мирное время медицинских учреждений и органов управления здраво­охранением с использованием людских и материальных ресурсов народного хозяйства.

К медицинским формированиям относятся санитар­ные дружины, отряды первой медицинской помощи, отряды (бригады) специализированной медицинской по­мощи, подвижные госпитали и др. Они являются подвижной частью учреждений здравоохранения и пред­назначены для работы в очагах поражения. Санитарные дружины передаются им с объектов народного хозяй­ства.

К учреждениям МС ГО относятся также многопро­фильные и профилированные госпитали и больницы. Они развертываются в загородной зоне. Кроме того, в выполнении основных задач МС ГО принимают участие учреждения службы крови, медицинского снабжения, санитарно-эпидемиологической службы. Каждое меди­цинское формирование и учреждение выполняют уста­новленный для них конкретный объем лечебно­профилактических мероприятий.

Подготовку формирований и учреждений МС ГО, их развертывание и организацию работы осуществляют органы управления (штабы МС ГО) и конкретные ответственные за это дело лица. В работе органов управления важная роль принадлежит главным (стар­шим) специалистам, которые организуют оказание спе­циализированных видов медицинской помощи.

Исходя из вероятных медико-тактических условий обстановки в очагах поражения (массовость санитарных потерь, выход из строя лечебных учреждений и т. п.), наиболее целесообразным вариантом оказания поражен­ным необходимого объема медицинской помощи и полноценного их дальнейшего лечения является одно­этапная система ее организации в загородной зоне. Однако расстояние между очагом поражения и больница­ми загородной зоны может быть значительным (десятки и сотни километров).

В таких условиях значительная часть тяжелопораженных не выдержит транспортировки на такое расстояние после оказания им только первой медицинской помощи, в том числе в порядке само- и взаимопомощи.

Возникает необходимость в оказании пораженным на пути их следования из очага поражения в больницы загородной зоны врачебной помощи в объеме, обеспечи­вающем устранение таких угрожающих жизни в первые часы после травмы последствий как шок, кровотечение, асфиксия, напряженный и открытый пневмоторакс, судорожные и другие состояния. Их устранение спасает жизнь многим тяжелопораженным и создает условия для благополучной эвакуации и дальнейшего лечения в загородной зоне. Эту задачу обеспечивает отряд первой медицинской помощи, сохранившиеся на периферии очага поражения лечебные учреждения и медицинские подразделения гражданской обороны.

Следовательно, в современной системе оказания медицинской помощи населению, пострадавшему от оружия массового поражения, эвакуация за пределы очага является закономерным явлением, обусловленным обстановкой в очаге поражения. В результате этого единый процесс оказания медицинской помощи и лечения пораженных вынужденно расчленяется во времени и приобретает лечебно-эвакуационный характер.

В медицинской службе гражданской обороны приня­та двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспе­чения пораженных ядерным оружием противника. В ней предусматривается оказание трех видов медицинской помощи: первая медицинская помощь непосредственно на месте поражения или вблизи от него, первая врачебная помощь на первом этапе медицинской эвакуации и специализированная медицинская помощь в лечебных учреждениях МС ГО на втором этапе медицинской эвакуации.

Поскольку при двухэтапной системе лечебно­эвакуационного обеспечения пораженных медицинскую помощь оказывают последовательно на двух различных по своим возможностям этапах и многими врачами, к ее оказанию предъявляются два основных требования: преемственность в последовательно проводимых Лечеб­но-профилактических мероприятиях и своевременность их выполнения в установленном объеме.

Для эвакуации пораженных планируется использова­ние автомобильного транспорта — автобусов и грузовых автомашин, организованных в автосанитарные отряды или колонны.

При эвакуации железнодорожным транспортом пред­полагается использование эвакуационных санитарных летучек. Этот вид транспорта, равно как и водный, имеет преимущество перед автомобильным при эвакуации пораженных на большие расстояния.

Предполагается использование и средств эвакуации по воздуху (санитарная авиация). Как показывает накоп­ленный опыт, все больше возрастает значение авиацион­ного транспорта в эвакуации пострадавших. Применение санитарной авиации позволяет после сортировки постра­давших быстро и оперативно организовать их поступле­ние в нужное лечебное учреждение, где может быть оказана неотложная медицинская помощь.

Так как книга написана не только для специалистов анестезиологов-реаниматологов, но и для врачей других специальностей, которые в силу сложившихся обсто­ятельств могут быть привлечены к работе в особых условиях массового поражения людей, в ней дана краткая характеристика лекарственных средств, кото­рые могут быть использованы в соответствующих ситуациях. В этом разделе читатель найдет в основном описание медикаментозных средств, производимых в нашей стране или в социалистических странах.

Особое внимание в книге обращено на методы анестезии как в ОПМ, так и в лечебных учреждениях второго этапа эвакуации — в больнице загородной зоны. При этом, если для ОПМ даны описания простых и доступных каждому врачу методов анестезии, то для больниц загородной зоны приведены не только простые способы, но и методы, требующие определенной профес­сиональной квалификации. Несмотря на это, авторы учитывали, что даже в загородной больнице следует отдавать предпочтение относительно простым и безопас­ным методам местной и общей анестезии, учитывая объем работы, недостаток кадров и материального обеспечения.

Авторы особенно хотели подчеркнуть важность ис­пользования местной и регионарной анестезии в сочета­нии с общей анальгезией как в условиях ОПМ, так и в загородной больнице. Этот тезис, конечно, должен быть понят творчески, применение этих методов должно иметь строгие показания и применяться только при внеполо- стных операциях.

Там же, где требуется квалифицированная анестези­ологическая помощь, связанная не только с обезболива­нием, но и с необходимостью управления функций организма, должна быть применена квалифицированная общая анестезия, в понятие которой включается также и медикаментозное лечение.

В условиях загородной больницы всегда, когда это позволяет объем операции и состояние больного, следует отдавать предпочтение методам общей анестезии с сохранением спонтанной вентиляции легких. Авторы постарались подробно описать преимущества и недостат­ки этого метода общей анестезии при массовом пораже­нии людей.

Однако сказанное ни в коей мере не умаляет достоинства эндотрахеальной общей анестезии, если проведение ее необходимо, возможно и осуществляется квалифицированно, в том числе при наличии небольшого потока пострадавших. Реаниматологическая помощь имеет особенности в зависимости от этапа эвакуации. Так как основная масса пострадавших будет с комбинирован­ными поражениями и политравмами, то следует в первую очередь обращать внимание на нарушения самостоятель­ного дыхания. В очаге поражения первая медицинская помощь должна быть направлена на поддержание прохо­димости верхних дыхательных путей, временную оста­новку кровотечения, подавление болевого фактора и сердечно-легочную реанимацию при угрожающих жизни состояниях. Эти меры могут быть эффективны в очаге поражения при широком ознакомлении с ними так называемого парамедицинского персонала (санитары, сотрудники пожарных отрядов, милиции). В связи с этим подробно описаны простые методы сердечно-легочной реанимации.

В очаге поражения борьба с болевым фактором и отрицательными эмоциями осуществляется применением анальгетиков и седативных препаратов либо проведением аутоанальгезии метоксифлураном или триленом. На этапах медицинской эвакуации важными мероприятиями являются также остановка кровотечения и проведение противошоковой терапии (подавление боли, восполнение объема циркулирующей крови, коррекция нарушений гомеостаза).

Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от имеющихся для ее проведения условий и направлена она в первую очередь на поддержание удовлетворительного уровня гемодинамики. Организм человека наиболее чувствителен к потере объема циркулирующей крови и прежде всего, к потере плазмы. Дефицит плазмы (30%) является критическим и приводит к крайне тяжелым нарушениям гемодинамики.

Адекватность противошоковой терапии контролиру­ют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Ликви­дация причины, повлекшей развитие шоковой реакции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфузионной терапии в достаточном объеме повышают и стабилизиру­ют уровень артериального давления, уменьшают частоту пульса, улучшают периферическое кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от возможности ликвидации основной причины его разви­тия.

Противошоковая терапия должна быть многокомпо­нентной и направлена на:

1) подавление патологической болевой импульсации с помощью местного обезболивания, новокаиновых бло­кад, аначьгезии пентраном или триленом, введения анальгетиков;

2) контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и восстановление самостоятельног о дыхания;

3) быстрое возмещение кровопотери внутривенным введением плазмозамещающих препаратов (декстраны, кристаллоидные растворы).

На этапах медицинской эвакуации о тяжести течения

шока можно судить по таким вполне доступным клиниче­ским признакам, как уровень артериального давления, частота пульса, сознание и адекватность поведения пострадавшего.

Большое значение при проведении реанимационных мероприятий придается дыхательной реанимации. К острой дыхательной недостаточности приводят многие причины и прежде всего нарушение проходимости воздухоносных путей инородными массами, поврежде­ние головы, шеи, грудной клетки и брюшной полости, пневмоторакс.

Нарушение внешнего дыхания, независимо от вызвав­шей причины, приводит к гипоксемии и гиперкапнии, т. е. низкому содержанию кислорода в крови и к повышению уровня углекислоты. Недостаточность само­стоятельного дыхания сопровождается нарушением его частоты и ритма, двигательным беспокойством. При полной закупорке дыхательных путей может произойти и остановка дыхания. В условиях даже мирного времени более '/) пострадавших погибает еще до поступления в больницу при отсутствии повреждений, несовместимых с жизнью, именно из-за нарушения спонтанной вентиляции легких при непроходимости верхних дыхательных путей у пострадавших, которые находятся в бессознательном состоянии, вероятность нарушения проходимости возду­хоносных путей резко возрастает (рвота, аспирация, западение нижней челюсти и языка, многооскольчатые переломы верхней и нижней челюстей и т. д.). В связи с этим знание и умение выполнить простейшие приемы по контролю и поддержанию адекватной вентиляции легких помогут предупредить развитие тяжелейших гипоксиче­ских нарушений деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Авторы подробно освещают простейшие методы дыхательной реанимации на ОПМ, описывают способы проведения искусственной вентиляции легких. При про­ведении дыхательной реанимации в случаях, когда наблюдается неэффективность сердечной деятельности, возникает необходимость одновременного проведения как дыхательной, так и сердечной реанимации. Показана методика проведения сердечно-легочной реанимации в разных условиях.

Реанимационные мероприятия в условиях загородной больницы проводят в большем объеме. Однако и здесь возможны ситуации, когда оказывающие помощь будут вынуждены сокращать до минимума объем реанимацион­ных мероприятий.

В книге описаны инструменты и аппараты, необходи­мые для оказания реанимационной помощи пострадав­шим на втором этапе эвакуации. Изложены методы поддержания деятельности сердечно-сосудистой систе­мы, при этом особое внимание уделено борьбе с кровотечением и шоком. Подробно приведены схемы лечения пострадавших при различных объемах кровопо- тери.

В отличие от ОПМ на втором этапе медицинской эвакуации (загородная больница) проводится иная такти­ка противошоковой терапии. Для этой цели детально разбираются основные меры борьбы с травматическим и геморрагическим шоком, которые заключаются в дости­жении хорошего обезболивающего эффекта, улучшении газообмена в легких, восполнении объема циркулиру­ющей крови.

Адекватность противошоковой терапии контролиру­ют уровнем артериального давления и его стабильно­стью, частотой пульса, уровнем центрального венозного давления, данными кислотно-основного состояния, калия в плазме, гематокрита и количества эритроцитов в крови. Важный показатель—суточный диурез. Гипергидрата­ция при лечении шока так же опасна, как и гиповолемия.

Особое внимание необходимо уделять лечению ожо­гового шока, поэтому в книге подробно описан его патогенез, а также современные методы его лечения, подчеркивается, что особую опасность представляют ожоги дыхательных путей.

Сердечно-легочная реанимация на втором этапе эва­куации может быть проведена в полном объеме, включая закрытый или открытый массаж сердца с введением в его полости лекарственных препаратов, стимулирующих его деятельность. При этом восстановление и поддержание адекватностей вентиляции легких проводят после интуба­ции трахеи, что позволяет осуществлять искусственную вентиляцию легких.

Таким образом, совершенно очевидно, что оказание анестезиологической и реаниматологической помощи пострадавшим при массовых поражениях, вызванных ядерным оружием или стихийными бедствиями, в значи­тельной степени отличается от способов анестезии и реанимации в мирное время и в обычной обстановке.

<< | >>
Источник: ДАРБИНЯН Т. М., ЗВЯГИН А.А., ЦИТОВСКИЙ Ю. И.. АНЕСТЕЗИЯ И РЕАНИМАЦИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.МОСКВА МЕДИЦИНА»1984. 1984

Еще по теме ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

  1. 3.3. Заключение эксперта
  2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  3. Заключение
  4. 31.2. Формулировки заключения эксперта
  5. 30.4. Формулировки заключения эксперта
  6. 32.2. Формулировки заключения эксперта
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. Заключение
  9. Заключение
  10. Заключение