<<
>>

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Аортальный стеноз (патологическое сужение аортального отвер­стия) происходит вследствие невозможности полного раскрытия створок клапана.

Его причинами могут быть:

• врожденные изменения клапана;

• сращение створок в результате воспалительного процесса (ревма­тической лихорадки, инфекционного эндокардита, сифилиса и др.);

• дополнительные образования на створках, ограничивающие их под­вижность (обычно это кальцинаты, реже — зажившие вегетации).

Относительное стенозирование возникает при несоответствии диаме­тра аортального отверстия ударному объему крови, что наблюдается при выраженной аортальной недостаточности.

Аортальный стеноз является наиболее значимой клапанной патологи­ей у пациентов старше 60 лет. Преобладающим является дегенеративный изолированный аортальный стеноз с кальцинозом (так называемый порок Менкеберга).

Кальциноз обычного нормального трехстворчатого аортального клапана (рис. 8.33) типичен для больных старше 75 лет, в то время как кальциноз врожденного бикуспидального аортального клапана чаще выявляют у людей в возрасте до 70 лет.

Отмечается более частое развитие кальциноза аорталь­ного клапана на фоне сахарного диабета, хронической почечной недостаточ­ности, особенно у больных, находящихся на гемодиализе.

Ревматический изолированный аортальный стеноз (рис. 8.34) встречается редко (менее чем в 2—5 % случаев) и, как правило, сочетается с аортальной недостаточностью.

В этой же возрастной группе выявляют относительный аортальный сте­ноз, к которому приводит снижение эластичности и расширение атероскле­ротически измененной аорты на фоне артериальной гипертонии; изменения створок клапана отсутствуют, и причиной относительного стенозирования служит диспропорция диаметров аортального кольца и восходящей аорты.

Следует обратить внимание, что у больных с клапанным аортальным кальцинозом нередко единичные кальцинаты на створках клапана не вы­зывают стенозирования клапанного отверстия.

В международной практике

Рис. 8.33. Дегенеративные изменения митрального и аортального клапанов: кальциноз аортального клапана и кальциноз митрального кольца. Изображение из парастернальной позиции по длинной оси

Рис. 8.34. Ревматический аортальный стеноз. Кальциноз аортального клапана, сращение створок по комиссурам

для обозначения данного состояния, то есть фокального кальциноза аор­тального клапана без стенозирования, используют термин «аортальный склероз». В продольных исследованиях показана возможность активного процесса в измененных подобным образом створках с постепенным раз­витием аортального стеноза. Поэтому своевременное выявление аортального склероза необходимо с целью профилактики как дальнейшего прогрессиро­вания клапанного поражения, так и развития сердечной недостаточности.

Врожденную патологию аортального клапана диагностируют в послед­ние годы все чаще. Выделяют следующие анатомические варианты врож­денного аортального стеноза:

• подклапанный — при котором под аортальным клапаном расположе­на мембрана, имеющая отверстие диаметром 0,5—1,5 см, а фиброзно­мышечное кольцо имеет туннельный ход (рис. 8.35-а);

• надклапанный, при котором обнаруживают сужение восходящей части аорты сразу над синусом Вальсальвы (восходящая часть имеет форму песочных часов). При локальном типе сужена мембрана над клапанным кольцом, при диффузном — уменьшен диаметр восходящей части аор­ты на протяжении, створки аортального клапана при этом не изменены;

• клапанный — одно-, дву- или четырехстворчатый клапан; варианты определяют по характеру сращения и расположению линии диасто­лического смыкания створок; чаще всего наблюдают сращение право­го и левого полулуний при наличии свободной задней створки, линия смыкания расположена при этом «на 11—5 часов» (так называемый бикуспидальный аортальный клапан) (рис.

8.35-6).

а б

Несмотря на то, что клинические признаки врожденного аортального стеноза бывают обнаружены с детства, эти варианты порока могут дли­тельно никак не манифестировать. Сужение асимметрично расположенного аортального отверстия при двустворчатом (бикуспидальном) клапане про­исходит постепенно и сопровождается кальцификацией створок.

Врожденному аортальному пороку, как правило, сопутствуют и другие патологии — гипоплазия восходящей части аорты, открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз ветвей легочной артерии, фиброэластоз эндокарда.

► ПАТОФИЗИОЛОГИЯ__________________________________________

Сужение аортального отверстия вызывает частичную обструкцию кровотока и увеличение градиента систолического давления между полостью левого же­лудочка и аортой, который превышает пороговое значение (20 мм рт. ст.) и иногда достигает 100 мм рт. ст. и более. Прогрессирование стеноза приво­дит к развитию гипертрофии левого желудочка и неадекватному коронарно­му кровотоку. Компенсаторные механизмы могут длительно поддерживать нормальный сердечный выброс и конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Отмечается корреляция между площадью аортального отверстия и степенью расстройства гемодинамики. Наиболее тяжелые нарушения возникают при сужении отверстия до 0,5 см2. При срыве компенсаторных возможностей вы­является высокое конечно-диастолическое давление и дилатация левого желу­дочка. Со временем развивается левожелудочковая недостаточность.

Диагностика у пациентов с приобретенным аортальным стенозом

Основные допплер-эхокардиографические признаки клапанного аорталь­ного стеноза:

• сужение аортального отверстия (в норме составляющего 3—4 см2);

• ускорение турбулентности систолического трансаортального потока над уровнем обструкции (рис. 8.36-а).

Другими характерными признаками приобретенного клапанного сте­ноза, определяемыми в М- и В-режимах, являются:

• утолщение и уплотнение створок;

• уменьшение систолического раскрытия створок (если сепарация пра­вой коронарной и задней некоронарной створок составляет менее 1,5 см) (рис.

8.36-6).

Дополнительными признаками считают:

• гипертрофию и/или дилатацию левого желудочка;

• уменьшение EF наклона передней створки митрального клапана;

• диастолическое трепетание передней створки митрального клапана;

• уменьшение экскурсии аорты;

• постстенотическую дилатацию корня аорты.

Степень тяжести аортального стеноза. Существует несколько подхо­дов к оценке тяжести аортального стеноза. Один из них включает анализ симптомов и признаков, определяемых при объективном исследовании по данным инструментальных методов, другой — по параметрам аортального отверстия и трансаортального кровотока.

Степень тяжести аортального стеноза устанавливают по совокупности клинических и эхокардиографических признаков.

Сегодня при определении тяжести аортального стеноза чаще используют скорости и средний градиент трансаортального потока, площадь аортального отверстия (табл. 8.5). При этом суждение только по одному признаку, как правило, бывает недостаточным. Это связано с тем, что указанные показате­ли зависят от сократительной способности левого желудочка: ее снижение приводит к уменьшению сердечного выброса и, как следствие, неполному раскрытию створок. Кроме того, на параметры площади аортального от­верстия при их планиметрическом определении может существенно влиять кальциноз, особенно при выраженной деформации створок и краевом рас­положении кальцинатов.

В то же время продемонстрирована хорошая корреляция планиме­трически измеряемой площади аортального отверстия при исследовании клапана в чреспищеводном 3D-режиме, когда возможна его качественная визуализация.

Определение степени тяжести аортального стеноза*

Таблица 8.5
Степень

тяжести

Скорость

трансаор­

тального

потока,

м/с

Средний градиент давления, мм рт. ст. Площадь

аортального

отверстия,

см2

Индекс

площади

аортального

отверстия,

см22

Отношение

скоростей

Аортальный

склероз

< 2,5 - - - -
Легкий 2,6-2,9 < 20* (30#) > 1,5 > 0,85 > 0,5
Умеренный 3,0-4,0 20-40*

(30-50#)

1,0-1,5 0,6-0,85 0,25-0,5
Тяжелый > 4,0 > 40* (50#) < 1,0 < 0,6 < 0,25

*

Примечание: при снижении сократимости левого желудочка возможно занижение показателей градиента давления и площади аортального отверстия;

— согласно рекомендациям Амерканской кардиологической ассоциации,

— согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества.

*

#

При снижении сократимости миокарда левого желудочка, которое со­путствует митральному стенозу, возрастает средний трансаортальный гра­диент давления (АРср) на уровне аортального клапана. Этот показатель счи­тают высоким при его значении, приближающемся к или превышающем 40—50 мм рт. ст. (рис. 8.37).

Трансаортальный максимальный градиент давления (АР) легко может быть вычислен с помощью модифицированного уравнения Бернулли, соглас­но которому он равен квадрату максимальной скорости трансаортального потока, умноженному на четыре:

АР = 4 • Умакс 2, где V — скорость аортального потока.

Так, максимальная скорость потока через аортальный клапан, измерен­ная при исследовании в постоянно-волновом режиме, равна 4 м/сек. Соот­ветственно,

ДРмакс = 4 • 42 = 64 мм рт. ст.

Чтобы избежать завышения градиента давления (например, при сопут­ствующей аортальной регургитации), рассчитывают средний градиент давле­ния, значения которого ближе к достоверным. Его рассчитывают по формулам

ДРсредн = (Умакс/1,45) — 2,2 и Д Рсредн = 2,4 • Умакс

Площадь аортального отверстия вычисляют по уравнению непрерыв­ности потока (aortic valve area, AVA):

АУА = CSAlvot • yTILyoT / VTIas,

где CSAlvot — площадь поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка в середи­ну систолы,

VTILyOT — интеграл линейной скорости потока в выводном тракте левого желудочка, определяемый с помощью импульсного допплера и

VTIAS — интеграл линейной скорости потока в аорте, определяемый с помощью постоян­новолнового допплера.

Индекс площади аортального отверстия определяют как отношение площади аортального отверстия к площади поверхности тела.

Дополнительно к перечисленному рекомендуют расчет отношения скоро­стей, которое есть частное, получаемое при делении скоростей (или интегралов линейной скорости) потоков в выводном тракте левого желудочка и в аорте:

VR = V / V VTIR = VTI / VTI

LVOT AS

В норме значение этого показателя составляет около 1. При аортальном стенозе оно снижено и в случаях тяжелого стеноза достигает уровня < 0,25.

Особую клиническую ситуацию представляет тяжелый аортальный сте­ноз с сопутствующей систолической дисфункцией левого желудочка. Как отмечено выше, при снижении фракции выброса левого желудочка может быть псевдонизкий трансаортальный градиент давления (так называемый «low-flow low-gradient» аортальный стеноз). Его признаки следующие: эф­фективная площадь аортального отверстия < 1 см2, фракция выброса левого желудочка < 40%, средний градиент давления 30—40 мм рт. ст.

Однако нередко низкая фракция выброса при аортальном стенозе являет­ся не его проявлением, а следствием другого заболевания сердца (например, перенесенного инфаркта миокарда или дилатационной кардиомиопатии). В связи с этим больным с низким градиентом давления при наличии при­знаков умеренного или тяжелого стеноза для определения градиента давления и площади аортального отверстия рекомендуется проведение пробы с ме­дикаментозной (с малыми дозами добутамина) или физической нагрузкой. Увеличение ударного объема, сердечного выброса при стресс-тесте позволяет выявить истинную площадь аортального отверстия, которая иногда оказывает­ся большей, чем при исследовании «в покое». Так, увеличение ударного объема на > 20% без увеличения градиента давления указывает на псевдотяжелый аортальный стеноз. В то же время положительная проба с приростом транс­аортального градиента давления и без изменения площади аортального от­верстия (прирост < 0,2 см2) говорит об истинно тяжелом аортальном стенозе.

Алгоритм оценки тяжести аортального стеноза при низкой фракции выброса представлен на таблице 8.6.

Таблица 8.6. Алгоритм оценки тяжести аортального стеноза у пациентов с площадью аортального отверстия < 1 см2 и низкой фракцией выброса левого желудочка.

<< | >>
Источник: Атькова О.Ю.. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов/Под ред. О. Ю. Атькова. — 2-е изд, доп. и расшир. — Москва :Эксмо,2015. — 456 с. : ил. 2015

Еще по теме АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ:

  1. Аортальний стеноз і недостатність аортального клапана
  2. Цервікальний стеноз (стеноз шийки матки)
  3. СТЕНОЗ ПІДЗВ’ЯЗКОВОГО ПРОСТОРУ (круп, несправжній круп, набряково-інфільтративний стеноз гортані)
  4. Стеноз устья аорты (СА)
  5. Мітральний стеноз
  6. Изолированный стеноз легочной артерии (ИСАА)
  7. СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ
  8. СТЕНОЗ ПІДЗВ’ЯЗКОВОГО ПРОСТОРУ
  9. Стенозы трахеи и бронхов
  10. Периферические стенозы легочной артерии и ее ветвей