<<
>>

ГЛАВА 4 . ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Объективные ограничения, снижающие разрешающую способность ме­тода ЭхоКГ (такие, как наличие на пути У3-луча акустических препятствий, локализованных вне сердца — ребер, легких, мышц, подкожной жировой клетчатки, — и в самом сердце — протезированных клапанов), привели к по­явлению метода чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ).

Преимуще­ства чреспищеводного эхокардиографического исследования объясняются отсутствием на пути ультразвукового луча помех в виде подкожно-жировой клетчатки, ребер, легочной ткани, а расположение датчика близко к струк­турам сердца позволяет проводить сканирование с частотой 5,0—7,5 МГц, что значительно повышает разрешающую способность метода. С помощью ЧПЭхоКГ можно исследовать целый ряд структур, трудно лоцируемых или вообще недоступных для трансторакальной ЭхоКГ, в их числе: ушко левого предсердия, легочные вены, проксимальные отделы коронарных артерий, коронарный синус, межпредсердная перегородка (на всем протяжении), правое предсердие, включая его ушко, верхняя полая вена, устье и заслонка нижней полой вены, легочная артерия, восходящая аорта (на протяжении 6—8 см), нисходящая грудная аорта (на всем протяжении).

Основные области применения ЧПЭхоКГ:

• дооперационное исследование с целью уточнения диагноза (оценка на­тивных и протезированных клапанов, диагностика дополнительных объ­емных образований, поиск внутрисердечных источников эмболии);

• интраоперационное исследование (уточнение диагноза и хирургиче­ской тактики; первичная оценка основных гемодинамических, функ­циональных, объемных показателей; мониторный контроль этапов хирургического вмешательства, в том числе контроль мероприятий по удалению остаточного воздуха из полостей при операциях на откры­том сердце; оценка работы трансплантированного сердца до полной остановки искусственного кровообращения; оценка проходимости шунтов при аортокоронарном шунтировании);

• исследование в отделении интенсивной терапии (в том числе оценка функции протезированных клапанов и адекватности клапано­сберегающих операций на сердце при отсутствии У3-окна, оценка функции трансплантированного сердца).

Основные показания к чреспищеводному ультразвуковому исследованию сердца и сосудов:

• абсолютные:

^ оценка функции протезированных клапанов сердца;

^ диагностика расслоения стенки аорты;

^ диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений;

• относительные

оценка степени клапанной регургитации;

поиск источника системных эмболий (тромбоз ушка левого и пра­вого предсердий);

^ диагностика врожденных пороков сердца (в том числе ДМПП, аневризмы межпредсердной перегородки, трехпредсердного серд­ца, патологии легочных вен);

^ диагностика открытого овального окна (при невозможности транс­торакального лоцирования);

^ оценка коронарного синуса;

исследование грудного отдела аорты, в том числе при коарктации аорты (при невозможности трансторакального лоцирования);

^ объемные образования сердца (опухоли, тромбы);

значительные технические затруднения при трансторакальном ис­следовании.

Противопоказания к проведению чреспищеводной ЭхоКГ:

• абсолютные заболевания пищевода — злокачественные и доброка­чественные новообразования, дивертикулы, стриктуры пищевода, фи­стулы, кровотечения из верхней части ЖКТ;

• относительные варикозное расширение вен пищевода, эзофагит, лу­чевая терапия на область грудной клетки.

Необходимые условия и подготовка к исследованию:

• выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или рентгенографии с контрастированием пищевода для исключения его заболеваний (не­зависимо от данных анамнеза);

• информирование пациента о цели и характере предстоящей проце­дуры накануне исследования;

• выяснение возможности пациента лежать на левом боку в течение 15 минут;

• назначение (по показаниям) пациенту накануне вечером седативных препаратов, а перед исследованием проведение премедикации (пре­паратами реланиум, церукал);

• в течение 4—6 часов перед исследованием пациент не должен при­нимать пищу.

Оборудование для проведения ЧПЭхоКГ-исследования

Помимо эхокардиографа с компьютерной платой и программным обе­спечением для чреспищеводного исследования наготове должно быть обо­рудование для ингаляции кислорода, удаления слюны, измерения АД, дефи­бриллятор и стандартный реанимационный набор.

Во время исследования помимо врача, выполняющего эхокардиографию, обязательно необходим еще один доктор для наблюдения за состоянием пациента.

Техника проведения исследования

На протяжении всего исследования обязательным является проведение мониторинга ЭКГ.

Съемные зубные протезы у пациента должны быть удалены. Для умень­шения рвотного рефлекса за 2—3 минуты до интубации пищевода больно­му проводят топическую поверхностную анестезию ротоглотки 10%-ным лидокаином (в аэрозоле). Затем он укладывается на левый бок таким об­разом, чтобы ротоглотка и пищевод располагались горизонтально на одном уровне. Высота кушетки должна быть отрегулирована таким образом, что­бы согнутые в локтях руки врача находились на уровне рта пациента. Для предотвращения повреждения эндоскопа зубами пациенту дают загубник.

Интубацию пищевода проводят по стандартной методике. Для облег­чения введения эндоскопа датчик на его конце (рис. 4.1) смазывают водо­растворимым гелем (можно использовать теплую воду). Боковые движения головки датчика необходимо заблокировать. Рукоятка датчика находится в левой руке исследователя, внутриполостной гибкий кабель — в правой руке на уровне меток — 25—30 см. Руки исследователя находятся на од­ном уровне, гибкий кабель располагают параллельно пищеводу, рабочая поверхность датчика направлена в сторону подбородка. Попросив пациен­та опустить язык, проводим датчик над языком до задней стенки глотки. При помощи винта управления сгибаем конец эндоскопа вперед и осто­рожно продвигаем датчик в глотку до появления препятствия. Отпускаем

Рис. 4.1. Выполнение чреспищеводной эхокардиографии

винт управления (конец датчика должен выпрямиться) и просим пациента сделать глоток. Во время глотательного движения датчик почти беспрепят­ственно входит в пищевод.

Основные позиции чреспищеводного эхокардиографического иссле­дования (рис.

4.2):

• позиция 1 — сечение (срез) на уровне основания сердца;

• позиция 2 — сечение (срез) на уровне середины пищевода;

• позиция 3 — трансгастральная позиция;

• позиция 4 — глубокая трансгастральная позиция.

Чреспищеводное исследование сердца начинают с введения эндоскопа

на глубину 30—35 см от резцов пациента, при этом рабочая поверхность прибора должна быть обращена вперед и немного влево. УЗ-датчик рас­полагают позади левого предсердия.

Смена эхокардиографических позиций производится путем незначи­тельных изменений глубины введения датчика и вращения его вправо-влево (по отношению к пациенту).

Для понимания чреспищеводной эхокардиографической анатомии наи­более удобно ориентироваться по стандартным продольным и поперечным

б

срезам, получаемым на трех основных уровнях положения датчика в пи­щеводе.

Поперечный срез на уровне основания сердца получаем при введении датчика с обращенной вперед сканирующей поверхностью на глубину 30—35 см от резцов пациента. С помощью тонкой регулировки угла сканирования мультипланового датчика и незначительного изменения глубины его введения достигается оптимальная визуализация структур аортального клапана, устьев и проксимальных отделов коронарных ар­терий, синусов Вальсальвы и поперечных срезов восходящей аорты на различных уровнях.

Изменяя плоскость сканирования (приблизительно до 100—110°) и не­значительно ротируя датчик вправо-влево, получаем продольный срез левых камер сердца и восходящей аорты.

В этой проекции наиболее целесообразно проводить измерение диаме­тров левого желудочка и его выходного тракта, фиброзного кольца аорталь­ного клапана и восходящей аорты (на различных уровнях).

Используя цвет­ное допплеровское картирование, в этой проекции оценивают направление, ширину и протяженность струи аортальной регургитации. Продвигая датчик на глубину 37—40 см от передних зубов и регулируя угол сканирования (30—40°), лоцируем левое предсердие и митральный клапан.

Правые отделы сердца исследуем, используя средний пищеводный до­ступ (сечение на уровне середины пищевода), угол сканирования состав­ляет 0-20о. Эндоскоп поворачиваем против часовой стрелки в сторону правых отделов сердца. Правый желудочек оказывается в центре изобра­жения. Свободная стенка правого желудочка занимает на изображении крайнее левое положение. В этой позиции лоцируются также передняя и септальная створки трикуспидального клапана. Позиция удобна не толь­ко для измерения диаметра правого желудочка и его длины в диастолу, но и для допплеровского исследования кровотока на трикуспидальном клапане.

Лоцировать три створки трикуспидального клапана можно, исполь­зуя трансгастральный доступ, позицию по короткой оси трикуспидаль­ного клапана (угол сканирования 30—60о). Правый желудочек выводим в центр изображения, затем немного подтягиваем эндоскоп из пищевода и (или) сгибаем конец эндоскопа вперед. Подбираем угол сканирования мультипланового датчика для получения четкого изображения всех трех створок одновременно с локацией всех комиссур. Это достигается путем изменения угла сканирования вперед примерно до 30—60°. Септальная створка в этой позиции изображена справа, задняя — ближе к датчику (на изображении сверху), передняя — дальше от датчика (на изображе­нии снизу).

Для исследования нисходящего отдела грудной аорты эндоскоп пово­рачивают приблизительно на 180°, предварительно установив поперечную плоскость сканирования. Для удобства пациента и последовательной реги­страции изменений нисходящей аорты датчик целесообразно вначале ввести вглубь, до диафрагмы (примерно в 48—50 см от резцов), а затем, по мере извлечения эндоскопа, исследовать аорту. Нисходящую аорту исследуют при поперечном и продольном сканировании, оценивая диаметр, толщину и строение стенки, а также характер кровотока.

Необходимо отметить, что дистальный участок восходящей аорты и дуга с устьями артерий «закрыты» для ЧПЭхоКГ левым главным бронхом (лишь у 25% обследуемых удается лоцировать дугу аорты). Однако данный уча­сток аорты у большинства пациентов лоцируется секторным датчиком из супрастернального доступа при трансторакальном исследовании. Перешеек аорты визуализируется при глубине введения датчика примерно на 25 см. Это проксимальный участок пищевода, и большинство пациентов плохо реагируют на минимальные движения датчиком в этой зоне. В этом случае исследование следует закончить.

О методике трехмерной чреспищеводной эхокардиографии см. раз­дел 8.2.

<< | >>
Источник: Атькова О.Ю.. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов/Под ред. О. Ю. Атькова. — 2-е изд, доп. и расшир. — Москва :Эксмо,2015. — 456 с. : ил. 2015

Еще по теме ГЛАВА 4 . ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ:

  1. Чреспищеводное ЭФИ
  2. Эхокардиография
  3. Электрофизиологическое исследование. Чреспищеводное исследование
  4. Эхокардиография
  5. Эхокардиография
  6. Эхокардиография
  7. Эхокардиография
  8. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
  9. Эхокардиография
  10. Эхокардиография
  11. Эхокардиография
  12. Эхокардиография
  13. Эхокардиография