<<
>>

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

После установления факта желудочно-кишечного кровотечения берут анализ крови для определения группы крови, резус-фактора,

концентрации гемоглобина и микроскопического исследования.

На этом этапе внутривенную инфузию начинают с физиологического раствора (для сохранения доступа) или коллоидного раствора, например желатина (при шоке до начала гемотрансфузии). Далее следует как можно подробнее собрать анамнез у больного и его родственников и осмотреть пациента, пытаясь определить причину кровотечения и его последствия. Хотя острая и хроническая пептическая язва (включая 25% приходящихся на острые эрозии) ответственны за 90% всех кровотечений, всегда следует помнить о менее частых причинах оставшихся 10% кровотечений, так как именно они требуют особого подхода к лечению.

У пациента может быть желудочно-кишечный анамнез, у некоторых уже были кровотечения, больные обследованы, поэтому вопрос об источнике решается сразу же. Однако в последние годы с ростом применения нестероидных противовоспалительных средств у пожилых больных с артритами наметилась угрожающая тенденция: кровотечение и перфорация становятся первым симптомами пептической язвы.

Язва двенадцатиперстной кишки

Некоторые больные жалуются на ночные боли в эпигастрии на голодный желудок, которые уменьшаются после приёма пищи, молока, антацидов или отрыжки. Язвенная боль обычно исчезает во время кровотечения; если у пациента сохраняется сильная или нарастающая боль после кровотечения, следует думать о возможности относительно редкого сочетания кровотечения и перфорации. Другие диагностические моменты — обнаружение язвы двенадцатиперстной кишки ранее и наследственный анамнез данной патологии. Часто больные очень ответственны и амбициозны по складу личности, нередки указания на недавно перенесённый стресс.

Язва желудка

Язва желудка встречается гораздо реже язвы двенадцатиперстной кишки. Однако они имеют большую склонность к кровотечению и ответственны за 25% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений (по сравнению с 35% из язв двенадцатиперстной кишки). Частота язв желудка увеличивается с возрастом, и именно в этой группе высокого риска целесообразно раннее хирургическое вмешательство. Боль возникает, как правило, после еды, часто больные опасаются есть, что приводит к потере массы тела. Рвота может ослаблять боль. При ранней гастроскопии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки или желудка иногда визуализируются признаки недавнего кровотечения, такие как видимая культя сосуда в основании язвы, тромб или красные пятна на дне язвы. Эти стигмы свидетельствуют о высоком риске продолжения или рецидива кровотечения и становятся основанием для продолжения стационарного наблюдения пациента.

Острые язвы и эрозии

Диагноз может быть установлен только при непосредственной визуализации во время гастроскопии в острую фазу заболевания: от генерализованного геморрагического гастрита (диффузный гастростаксис) до множественных и единичных острых поверхностных язв слизистой оболочки желудка, пищевода или двенадцатиперстной кишки. Только в исключительных случаях удаётся увидеть кровоточащую артерию большого размера в основании язвы. Продолжение кровотечения маловероятно. В качестве важных этиологических факторов острых эрозий рассматривают JIC и алкоголь. Большинство пациентов принимают один из 40 вариантов ацетилсалициловой кислоты, выписываемых врачами, а чаще — одно из многочисленных «средств без рецепта». Хотя больные могут говорить, что приняли аспирин, только когда уже плохо себя почувствовали, тем не менее лекарственный препарат способен перевести простое нарушение пищеварения в рвоту кровью. Обезболивающий и противовоспалительный эффект НПВП, включая аспирин, обусловлен подавлением простагландинсинтетазы. К сожалению, они- одновременно подавляют синтез других простаноидов, которые обладают цитопротек- тивными свойствами в отношении слизистой оболочки желудка.

Хотя диспепсия служит противопоказанием к терапии антикоагулянтами, их приём всё же может стать причиной кровотечения либо из-за резкого снижения протромбинового времени, либо из-за сопутствующей патологии желудка. Таким больным показан витамин К, несмотря на небольшой риск тромбоза, связанного с быстрой нейтрализацией эффекта антикоагулянтов.

При острой эрозии анамнез диспепсии, как правило, короткий. Пациенты иногда берут с собой свои таблетки, глюкокортикоиды или карту антикоагулянтной терапии. Осмотр обычно не даёт дополнительной информации.

Эзофагит___________________________________

Рефлюкс-эзофагит, часто сочетающийся со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, давно признан причиной железодефицитной анемии, обусловленной хронической кровопотерей у пожилых полных женщин. Нередко у них нет диспепсических жалоб или изжоги. Ответ на вопрос, явился ли источником острого кровотечения эзофагит, можно получить только после проведения гастроскопии, однако это всё же наблюдают редко. Иногда у пациента со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в пищеводе образуется язва в области перехода секреторного цилиндрического эпителия в нормальный плоскоклеточный эпителий пищевода (язва Баррета). Фиксированные грыжи обнаруживают значительно реже, но они обладают большей склонностью к кровотечению.

Синдром Мэллори-Вейсс_____________________

Разрывы слизистой оболочки нижней трети пищевода возникают в результате длительной или тяжёлой рвоты. Ключевым моментом в анамнезе становится приступ рвоты, часто после алкогольного эксцесса или в первом триместре беременности, в конце рвотные массы содержат примесь свежей крови. Окончательный диагноз устанавливают только при проведении гастроскопии.

Язва анастомоза_____________________________

После резекции желудка или ваготомии и пилоропластики по поводу кровотечения из пептической язвы остаётся риск повторения кровотечения (5%). Как правило, источником становятся язвы анастомоза или рецидив пептической язвы.

Обычно больные предъявляют типичные диспепсические жалобы, хотя хирургическое вмешательство может изменить локализацию болевого синдрома. Со снижением частоты выполнения плановых и экстренных операций на желудке эту причину отмечают всё реже.

Рак желудка________________________________

Раньше считали, что рак желудка - причина хронической, а не острой кровопотери. Однако в настоящее время рак желудка всё чаще рассматривают как причину острого кровотечения, особенно у больных старше 60 лет. Анамнез напоминает анамнез язвы желудка в сочетании с анорексией, потерей веса, хотя болевой синдром может быть менее выражен. При осмотре иногда удаётся пропальпировать опухоль в эпигастрии и увеличенный надключичный узел Вирхова слева. Диагноз подтверждают при гастроскопии с биопсией. Биопсию следует проводить из всех язв желудка, даже внешне доброкачественных. Если имеются продолжающееся кровотечение или стигмы угрожающего кровотечения, выполнение биопсии можно отсрочить до момента уменьшения риска через 48 ч или до обязательной контрольной гастроскопии после 4-недельного курса противоязвенной терапии.

Варикозно расширенные вены пищевода и желудка

Лежащая в основе портальная гипертензия в большинстве случаев развивается на фоне цирроза печени (алкогольный цирроз в западных странах встречается чаще вирусного). У больных циррозом, в особенности алкогольным и билиарным, выше частота пептической язвы. В связи с этим не все случаи рвоты кровью у больного циррозом можно автоматически относить к кровотечению из варикозно расширенных вен, однако до обнаружения иной причины следует проводить лечение, предполагая именно этот диагноз!

Внепечёночную портальную гипертензию обнаруживают редко. Данный вариант гипертензии обусловлен обструкцией воротной вены. Она может развиваться ещё в младенчестве на фоне тромбоза воротной вены при пупочном сепсисе или во взрослом возрасте при злокачественном поражении вены на фоне гепатоцел- люлярного рака или рака головки поджелудочной железы.

К этиологическим факторам также относят полицитемию, собственно цирроз печени и портальную пиемию, например при аппендикулярном абсцессе. Кровотечение на фоне фиброза печени, вызванного шистосом- ной инфекцией, имеет относительно благоприятный прогноз, так как функция печени при этом обычно почти не нарушена. Основные

Рвота кровью может быть первым симптомом цирроза или возникать на фоне общего плохого самочувствия, отёков и асцита. Вне зависимости от этиологии портальной гипертензии селезёнка практически всегда увеличена и пальпируется, на передней стенке брюшной полости иногда видны расширенные венозные коллатерали. Увеличение печени — непостоянный симптом, нередко она уменьшена и фиб- розирована. У пациента обнаруживают другие признаки поражения печени, такие как паль- марную эритему, лейконихии, сосудистые звёздочки, гинекомастию, атрофию яичек, увеличение околоушных слюнных желёз и контрактуру Дюпюитрена. Асцит и желтуху относят к неблагоприятным прогностическим признакам. Необходимо тщательное нейропсихиатрическое обследование с регулярным контролем показателей для исключения портосистемной энцефалопатии. Печёночный запах часто незаметен за столь же неприятным запахом переваренной крови. Механизмы, запускающие кровотечение, до конца неизвестны, возможно, кровотечение начинается при изменении давления внутри варикозов. Для подтверждения столь опасного диагноза и начала специфического лечения показана экстренная гастроскопия.

Редкие причины кровотечения

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть вызвано заболеваниями крови, такими как тромбоцитопения, гемофилия, болезнь фон Виллебранда, пурпура Шёнлейна—Геноха. Кровотечение при лейкозе возникает на фоне тромбоцитопении, тромбоза воротной вены и инфильтрации и изъязвления стенки желудка. К наследственным причинам относят pseudoxanthoma elasticum, при которой дефект эластической ткани не только ослабляет стенки сосудов, но и создаёт характерные складки на коже шеи и ангиоидные полоски на сетчатке.

При похожем синдроме Элерса—Данло возникает дефект соединительной ткани, определяющий предрасположенность к кровотечениям; для данного синдрома характерна повышенная растяжимость кожи с замедленным восстановлением её формы. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия и множественные ангиомы, как правило, приводят к хронической кровопотере. Острые кровотечения также не характерны для синдрома Пейтца—Джигерса, включающего кишечный полипоз и пигментацию губ (за исключением детского возраста). Дивертикулы желудочнокишечного тракта редко осложняются массивным кровотечением, исключение представляет меккелевский дивертикул, который может быть выстлан эктопированной слизистой оболочкой желудка, склонной к изъязвлениям. При данной патологии возможно тяжёлое кровотечение, единственный симптом которой — мелена.

<< | >>
Источник: Эрик Р. Бек [и др.]. Уроки дифференциального диагноза./ пер. с англ. под ред. Л.В. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа2008. 2008

Еще по теме ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

  1. 2.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗАРТРИИ. 2.6.1. Дифференциальная диагностика по локально-диагностическим признакам
  2. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
  3. ГЛАВА15 Дифференциальная диагностика анемий
  4. Дифференциальная диагностика.
  5. Дифференциальная диагностика анемий
  6. Дифференциальная диагностика предвозбуждения
  7. Дифференциальная диагностика ЖДА
  8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯ
  9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ
  10. 2.6.2. Дифференциальная диагностика дизартрии по степени поражения
  11. 2.6.4. Дифференциальная диагностика дизартрии от сходных речевых нарушений
  12. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии
  13. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ
  14. Дифференциальная диагностика и лечение пациентов с нарушениями пищевого поведения (Лекция) О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская