<<
>>

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ КЛАПАННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА. Эхокардиографическое исследование у пациентов с шумами в сердце

Выявление шума в сердце при аускультации — одна из наиболее ча­стых клинических ситуаций, при которой пациента направляют на ЭхоКГ. Исключительное значение данного метода в обследовании пациентов с сердечными шумами не вызывает сегодня никаких сомнений.

Однако следует подчеркнуть, что он не заменяет ни детального клинического ос­мотра, ни самой аускультации. Именно данные аускультации — интен­сивность шума, его продолжительность, тембр и др. — позволяют дать первичную характеристику состояния сердца и тем самым выделить па­циентов с функциональными шумами или предположить органический характер шума.

Выделяют три основные группы причин, при которых возникает шум в сердце:

1) значимое увеличение скорости кровотока через нормальное или из­мененное клапанное отверстие;

2) сопротивление току крови при ее прохождении через суженное от­верстие или относительно узкое, если его площадь не соответствует большим размерам камер сердца;

3) обратный ток крови при клапанной недостаточности, дефекте пере­городки или наличии шунта.

Из всех пациентов, у которых при аускультации был выявлен шум в сердце, проведение ЭхоКГ показано в первую очередь тем, у кого сер­дечный шум сочетается с другими клиническими симптомами (одышкой, сердцебиением, болями в области сердца и др.)1. Вторая категория пациен­тов, которым также следует выполнить ЭхоКГ, — это те, у кого нет пере­численных клинических симптомов, но наблюдаются признаки, которые дают основания заподозрить сердечно-сосудистое заболевание (например, определяемые при электрокардиографии признаки гипертрофии миокарда или перегрузки камер сердца)1.

Особенно характерно такое бессимптомное течение для комиссураль­ного митрального стеноза и дегенеративного аортального стеноза, иногда эти заболевания бывают выявлены при случайном медицинском осмотре, а иногда до конца жизни так и остаются клинически не распознанными.

У пациентов без клинических симптомов и с низкой вероятностью за­болевания сердца также нет строгих показаний к ЭхоКГ, так как в таких случаях точный диагноз может быть определен по данным стандартного обследования11а.

Если же при отсутствии симптомов болезни сердечный шум у пациен­та по своим характеристикам соответствует функциональному (а именно: шум среднесистолический, 1-2-й степени интенсивности (табл. 8.2), выслу­шивается по левому краю грудины, не усиливается при пробе Вальсальвы, с нормальной интенсивностью II тона, отсутствием дополнительных тонов и шумов, признаков гипертрофии желудочков или расширения полостей), то, строго говоря, ЭхоКГ не обязательна111. Как свидетельствуют данные ли­тературы и многочисленные собственные наблюдения, в таких случаях чаще всего, примерно у 90-98% пациентов, выявляют дополнительные (ложные) хорды и мышечные трабекулы (последние характеризуются утолщением в систолу, что и отличает их от хорд).

Таблица 8.2

Градация интенсивности (громкости) сердечных шумов, определяемых при аускультации (по Фримен—Левайн)

Степень

громкости

Характеристики шума
1 (1/6) Шум очень слабый, выслушивается только в эпицентре после некоторого периода адаптации, нередко только на высоте вдоха
2 (2/6) Шум слабый, но определяется сразу без периода адаптации
3 (3/6) Шум отчетливый, выслушивается через тыльную поверхность ладони, приложенной к зоне его эпицентра
4 (4/6) Шум громкий, выслушивается на запястье, если ладонь помещена на эпицентр шума
5 (5/6) Шум очень громкий, выслушивается на предплечье, если ладонь помещена в эпицентре шума
6 (6/6) Шум настолько громкий, что выслушивается фонендоскопом на расстоянии от грудной клетки

Другие причины таких шумов — Евстахиев (рудиментарный) клапан нижней полой вены, сеть Хиари, аневризма межпредсердной или мембра­нозной части межжелудочковой перегородки — встречаются относительно редко. Как и ложные хорды, они, как правило, не имеют существенного значения для внутрисердечной гемодинамики и не требуют какого-либо специального медицинского вмешательства.

Другими словами, эти анатоми­ческие особенности сердца чаще являются эхокардиографической находкой, которая привлекает внимание исследователя, но не имеет особого прогно­стического значения в отношении жизни пациента.

Вместе с тем, обратим внимание на то, что у пациентов с систоличе­ским шумом 1-2-й степени при определении показаний к ЭхоКГ особое значение приобретает анализ клинических данных. Так, наличие симптомов инфекционного эндокардита или тромбоэмболии легочной артерии, ише­мии миокарда или сердечной недостаточности, а также синкопальных со­стояний диктует необходимость проведения ЭхоКГ по соответствующим протоколам исследования.

Кроме того, ЭхоКГ должна быть выполнена пациентам с диастоличе­ским шумом или шумами, определяемыми на сосудах шеи. Она также рекомендована в случаях выявления голо- или позднесистолического шума на верхушке или в субксифоидальной зоне, среднесистолическом шуме 3-й и более высокой степени интенсивности и, наконец, при мягком систо­лическом шуме, усиливающемся при пробе Вальсальвы или динамической нагрузке, что характерно для ряда заболеваний, например гипертрофической кардиомиопатии или пролапса митрального клапана.

Приобретенные вследствие патологических изменений пороки клапанов сердца (например, деформация створок, кальциноз клапанного кольца или разрыв папиллярной мышцы), то есть органические изменения, следует отли­чать от нарушений функции клапана, к которым относят относительную недостаточность и относительный стеноз клапанов сердца. Они воз­никают в случае несоответствия кровотока размеру клапанного отверстия, при нарушении запирательной функции клапана в результате снижения тонуса папиллярных мышц и т.п.

Предлагаемый алгоритм ЭхоКГ обследования пациентов с шумами в сердце выглядит следующим образом:

• поочередное исследование всех структур всех клапанов, межпредсерд­ной и межжелудочковой перегородок с целью определения первич­ного поражения с точки зрения его этиологии и тяжести;

• оценка гемодинамики и сопутствующих изменений;

• выявление вторичных нарушений;

• расчет размеров полостей и показателей, характеризующих функцию сердца;

• установление даты следующего визита для повторного обследования.

Таким образом, частый совет сделать эхокардиограмму для точного диф­ференциального диагноза между функциональными и органическими при­чинами шума в сердце, согласно международным рекомендациям, нельзя считать правильным, так как сам по себе он не учитывает клинического состояния пациента и других данных, прежде всего, ЭКГ.

<< | >>
Источник: Атькова О.Ю.. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов/Под ред. О. Ю. Атькова. — 2-е изд, доп. и расшир. — Москва :Эксмо,2015. — 456 с. : ил. 2015

Еще по теме ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ КЛАПАННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА. Эхокардиографическое исследование у пациентов с шумами в сердце:

  1. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  2. 2. КЛАПАННЫЙ АППАРАТ СЕРДЦА
  3. Пороки сердца
  4. 1.1. Врожденные пороки сердца
  5. Глава 12 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  6. Глава 12 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  7. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
  8. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА БЕЗ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ
  9. Ультразвуковая диагностика наиболее распространенных врожденных пороков сердца
  10. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ПРЕПЯТСТВИЕМ КРОВОТОКУ В БОЛЬШОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
  11. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ОБЕДНЕНИЕМ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ
  12. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ОБОГАЩЕНИЕМ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И АРТЕРИОВЕНОЗНЫМ СБРОСОМ КРОВИ