<<
>>

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИКАРДА

В норме перикард — сердечная «сорочка» — представляет собой полость, которая образована внутренним серозным эпикардиальным и наружным фиброзным перикардиальным листками и содержит небольшое (до 20— 50 мл) количество серозной жидкости.

При исследовании в М-режиме определяют синхронное параллельное движение эпикарда и перикарда; экс­курсия передних стенок эпи- и перикарда составляет 2—5 мм, задних — до 10 мм, эхосвободное пространство между листками (систолическая сепара­ция) — до 3 мм.

При эхокардиографическом исследовании возможна диагностика фак­тически любой патологии перикарда: выпота в перикардиальной полости, перикардитов, кист и опухолей, синдрома отсутствия перикарда и т.д.

Выпот в полости, как было сказано выше, определяется в норме как небольшое эхонегативное пространство между эпикардом и перикардом вдоль задней стенки левого желудочка (рис. 8.15).

При большем объеме жидкости свободное от эхосигналов пространство появляется над передней стенкой, в области верхушки левого желудочка (рис.

8.16), и определяется во время всего сердечного цикла.

Приблизительную оценку объема жидкости в полости перикарда про­водят по формуле:

V = V — V ,

жп жс с

где V — объем жидкости в полости перикарда, см3,

V — общий объем жидкости и сердца, см3,

Vс — объем сердца, см3.

Другой метод предполагает определение объема жидкости по величи­не сепарации листков перикарда, определяемой в М-режиме. Расхождение листков менее чем на 1 см соответствует объему менее 150 мл; если рас­хождение листков составляет более 1 см, а жидкость, как и в первом слу-

Рис. 8.15. Небольшой выпот в полости перикарда.

Изображения в В- и М-режимах

Рис. 8.16. Умеренный выпот в полости перикарда. Изображение в В-режиме по короткой оси

чае, определяется только в области задней стенки левого желудочка, то это соответствует объему в 150—400 мл; при расхождении в 3—4 см и выяв­лении эхонегативного пространства над всей поверхностью передней стен­ки правого желудочка можно предположить большее количество жидко­сти — до 2000 мл (при еще большем объеме неминуемо возникает там­понада сердца).

Согласно третьему методу, циркулярное эхонегативное пространство размером до 0,5 см соответствует объему жидкости менее 50 мл, раз­мером от 0,5 до 1,0 см — 50—100 мл, размером 1—2 см — 100—300 мл, размером более 2 см — свыше 300 мл. Однако это очень приблизительные показатели.

При обнаружении внутриперикардиальной жидкости обязательно ис­следование диастолической функции сердца в допплеровском режиме. Про­гностически значимо выявление рестриктивного типа кровотока.

Наличие большого объема жидкости в полости перикарда требует обя­зательного исключения тампонады, приводящей к серьезным гемодина­мическим нарушениям. Она возникает, как правило, при быстром нако­плении жидкости, ее существование предполагают также при выявлении «качающегося» сердца (рис. 8.17). Характерны уменьшение и деформация камер сердца на вдохе, уменьшение размеров левых камер и, наоборот, уве­личение правого желудочка, коллабирование правого предсердия в диастолу (рис. 8.18), дилатация нижней полой вены, электромеханическая альтерна­ция сердца.

Строго говоря, при эхокардиографии нельзя определить, каков характер жидкости, расположенной внутри перикардиальной полости. Гидропери­кард (транссудат при сердечной недостаточности), кровь при гемопери­карде (травма, разрыв миокарда, разрыв аневризмы коронарной артерии) или экссудат при перикардите выглядят одинаково.

Кроме того, жировая ткань, расположенная по передней поверхности сердца, также может вы­глядеть как эхонегативное пространство. Дифференциальной диагностике гемоперикарда может помочь обнаружение дополнительных эхосигналов от сгустков крови в полости перикарда, но это только косвенный и мало надежный признак. Жировая ткань не выявляется над правым предсердием. При выявлении в полости нитей фибрина можно высказать предположение о давнем процессе.

Поскольку эхокардиография не является методом этиологической диа­гностики перикардитов, следует помнить, что чаще всего причиной этой патологии является инфекция (обычно вирусная), гипотиреоз, туберкулез. Помимо этого перикардит возникает при хронической почечной недоста­точности, остром ревматизме, злокачественных опухолях, полисерозите при ревматических заболеваниях, в постинфарктном периоде инфаркта миокар­да, а также может быть идиопатическим.

При экссудативном перикардите, помимо рассмотренного выше на­копления жидкости, особенно небольших ее объемов, важны другие при­знаки. Это утолщение листков эпи- и перикарда, гиперкинезия стенок желудочков, особенно правого желудочка. При сканировании в М-режиме отсутствует однонаправленное движение эпикардиального и перикардиаль­ного листков в систолу и диастолу, причем экскурсия последнего снижена или совсем отсутствует. Достаточно информативно исследование из парастер­нальной позиции по короткой оси, позволяющее выявить эти особенности.

Рис. 8.17. Угроза тампонады сердца при большом объеме жидкости в полости перикарда, «качающееся сердце»

Парадоксальное движение МЖП

при дыхании

Коллапс стенки П

Коллапс

Рис. 8.18. Коллабирование свободной стенки правого желудочка при большом объеме жидкости в полости перикарда, схема

Сухой (фибринозный) перикардит отличается от экссудативного, как следует из самого названия, отсутствием жидкости в полости перикарда.

Эхокардиографически определяется только утолщение листков эпи- и пе­рикарда.

При выраженных поствоспалительных процессах фиброза и склероза может развиваться констриктивный перикардит. Его отличительными признаками являются значительное утолщение листков эпи- и перикарда, сопровождающееся интенсивными локальными многослойными эхосигна­лами, многослойность контура эпи- и перикарда, исчезновение свободного эхопространства, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, коллабирование нижней полой вены после глубокого вдоха менее чем на 50%, рестриктивный трансмитральный кровоток.

Иногда возникает кальциноз перикарда как исход фибринозного, посттравматического или туберкулезного перикардита. При этом в 4-камер­ной позиции выявляется ограничение движения стенок левого желудочка, а в М-режиме — инцизура, или симптом «квадратного корня», — быстрое короткое раннедиастолическое движение задней стенки левого желудочка книзу с последующим отсутствием движения в диастолу, а также преждев­ременное закрытие клапана легочной артерии.

Опухоль перикарда определяется и в М-, и в В-режимах в виде ло­кального утолщения, неподвижного в цикле «систола—диастола» или в виде дополнительного патологического образования в полости, которое может обладать различной эхогенностью.

Киста перикарда представляет собой инкапсулированное, иногда многокамерное образование, заполненное жидкостью, прилежащее к стенке правого предсердия или, реже, левого предсердия. Оно может визуализиро­ваться при исследовании сердца в 4-камерной позиции из апикального или субкостального доступа.

Врожденное полное отсутствие перикарда встречается редко, но среди всех пороков развития сердечной сумки частичные дефекты в перикарде составляют около 30%. Его диагностируют в основном при исследовании в В-режиме на основании выявления дилатации левого желудочка, гиперки- незии задней стенки левого желудочка и парадоксального движения межже­лудочковой перегородки. Поскольку каждый из перечисленных признаков неспецифичен, то диагноз подтверждают рентгенологически.

При частичном отсутствии перикарда (как правило, левой его половины) происходит протрузия левого предсердия в области дефекта перикарда. Эту патологию позволяет заподозрить выявление выраженной дилатации ушка левого предсердия или аневризмы левого предсердия при исследовании в В-режиме или чреспищеводном исследовании.

Группы исследований. Наиболее информативно проведение исследо­вания в В-режиме, поскольку он позволяет оценить состояние перикарда вокруг всего сердца, что невозможно сделать в М-режиме.

Первичное ЭхоКГ-обследование при перикардите показано пациентам:

• при подозрении на любое заболевание перикарда (перикардит, выпот и др.);

• при наличии клинических признаков, заставляющих думать о крово­течении в перикардиальную полость (например, при травме);

• больным с инфарктом миокарда при выявлении шума трения пери­карда в сочетании с болями в сердце и гипотензией для исключения синдрома Дресслера;

• у пациентов с гемодинамическими изменениями в послеопераци­онном периоде для исключения постперикардиотомного синдрома.

При пункции перикарда (перикардиоцентезе) эхокардиографическое исследование целесообразно проводить для контроля выполнения проце­дуры, в том числе расположения иглы. При этом имеют в виду, что пункция может быть успешной при расстоянии между перикардом и эпикардом правого желудочка, составляющем не менее 1,0—1,5 см в диастолу.

Повторные исследования с целью оценки динамики выявленных при­знаков заболевания перикарда проводят:

• для того, чтобы ответить на конкретный клинический вопрос: есть ли повторное накопление жидкости, признаки облитерации полости пе­рикарда и пр.;

• при выпотном перикардите с большим объемом и быстрым накопле­нием экссудата для выявления ранних признаков тампонады сердца;

• после перикардиоцентеза с целью оценки результатов операции.

Нужно иметь в виду, что ЭхоКГ нецелесообразна:

• у пациентов, находящихся в терминальном состоянии, в т.ч. с опухолями, если данные исследования не оказывают влияния на выбор лечения;

• у пациентов с небольшим объемом выпота в перикардиальной по­лости при стабильном состоянии;

• для оценки утолщения перикарда у пациентов без клинических при­знаков констриктивного перикардита;

• при выявлении шума трения перикарда в раннем периоде неослож­ненного инфаркта миокарда или раннем послеоперационном перио­де после кардиохирургического вмешательства.

В случае, когда есть клинически обоснованное подозрение на констрик- тивный перикардит, но стандартная трансторакальная ЭхоКГ не выявляет утолщения листков перикарда, показана чреспищеводная ЭхоКГпь.

8.5.

<< | >>
Источник: Атькова О.Ю.. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов/Под ред. О. Ю. Атькова. — 2-е изд, доп. и расшир. — Москва :Эксмо,2015. — 456 с. : ил. 2015

Еще по теме ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИКАРДА:

  1. РЕФЕРАТ. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ2000, 2000
  2. Глава 17. экспертиза связи заболевания С ПРОФЕССИЕЙ И МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  3. ПЕРИКАРДИТ
  4. Острая почечная недостаточность при гемолитико-уремическом состоянии при иммунопатологических заболеваниях
  5. ПЕРИКАРДИТ
  6. ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ.
  7. ПУНКЦІЯ ПЕРИКАРДА Практична навичка № 17
  8. ПЕРИКАРДИТ
  9. РАНЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА
  10. СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД
  11. Эхокардиография
  12. Эхокардиография
  13. Эхокардиография
  14. Эхокардиография
  15. Эхокардиография
  16. Анемии при заболеваниях печени
  17. ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  18. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ