<<
>>

ГЛАВА 11. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ И СОСУДИСТЫЙ УЛЬТРАЗВУК ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Основной целью ЭхоКГ у больных, которым планируется операция реваскуляризации миокарда (АКШ, МКШ, стентирование и др.), являет­ся уточнение состояния миокарда и стратификация операционного риска.

Для этого в соответствии с правилами, которые были рассмотрены выше, проводится всестороннее изучение состояния полостей сердца, а также со­кратимости и функции его желудочков.

Наиболее важным показателем, определяемым при ЭхоКГ у этой ка­тегории больных, без сомнения, является фракция выброса (ФВ) левого желудочка. Так, значения ФВ во многом определяют целесообразность опе­рации коронарного шунтирования (КШ). Показано, что при нормальной ФВ операция, как правило, не дает преимуществ по сравнению с медика­ментозной терапией, но потенциальная польза операции возрастает при умеренно сниженной ФВ.

ФВ левого желудочка — один из семи краеугольных признаков, опреде­ляющих прогноз и показатели летальности после КШ (наряду с возрастом, полом, степенью стеноза, числом пораженных стенозом артерий с 70%-ным сужением просвета, количеством перенесенных операций и срочностью вме­шательства).

Низкая ФВ ассоциирована с интраоперационной и ранней послеопера­ционной летальностью. У больных моложе 65 лет с фракцией выброса, пре­вышающей 25%, летальность в первые 30 дней после впервые выполненной операции КШ не превышает 1%, а у больных старше 65 лет при ФВ, равной 25—35%, летальность возрастает до 5%.

Одновременно низкие значения ФВ являются предиктором и поздней летальности. У больных с низкой ФВ после операции коронарного шунтро- вания отмечается увеличение риска отдаленной смертности по сравнению с теми, у кого ФВ была нормальной. Так, средняя операционная летальность у пациентов с ФВ, не превышающей 35%, составила 6,6%, а у пациентов с ФВ, превышающей 50%, — лишь 2,6%.

По данным регистра CASS (Coronary Artery Surgery Study), 5-летняя выживаемость у пациентов с ФВ, равной 31—35%, составляет 73%, при бо­лее низких значениях ФВ (26—30%) — 70%, а при величине ФВ < 25% — только 62%.

Кроме того, показатель ФВ применяется в разработанном Coronary Ar­tery Bypass Graft Surgery Trialists’ Collaboration методе пошаговой логисти­ческой регрессии при определении исходного риска.

Нужно представлять, что выводы о прогностической ценности ФВ в определенной мере зависят от категории сравниваемых больных. В круп­ном исследовании BARI при анализе результатов КШ и выявлении его пре­имуществ по сравнению с ангиопластикой существенного влияния ФВ на показатели 3-летней выживаемости обнаружено не было. Гораздо большее значение имели клинические показатели, такие как подъем сегмента ST, не­стабильная стенокардия и др, однако при этом в исследование были вклю­чены достаточно тяжелые пациенты (с сопутствующим сахарным диабетом преимущественно старшего возраста, а у 41% пациентов было 3-сосудистое поражение), у которых средняя ФВ составила 57%. В исследованиях же, где было показано несомненное прогностическое значение ФВ, характеристика больных была несколько другой.

Несмотря на существование данных, свидетельствующих о более вы­сокой периоперационной и отдаленной смертности при наличии у боль­ного тяжелой дисфункции левого желудочка, показатель фракции выбро­са ЛЖ нельзя абсолютизировать. Одинаково низкие значения ФВ могут определяться и у больного с обширными постинфарктными изменениями, и при аневризме левого желудочка, и при выраженной хронической ги­поксии (гибернирующем миокарде). В связи с этим больным с низкими значениями ФВ до операции необходима стресс-ЭхоКГ, обеспечивающая возможность получения данных, подтверждающих жизнеспособность ми­окарда.

Наличие движения в сегментах с исходной акинезией и увеличение ФВ говорят об обратимости систолической недостаточности левого желу­дочка и позволяют прогнозировать лучшие результаты по сравнению с ра­нее предполагаемыми. Таким образом, составляя прогноз при ИБС с си­столической дисфункцией, нужно четко представлять, является ли низкая фракция выброса результатом инфаркта или же она отражает гибернацию миокарда.

Чувствительность стресс-ЭхоКГ, выполняемой для оценки пер­спектив восстановления сегментарной сократимости после реваскуляри­зации, составляет 70—80%, специфичность — 80—90%. На правильность определения величины показателя оказывает влияние операторская под­готовка врача.

Наряду с ФВ прогностическое значение имеют и другие ЭхоКГ-при- знаки (такие, как митральная регургитация, аневризма левого желудочка, конечно-диастолическое давление в левом желудочке и легочной артерии), при определенной выраженности которых риск фатальных событий может увеличиваться. Более того, комбинация нескольких из перечисленных при­знаков (например, низкой фракции выброса, аневризмы левого желудочка, которая не может быть устранена резекцией, не поддающейся оперативной коррекции выраженной митральной регургитации, отсутствия гибернирую- щего миокарда, высокого (> 25 мм рт.ст.) давления в ЛЖ, тяжелой легочной гипертензии) может рассматриваться как противопоказание к кардиохи­рургическому вмешательству. Это диктует необходимость комплексной эхо­кардиографической оценки больного с тщательным и взвешенным анализом получаемых данных.

Основной целью трансторакальной ЭхоКГ в постоперационном пери­оде является оценка эффективности реваскуляризации миокарда (АКШ, МКШ, баллонной дилатации, стентирования и др.). Кроме того, в первые дни и недели после операции ЭхоКГ выполняют при подозрении на на­личие осложнений (например, при острой и подострой окклюзии стента, тромбозе шунта); в этих случаях она дополняет коронароангиографию или коронарошунтографию.

Показателем эффективности реваскуляризации миокарда является вос­становление сократимости в сегментах, которые соответствовали зонам кровоснабжения стенозированных артерий. Выявление после операции нарушения локальной сократимости (зон гипокинеза, дискинеза, акинеза) в сегментах, перфузируемых шунтами или артериями с восстановленным кровотоком, может трактоваться как возможное стенозирование или ок­клюзия шунта (стента). Но могут быть и другие причины, не связанные с дисфункцией шунтов, например недостаточная реваскуляризация ми­окарда или стенозы дистальнее шунтированного сегмента.

В этом случае важное место в дифференциальной диагностике отводят ангиографическим методам.

Оценку ФВ левого желудочка проводят также с целью уточнения бли­жайшего и отдаленного прогнозов. Низкие величины показателя (< 0,2) расценивают как неблагоприятные. Следует иметь в виду, что после опе­раций на коронарных артериях может возникать дисфункция не только левого, но и правого желудочка или (редко) бивентрикулярная недостаточ­ность, что приводит к легочной гипертензии. Легочная гипертензия диа­гностируется по данным ЭхоКГ и допплерографии; ее основным диагно­стическим признаком является повышение давления в легочной артерии и правом желудочке.

Выявление в ближайшем послеоперационном периоде низких значений ФВ, а также величин сердечного индекса < 2,2 л/мин/м2 и АД < 90 мм рт. ст., сопровождающихся олигурией и цианозом, свидетельствует о развитии синдрома низкого сердечного выброса. По данным ряда авторов, при шунти­ровании коронарных артерий он возникает в 8% случаев. Его предикторами являются:

. ФВ 0,6.

Диастолическая составляющая спектра допплеровского сдвига частот

прямо зависит от объема коронарного русла, который подвергается рева­скуляризации.

Помимо УЗДГ для визуализации аортокоронарных шунтов предложено использовать чреспищеводное ультразвуковое сканирование, которое позво­ляет визуализировать проксимальные сегменты аутоартериальных аортоко­ронарных шунтов и оценивать функциональное состояние их проходимости (путем измерения скоростных характеристик кровотока).

Наиболее полную информацию о состоянии реваскуляризированного сосуда, степени и характере рестеноза дает внутрисосудистое ультразвуко­вое исследование (ВСУЗИ). При этом можно опираться на используемую при ангиографических исследованиях классификацию АСС/АНА, согласно которой выделяют следующие три типа поражения артерий:

• тип А — концентрические стенозы протяженностью менее 10 мм с ровными контурами бляшки;

• тип В — эксцентрические стенозы, либо стенозы, осложненные уме­ренным кальцинозом, с неровными контурами бляшки или призна­ками пристеночного тромбоза;

• тип С — стенозы протяженностью более 20 мм, а также стенозы, ос­ложненные бляшками с изъязвленной поверхностью или диффузными поражениями.

В исследовании B.M. Ennis и соавторов продемонстрированы возмож­ности трехмерного ВСУЗИ в диагностике изменений на участках анев­ризматических расширений венозных коронарных шунтов. Исследование шунтов рекомендовано проводить по следующей схеме: первый раз — в течение первого месяца после операции маммарокоронарного шунти­рования, далее 1—2 раза в год (в зависимости от клинической картины и состояния шунта). Каждый раз результаты сопоставляются с ранее по­лученными данными.

<< | >>
Источник: Атькова О.Ю.. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов/Под ред. О. Ю. Атькова. — 2-е изд, доп. и расшир. — Москва :Эксмо,2015. — 456 с. : ил. 2015

Еще по теме ГЛАВА 11. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ И СОСУДИСТЫЙ УЛЬТРАЗВУК ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА:

  1. ГЛАВА 7 ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА
  2. Аритмии при инфаркте миокарда
  3. Глава 5 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
  4. РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
  5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
  6. Глава 6 ОПЕРАЦИИ ДОЗИРОВАНИЯ В ТЕХНОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ
  7. Глава 8. Сердечно-сосудистая система
  8. Глава 4 Острая сердечно- сосудистая недостаточность
  9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ опухолях.
  10. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ опухолях.
  11. Паллиативные операции при непроходимости желчных путей
  12. Глава 13. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
  13. Радикальные операции при непроходимости желчных путей
  14. Аритмии при внесердечных операциях
  15. Галотан и морфин при операциях на открытом сердце
  16. Инфузионная терапия при операции кесарева сечения