<<
>>

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Многие пациенты, постоянно получающие терапию глюкокортикоидами, инсулином или антикоагулянтами, имеют при себе соответствующие документы. Такие же документы или оповещающие браслеты носят больные эпилепсией или редкими заболеваниями, такими как порфи- рия.

Эту практику необходимо активно внедрять, так как она позволяет быстро поставить правильный диагноз и начать лечение. В будущем, вероятно, будут внедрены «смарткарты» (карточки, содержащие данные), считываемые компьютером и содержащие всю информацию о человеке.

В некоторых случаях систематизированное клиническое обследование откладывают в связи с необходимостью проведения экстренных реанимационных мероприятий (например, обеспечение проходимости дыхательных путей). Как только это становится возможным, выполняют тщательное обследование, с осмотром как передней, так и задней поверхности тела пациента! Все показатели записывают с указанием времени для обеспечения оценки другими врачами изменений физического состояния и сознания в последующем. Такие записи имеют огромное значение при возникновении каких-либо судебных разбирательств.

Общий осмотр______________________________

Оценивают цвет кожных покровов пациента, при этом необходимо помнить, что минимальный уровень желтухи легко не заметить при искусственном освещении. Очевидна важность цианоза. Следует исключить необычно розовую окраску, характерную для отравления монооксидом углерода, и пигментацию, патогномонич- ную для болезни Аддисона. Следует обратить внимание на все мимические движения и движения конечностей, учитывая их асимметрию. Очаговые эпилептические симптомы крайне важны для определения локализации поражения и сужения спектра дифференциальных диагнозов при коме. Существенны частота, ритм и глубина дыхания. Дыхание Чейна—Стокса и другие варианты периодического дыхания, как правило, указывают на тяжёлые повреждения коры или ствола мозга и неблагоприятный прогноз. При барбитуратной коме часто дыхание поверхностное с резким снижением дыхательного объёма. Если есть малейшие сомнения в адекватности дыхания, рассматривают вопрос об искусственной вентиляции лёгких, и для принятия решения чрезвычайно важны результаты анализа газового состава крови. Целесообразно подключение постоянного неинвазивного мониторинга насыщения кислородом крови (оксиметрия). Эти тесты нередко демонстрируют неадекватность исключительно клинической оценки эффективности дыхания.

Тяжёлая дыхательная недостаточность при лёгочных заболеваниях может быть причиной комы. Функция головного мозга нарушается, так как высокое раС02 увеличивает церебральный кровоток и в сочетании с аноксией вызывает отёк головного мозга. Отёк приводит к повышению внутричерепного давления, что иногда проявляется расширением вен сетчатки и отёком сосков зрительных нервов. Хотя у большинства больных с дыхательной недостаточностью возникает только спутанность сознания, в любой момент возможна прогрессия до комы, особенно на фоне терапии кислородом в высокой концентрации.

Типичное для диабетического ацидоза дыхание с резкими глубокими вдохами обычно очевидно, а выдыхаемый воздух пахнет ацетоном. Печёночный и уремический запахи имеют важное значение, но трудно уловимы.

Целесообразен осмотр кожи.

Необходим поиск шрамов по ходу введения наркотиков, участков атрофии жира в местах введения инсулина у больных диабетом. Выпадение волос, бледность и истончение кожи свидетельствуют о гипопитуитаризме. Прицельно проводят поиск стигм заболеваний печени, включая сосудистые звёздочки, утолщение концевых фаланг, пальмарную эритему и контрактуру Дюпюит- рена. Обнаружение при пальпации живота поликистозных почек или увеличенного мочевого пузыря при гипертрофии простаты позволяет заподозрить уремию как причину комы.

Температура

Одно из существенных измерений, которое, как правило, поручается медицинским сестрам: измерение температуры тела пациента. Хотя при гипертермии ошибка маловероятна, гипотермию легко не заметить. Гиперпирексическая кома крайне редко наблюдается в Великобритании, однако все чаще приходится сталкиваться с гипотермической комой в этой стране. Если температура тела низкая, но при измерении обычным клиническим термометром она всё же выше минимального уровня, рекомендуется определять ее ректально. Гипотермией преимущественно страдают новорождённые и пожилые пациенты, и вероятность её развития, очевидно, связана с погодными условиями. В этих возрастных группах нарушаются механизмы гомеостаза, поддерживающие нормальную температуру тела. Реакцию на температурную среду также изменяют некоторые лекарственные средства, например, фенотиазины. У пожилых людей интеркуррентые инфекционные процессы также не позволяют поддерживать нормальную температуру тела. Микседема — редкая причина гипотермической комы, хотя сама по себе гипотермия может вызывать клиническую картину, напоминающую микседему.

Артериальное давление

Следует измерить артериальное давление, хотя в некоторых случаях показатель приводит к ошибочному диагнозу. У больного с артериальной гипертензией чаще развиваются кровоизлияния в головной мозг при разрыве врождённых аномалий и внутримозговых сосудов, поражённых атеросклерозом. Однако повышение артериального давления может происходить в ответ на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние в головной мозг, или обширный инфаркт. Любое событие, приводящее к быстрому повышению внутричерепного давления, способно провоцировать подобную реакцию, механизм которой пока до конца неясен. Как правило, повышение внутричерепного давления умеренно, однако артериальное давление чрезвычайно высокое. Обычно оно нормализуется в течение нескольких дней, а при его сохранении более недели наблюдается хроническое течение, что, как правило, не связано с перенесенным неврологическим нарушением. Последнее предположение подтверждают гипертензионные изменения глазного дна в сочетании с гипертрофией левого желудочка. Артериальную гипертензию часто наблюдают в пожилом возрасте, и её значимость не стоит переоценивать при постановке диагноза.

К редким заболеваниям, о которых нужно помнить при высоком артериальном давлении, изменении глазного дна III и IV степени, относят гипертензионную энцефалопатию. Иногда диагноз ставят только на основании сочетания неврологических симптомов с повышенным артериальным давлением. Однако данная патология характеризуется спазмом сосудов головного мозга и его отёком. Эти изменения непостоянны, и неврологическая симптоматика изменяется с течением времени. Часто происходят нарушения сознания и судороги. Иногда, особенно на фоне почечной недостаточности при остром нефрите, развёрнутая клиническая картина возникает на относительно невысоких показателях артериального давления. Возможно, это отражает распространённое повреждение мелких сосудов, наблюдаемое при остром нефрите. Показано экстренное лечение гипертензионной энцефалопатии, так как в любой момент может произойти кровоизлияние или инфаркт головного мозга. В других случаях неврологического дефицита снижение артериального давления — не столь однозначное лечебное мероприятие. Таким образом, во-первых, чем выше диастолическое артериальное давление вне зависимости от его причины, тем убедительнее показания к лечению. Во-вторых, в присутствии неврологических повреждений артериальное давление следует снижать медленно. Необходимо избегать резких колебаний давления.

Пульс______________________________________

Медленный пульс удовлетворительного наполнения может быть при повышении внутричерепного давления любой этиологии. Если это связано с дыхательной недостаточностью, имеются другие признаки, например, генерализованная вазодилатация на фоне гиперкапнии. Аритмия заставляет подозревать недавно перенесённый инфаркт миокарда, при котором возможно тромбирование полостей сердца, что создаёт основу для церебральной эмболии. Однако при эмболиях сознание утрачивается реже, чем при тромбозе или кровоизлиянии. Мерцательная аритмия в сочетании с другими симптомами поражения сердца или без них также увеличивает риск эмболии. Аритмия любой этиологии, вызывающая сильную тахикардию или брадикардию, нередко приводит к падению сердечного выброса, что, особенно у пожилых пациентов, вызывает нарушение перфузии головного мозга с потерей сознания. Возможны обмороки, однако кома маловероятна.

Травма

Всегда следует проводить прицельный поиск травматических повреждений. Они могут быть причиной комы или следствием внезапно развившегося коллапса. Обязательна пальпация височной ямки для исключения отёка на фоне гематомы, что заставляет предполагать перелом и экстрадуральное скопление крови из разрыва средней менингеальной артерии. Кровоизлияния на коже головы у пожилых увеличивают вероятность хронической субдуральной гематомы. Необходимо пропальпировать сам череп для исключения вколоченного перелома, проводят осмотр носа и ушей в целях обнаружения кровотечения или подтекания СМЖ, свидетельствующих о переломе основания черепа. Как правило, при травмах головы диагноз позволяют поставить обстоятельства травмы. Всё ещё совершают ошибки в отношении мужчин, пахнущих алкоголем и находящихся в состоянии спутанности сознания и агрессии, так как его постепенное впадение в кому и экстрадуральное скопление жидкости проходят незамеченными, хотя требуют тщательного неврологического обследования.

Нервная система

Оценка нервной системы при коме ограничена. Основная цель заключена в определении степени тяжести комы и обнаружении асимметрии или очаговых неврологических симптомов, позволяющих установить локализацию поражения. При осмотре глазного дна диагностируют отёк соска зрительного нерва, гипертоническую ретинопатию, диабетические изменения и субгиалиновые кровоизлияния, характерные для субарахноидального кровотечения. Следует обратить внимание на изменения зрачков, которые часто служат чувствительным показателем изменения уровня сознания пациента. Хорошо известно сужение зрачков при кровоизлиянии в ствол головного мозга или при отравлении морфином. Слабость мышц лица нередко видна при осмотре и при движении тканей во время дыхания. Следует исключить ригидность шейных мышц, однако она может отсутствовать при глубокой коме даже на фоне менингита. В конечностях, в сочетании с другими признаками хронического неврологического заболевания, оценивают положение, тонус, спонтанные движения и рефлексы. Оценка чувствительности, как правило, невозможна, но обязательна проверка реакции на глубокую и поверхностную боль с каждой стороны.

<< | >>
Источник: Эрик Р. Бек [и др.]. Уроки дифференциального диагноза./ пер. с англ. под ред. Л.В. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа2008. 2008 {original}

Еще по теме ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

  1. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  2. Глава 4. Обследование психически больного. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  3. ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
  4. Физикальное исследование
  5. Физикальное исследование
  6. Физикальные данные
  7. Физикальные данные
  8. Физикальные данные
  9. Физикальные данные
  10. Физикальные данные
  11. Физикальные данные
  12. Физикальные данные
  13. физикальные данные