<<
>>

ИНФЕКЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ИЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ИММУНОСУПРЕССИЕЙ

ЛИГ часто наблюдают у пациентов, инфицированных ВИЧ, и у больных, получающих длительную иммуносупрессивную терапию в качестве профилактики отторжения трансплантата или в рамках лечения аутоиммунных заболеваний или системных заболеваний соединительной ткани.

Используют все диагностические возможности, описанные выше (см. врезку 20-1), однако у данной категории пациентов часто возникают редкие оппортунистические инфекции. Кроме того, ВИЧ-инфицированные и пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, более подвержены развитию некоторых злокачественных новообразований, при которых также может возникать ЛНГ. Наиболее распространённые диагнозы представлены во врезке 20-3. Большинство инфекционных заболеваний, такие, как токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистный или криптококковый менингит, имеют характерную клиническую картину, позволяющую сразу выставить диагноз. Другие заболевания, первым симптомом которых часто становится ЛНГ, обсуждены ниже.

Пиогенные абсцессы могут формироваться в любом месте. При СПИДе они нередко имеют необычную локализацию, например в простате или в придаточных пазухах носа. При объективном осмотре и в ходе диагностики следует исключать эти причины.

Инфекция Mycobacterium tuberculosis, как правило, манифестирует лихорадкой в сочетании с кашлем и потерей массы тела. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживают инфильтраты в лёгочной ткани. Чаще наблюдают внелёгочное поражение, однако на рентгенограмме менее выражен фиброз и каверни- зация по сравнению с больными с нормальным уровнем иммунитета. Посев мокроты нередко отрицателен.

Mycobacterium avium-intracellulare — частая причина ЛНГ на тяжёлых стадиях СПИДа, которую обнаруживают у 10—20% больных. Воротами инфекции становится ЖКТ. Возбудитель диссеминирует по кровеносному руслу и обнаруживается в печени, костном мозге и лимфатических узлах. Клиническую картину характеризуют колебания температуры и ознобы.

Диагностика основана на результатах специального посева крови, посева кала, костного мозга и биопсии печени.

Неходжкинская лимфома также нередко становится причиной ЛНГ на поздних стадиях СПИДа. Лимфома может формироваться в любом месте. У пациентов со СПИДом, как правило, обнаруживают обширное увеличение лимфатических узлов, что затрудняет диагностику только на основании клинической картины. Для подтверждения диагноза необходима биопсия увеличенных узлов, КТ органов брюшной полости и биопсия костного мозга.

Стойкая лихорадка неясного генеза возникает на поздней стадии СПИДа и может сохраняться в течение нескольких месяцев. Часто проводят попытки лечения инфекции Mycobacterium avium-intracellulare и пиогенных инфекций, которые обычно не дают результата, поэтому назначают симптоматическую терапию нестероидными и стероидными препаратами.

Врезка 20-3. Причины лихорадки неясного генеза на фоне ВИЧ-инфекции или у пациентов с иммуносупрессией

Бактериальные инфекции Пиогенная бактериальная инфекция (образование абсцесса)

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare Другие атипичные микобактерии Г рибковые инфекции Candida Cryptococcus Aspergillus Протозойные Токсоплазмоз ГТневмоцистная инфекция Злокачественные заболевания Лимфома Саркома Капоши Эпителиальные опухоли Стойкая лихорадка неясного генеза

Пациент, 65 лет, бизнесмен, обратился с жалобами на ознобы в течение 6 нед, потерю массы тела и слабость. Его жена умерла 5 лет назад, он долго пребывал в тяжёлой депрессии и нередко в большом количестве употреблял алкоголь. В течение многих лет пациент страдает запорами, по поводу которых регулярно принимает слабительные. По совету своего лечащего врача он поехал на восстановительный отдых в южную Италию, где у него однократно возникла боль в левой подвздошной области и диарея с незначительной примесью крови в кале.

В течение 5 дней он получал антибиотики широкого спектра действия, и симптомы исчезли через 3 дня. Рецидивов диареи не было. Через

две недели после возвращения он почувствовал себя плохо, стала подниматься температура, появился дискомфорт в верхних отделах живота.

При осмотре: лёгкая анемия, температура 38,4 °С. Данные обследования живота в пределах нормы, за исключением лёгкой болезненности нисходящей ободочной кишки. Пальцевое исследование прямой кишки без патологии. В течение следующих нескольких дней в стационаре у пациента определялась нерегулярная постоянная лихорадка с колебаниями от 37,5 °С до 39,5 °С.

При обследовании: гемоглобин 102 г/л; средний объём эритроцитов 100 фл; средняя концентрация гемоглобина в эритроците 31 пкг; лейкоциты 10,4х109/л (80% нейтрофилов, 17% лимфоцитов, 3% эозинофилов); СОЭ 72 мм/ч; на рентгенограмме органов грудной клетки определяется незначительный выпот в плевральной полости справа и фиброз в верхних отделах слева. При микроскопии мочи: следы белка, в остальном — в пределах нормы. Серологические анализы на сальмонеллу отрицательны, за исключением анализа на антиген Н Salmonella typhi, положительный 1/10 при двух измерениях с интервалом 10 дней.

Вопросы

• Каков наиболее вероятный диагноз?

• Какие исследования дадут больше всего информации для диагностики?

• Каков ваш план неотложного лечения?

Обсуждение________________________________

У данного больного был приступ диареи, купированный антибиотиками широкого спектра действия до начала нынешнего заболевания. Очень велика вероятность, что его нынешнее состояние связано с этим фактом. Нет объективных признаков скопления гноя в животе или полости таза, однако не исключена возможность абсцесса печени или подциафрагмально- го абсцесса. Первый вариант вероятнее, так как предшествующее заболевание быстро исчезло и вряд ли у пациента в это время произошла перфорация полого органа. Абсцесс печени чаще развивается у пожилых ослабленных пациентов, поэтому нередко он протекает с минимальными местными симптомами. Небольшой выпот в правой плевральной полости также подтверждает этот диагноз. После частичного лечения инфекции может возникать незначительный нейтрофильный лейкоцитоз.

Не исключено также скрытое злокачественное новообразование, и в первую очередь необходимо исключать поражение желудка, печени и кишечника. У европейцев рак печени практически всегда возникает на фоне цирроза печени. Его предшествующее заболевание трудно объяснить злокачественной патологией; продолжительность симптомов составляет всего лишь 6 нед, признаки метастазирования отсутствуют.

На рентгенограмме грудной клетки обнаружен фиброз в верхних отделах, однако этого слишком мало, чтобы предполагать у пациента туберкулёз лёгких. При туберкулёзе кишечника, вызвавшем диарею, не было бы реакции на антибиотики широкого спектра действия. Возможно поражение забрюшинных лимфоузлов, но это не объясняет предшествующего приступа диареи.

Длительность заболевания слишком велика для брюшного тифа. Серологические данные соответствуют иммунизации, но не инфекции. Высокая интермиттирующая лихорадка и ознобы не типичны для бруцеллёза. Лимфома с поражением забрюшинных лимфатических узлов может давать лихорадку, однако заболевание слишком непродолжительно и предшествующий приступ диареи этот диагноз также не объясняет. Несмотря на отсутствие признаков поражения печени, у пациента может быть цирроз печени в связи со злоупотреблением алкоголя, что становится причиной лёгкой лихорадки или может осложняться грамотрицательной септицемией.

Для обследования большое значение имеет УЗИ печени, так как оно может продемонстрировать дефект наполнения при абсцессе печени. При его обнаружении КТ позволяет дифференцировать абсцесс и опухоль. Следует выполнить посевы крови. Если УЗИ печени не даст результатов, целесообразно проведение рентгенологических исследований с пассажем бария и ирригоскопии для исключения рака желудка и кишечника. Высокая активность щелочной фосфатазы печёночного происхождения в сочетании с низкой концентрацией альбумина характерна для диффузного поражения печени. При обнаружении патологии печени рассматривают возможность тонкоигольной аспирации для бактериологического и цитологического исследования.

Если все эти обследования не дают результатов, оценивают целесообразность лапаротомии. До постановки диагноза лечение не проводят. В настоящее время назначают лишь симптоматическую терапию.

У данного больного был пиогенный абсцесс печени после приступа дивертикулита. При УЗИ печени обнаружен дефект наполнения, после аспирации которого и назначения антибиотиков широкого спектра действия пациент выздоровел.

<< | >>
Источник: Эрик Р. Бек [и др.]. Уроки дифференциального диагноза./ пер. с англ. под ред. Л.В. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа2008. 2008

Еще по теме ИНФЕКЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ИЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ИММУНОСУПРЕССИЕЙ:

  1. Противовирусная терапия, рекомендуемая для лечения ВИЧ-инфекции на фоне вирусных гепатитов В и С21
  2. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА)
  3. ВИЧ-инфекция вульвы.Клинические формы ВПЧ-инфекции
  4. ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
  5. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
  6. 41.2. Заражение ВИЧ-инфекцией
  7. Глава 8 Прочие инфекции, не вошедшие в национальный календарь прививок, ГЕМОФИЛИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТИПА В (ХИБ-ИНФЕКЦИЯ)
  8. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
  9. ■ ВИЧ-инфекция
  10. Глава 24. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД), ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
  11. Критерии эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов
  12. Глава 41. Экспертиза заражения венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией. 41.1. Заражение венерической болезнью
  13. СИЛЬНЫЕ АНАЛГЕТИКИ И СТРУКТУРНО СХОЖИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ( в/в или п/к введение)
  14. Кровяные инфекции
  15. РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
  16. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
  17. Патогенез инфекций
  18. Кишечные инфекции
  19. Инфекции наружных покровов