<<
>>

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Систолическая функция

Систолическая функция традиционно рассматривается как основа сер­дечной деятельности.

Патофизиология. Систола желудочков представляет собой одну из фаз сердечного цикла, во время которой в результате сопряжения акто- миозиновых мостиков происходит сокращение миокарда, которое являет­ся активным энергозависимым процессом, связанным с формированием трансмембранного потенциала действия, возбуждением кардиомиоцитов и распространением по ним волн деполяризации.

При сокращении миокард сжимается и выбрасывает кровь из левого желудочка в аорту, а из правого — в легочную артерию. Систола правого желудочка несколько запаздывает по отношению к систоле левого желудочка. Сила миокардиального сокращения определяется количеством открывшихся актомиозиновых мостиков в пери­од расслабления (диастолу).

Систолу желудочков образуют периоды изоволюмического сокращения (напряжения) и изгнания. Период изоволюмического сокращения состоит из фаз асинхронного и собственно изоволюмического сокращения. В этот пери­од вследствие неполного прикрытия створок клапанов возможен небольшой по объему и краткий по времени обратный ток части крови в предсердия — так называемая физиологическая регургитация.

В фазу асинхронного сокра­щения напряжение миокарда приводит к подъему внутрижелудочкового давления. Границей между фазами асинхронного и собственно изоволюми­ческого сокращения считается момент быстрого повышения внутрижелудочкового давления, когда скорость его роста на порядок больше, чем в диа­столу. В период изоволюмического сокращения предсердно-желудочковые клапаны, а также клапан легочного ствола и аорты закрыты, объем крови в желудочке не изменяется, напряжение миокарда возрастает. К окончанию этого периода давление крови в желудочках становится равным давлению в легочном стволе или аорте.

С открытием клапанов начинается период изгнания, который разделяют на фазы быстрого и медленного изгнания. Фаза быстрого изгнания начина­ется от конца периода изоволюмического сокращения и продолжается до момента достижения максимальной скорости повышения давления в со­судах. Фаза медленного изгнания продолжается до момента достижения ми­нимального объема крови в желудочках, что несколько опережает закрытие клапанов аорты и легочного ствола. Медленной фазой периода изгнания за­канчивается систола.

Для оценки систолической функции желудочков используют следующие показатели:

• фракцию выброса;

• ударный объем;

• минутный объем;

• сердечный индекс;

• скорость циркулярного укорочения волокна миокарда;

• степень укорочения переднезаднего размера в систолу;

• скорость увеличения давления в полости левого желудочка в начале периода изгнания (СР/сК), которая определяется при допплерографии при условии наличия митральной регургитации (в норме ранная > 1200 мм рт.ст.);

• индекс Теи, по которому судят о глобальной сократимости желудочка.

Наиболее употребляемым в клинической практике показателем является

фракция выброса левого желудочка, или EF (от англ, ejection fraction).

Фракцию выброса левого желудочка определяют по формуле:

ФВ = [(КДО — КСО) / КДО] X 100% или ФВ = УО / КДО,

где УО — ударный объем левого желудочка в мл;

КДО — конечный диастолический объем в мл;

КСО — конечный систолический объем в мл.

В норме фракция выброса составляет 55—70%. Фракция выброса, со­ставляющая 45—55%, оценивается как пограничное состояние, а уверенно о снижении систолической функции говорят в том случае, когда фракция выброса составляет менее 45%.

С 50 P Low HGen

+ A4Cs

LV Length 6.44 cm LVArea 18.6 cm* LVVol 45ml_

EF (A4C) 64 %

Рис.

3.1. Расчет фракции выброса левого желудочка при исследовании сердца в В-режиме по модифицированному методу Симпсона

К снижению фракции выброса могут приводить фактически все забо­левания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, кар­диомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты и т.д. В свою очередь, высокая фракция выброса (EF > 70%) характерна для гиперкинетического синдрома, который наблюдается при артериаль­ной гипертензии, анемии, лихорадке, тиреотоксикозе, паранеопластическом синдроме.

Существует несколько методов определения фракции выброса, которые можно разделить на две группы в зависимости от того, в каком режиме ультразвукового сканирования сердца — М- или двухмерной эхокардиогра­фии — они проводятся.

При расчете фракции выброса в М-режиме по методу Teicholz оценива­ют сократимость желудочка, по сути, на уровне одного циркулярного «уль­тразвукового среза» (при строго перпендикулярном изображению стенок желудка расположению курсора). При правильной геометрии левого желу­дочка и отсутствии нарушений локальной сократимости этот метод вполне адекватен, но в случаях инфаркта миокарда и тем более аневризмы желудоч­ка его применение часто дает неверный результат. Это ограничивает при­менение метода Teicholz в клинической практике. Именно поэтому расчет фракции выброса при исследовании сердца следует проводить в В-режиме (рис. 3.1), например одноплоскостным методом «площадь-длина», бипла­новым методом или выполняя его по Симпсону (Simpson).

Используя эти методы, оценивают сократимость всех сегментов миокар­да, получая тем самым более точную информацию о систолической функции. При этом оценивают размеры, объемы желудочка в систолу и диастолу, по изображениям, полученным из 2- или 4-камерной апикальной позиции. Со­временные эхокардиографы, снабженные опцией «кинопетли» (cine-loop), позволяют просмотреть весь цикл «систола — диастола» при синхронной за­писи электрокардиограммы и автоматически определить фракцию выброса одним из указанных методов.

Для лучшей визуализации внутренних границ левого желудочка иногда применяют методики контрастирования. Доказано, что данные, получаемые в В-режиме, точно коррелированы с получаемыми инвазивными методами оценки функции левого желудочка.

Относительное снижение систолической способности миокарда доволь­но часто развивается у пациентов пожилого и старческого возраста из-за возрастных изменений в строении миокарда, увеличения пороговой чув­ствительности к симпатической стимуляции и уменьшения инотропного влияния катехоламинов, снижения энергетических процессов в миокарде и ряда других факторов. Однако эти изменения не приводят к нарушениям гемодинамики.

Индекс Теи (Tei index), или индекс функции миокарда, рассчитывают как сумму времен изоволюметрического расслабления и сокращения, от­несенную к периоду изгнания (выброса) левого желудочка:

Тивс + Тивр

Tei index = .

Т изг

Исследование проводят в импульсно-волновом режиме. При размеще­нии контрольного объема в выводном тракте проводят одновременную ре­гистрацию митрального кровотока и кровотока в выводном тракте левого желудочка (рис. 3.2).

Нормальное значение индекса Теи левого желудочка у взрослых состав­ляет < 0,4. Большие величины свидетельствуют о снижении систолической функции, в том числе индекс > 1,0 < о значительной выраженности дис­функции.

Расчет индекса Теи не всегда возможен из-за технической сложности одновременной адекватной визуализации указанных потоков, кроме того, на него оказывают влияние величина сердечного выброса и частота сердечных сокращений (ЧСС). Поэтому его использование в реальной практике огра­ниченно. В то же время индекс Теи оценивают как единственный количе­ственный признак немой ишемии миокарда. Его рекомендуется определять у больных инфарктом миокарда, а также дилатационной и рестриктивной

PHILIPS LEGVENI 03/11

24121120081003 Hospital Semashko

2D

71% С 50 Р Law HRes

w;t Time 74 mSjvwAnMfty

Slope 0.000 cm/s2 4- Time 63 ms

Slope 0.000 cm/sa .

cm/s

75mm/s

Рис. 3.2. Установка контрольного объема для расчета индекса Теи

кардиомиопатиями, в легочнои гипертензии, в отношении которых пока­зана прогностическая информативность признака.

Индекс сферичности левого желудочка определяют как отношение по­перечного и продольного размеров левого желудочка в систолу и диастолу (ИСс, ИСд) (рис. 3.3). Увеличение сферичности оценивают как фактор, способствующий ишемии миокарда и возникновению желудочковых аритмии.

Большой точностью в оценке систолической функции обладает пока­затель фракции укорочения среднего слоя стенки левого желудочка

(FSmw), на который не оказывает влияния геометрия желудочка. Его учи­тывают для определения систолической дисфункции при концентрической гипертрофии левого желудочка. Расчет показателя проводят по формуле:

FSmw = [(КДД ЛЖ + ТМЖПд/2 + ТЗСЛЖд/2) - - (КСД ЛЖ + ВО/2)] / КДД ЛЖ + ТМЖПд/2 + ТЗСЛЖд/2 х 100%,

где ВО — показатель «внутренняя оболочка», определяемый по следующей формуле:

ВО = [(КДД ЛЖ + ТМЖПд/2 + ТЗСЛЖд/2)3 + КДД ЛЖ3 +

+ КСД ЛЖ3]1/3 - КСД ЛЖ.

Чтобы нивелировать эффект постнагрузки, рассчитывают стресс- корригированный показатель фракции укорочения среднего слоя стенки левого желудочка, отнесенный к циркулярному конечному систоличе­скому стрессу стенки левого желудочка (стресс-КССлж), в свою очередь, определяемому по формуле:

Стресс-КССлж = ([САД х (КСД ЛЖ/2)2] х х [1 + (КСД ЛЖ/2 + ТЗСЛЖс)2 / ([КСД ЛЖ/2 + ТЗСЛЖс)2]) / [(КСД ЛЖ/2 + ТЗСЛЖд)2 - (КСД ЛЖ/2)2] х 100%.

Еще один метод оценки систолической функции — это определение максимальной систолической скорости движения фиброзного коль­ца митрального клапана. В норме она равна > 8 см/с. Меньшие зна­чения указывают на систолическую дисфункцию левого желудочка: чем ниже скорость, тем больше степень нарушений сократимости. Показатель хорошо согласуется с фракцией выброса.

Отмечена его информативность при субклинических нарушениях сократимости и возможность примене­ния в ситуациях, когда сложно провести определение фракции выброса в В-режиме из-за недостаточно четкой визуализации эндокарда.

Новый подход к оценке функции левого желудочка основан на ана,ли- зе деформации, или стрейн, левого желудочка, возможном при исполь­зовании современных технологий тканевого допплера, speckle tracking imaging (STI), трехмерной эхокардиографии. Деформацию по отношению к первоначальной форме объекта определяют по изменению взаимного положения двух точек внутри миокарда, представляемых как связанные между собой. При удалении точек друг от друга (соответственно, удлине­нии объекта) во время диастолы деформацию считают положительной, при приближении друг к другу (укорочении) во время систолы — от­рицательной. При STI технически возможна регистрация продольной, радиальной и кольцевой деформации, ротации, скручивания и раскру­чивания желудочка. Но к настоящему времени лучше изучена глобаль­ная продольная систолическая деформация (Global Longitudinal Strain). Нормальное значение этого показателя составляет в среднем —18%. При гипертрофии и ишемии миокарда, нарушениях систолической функции наблюдают снижение значений. Показано, что значения глобального про­дольного стрейна < —12% соответствуют фракции выброса ФВ < 35%.

<< | >>
Источник: Атькова О.Ю.. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов/Под ред. О. Ю. Атькова. — 2-е изд, доп. и расшир. — Москва :Эксмо,2015. — 456 с. : ил. 2015

Еще по теме ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Систолическая функция:

  1. 1.5. СТРОЕНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
  2. ГИПОТЕЗЫ ОТНОСИТЕЛЬНО ФУНКЦИИ (ФУНКЦИИ) АНТИБИОТИКОВ, КОТОРЫЕ ОНИ ВЫПОЛНЯЮТ В МИКРООРГАНИЗМАХ-ПРОДУЦЕНТАХ
  3. Исследование функции внешнего дыхания
  4. Исследование функций черепно-мозговых нервов
  5. Исследование функции внешнего дыхания
  6. РЕФЕРАТ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК2018, 2018
  7. СЕНСОРНЫЕ ФУНКЦИИ
  8. МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ МОЗГА
  9. Курение и функция тромбоцитов
  10. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
  11. СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ФУНКЦИИ
  12. Краткие сведения о структуре и функциях иммунной системы
  13. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ
  14. ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИЙ МИТОХОНДРИЙ
  15. Планирование как функция