<<
>>

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Снижение сердечного выброса обусловливает возникновение некоторых важнейших симптомов сердечной недостаточности. Утомляемость, слабость и снижение толерантности к нагрузкам относятся к самым ранним симптомам.

Однако данные жалобы неспецифичны, пациенты часто приписывают их к нормальным признакам старения или нарастания веса и поэтому в течение некоторого времени не обращаются за медицинской помощью.

Из типичных симптомов сердечной недостаточности для постановки диагноза наиболее важна одышка, которая бывает практически во всех случаях. Точный механизм развития одышки при хронической сердечной недостаточности ясен всё ещё не до конца. В отличие от хронической ситуации при остром отёке лёгких пациенту кажется, что он тонет, это сопровождается продукцией большого количества розоватой пенистой мокроты. Резкое нарушение функции

левого желудочка, например, при инфаркте миокарда или тяжёлых длительных нарушениях ритма, повышает давление заполнения левого желудочка и, следовательно, давление в лёгочных венах, что вызывает накопление жидкости в лёгких.

За счёт бронхоспазма, вызванного отёком слизистой оболочки бронхов, возможно также появление слышимых на расстоянии хрипов (так называемая сердечная астма).

Кроме того, происходит прямая и опосредованная через артериальную гипоксию и гиперкапнию стимуляция дыхательного центра. Одышка кардиального генеза, как правило, усиливается в положении лёжа, поэтому но

чью пациенты часто спят полусидя; в тяжёлых случаях — в кресле. Данное состояние называется ортопноэ, которое возможно связано с перераспределением крови в положении лёжа с преимущественным накоплением её в лёгких, что уменьшает комплайнс лёгких. Могут быть приступы пароксизмальной ночной одышки. На фоне усугубления левожелудочковой недостаточности возможно развитие тяжёлого отёка лёгких с прогрессирующим ортопноэ и рецидивирующими приступами пароксизмальной ночной одышки.

Подобная картина может возникнуть и без предшествующих угрожающих симптомов, например при тяжёлой сердечной недостаточности или при инфаркте миокарда. При сердечной недостаточности резко падает оксигенация крови ночью (до 80%). Это связано с периодами апноэ с последующим пробуждением и гипервентиляцией (так называемое дыхание Чейна—Стокса).

Застойные явления в лёгочных сосудах предрасполагают к рецидивам кровохарканья, как правило, небольшого объёма. Это особенно характерно для митрального стеноза. Кровохарканье также может быть вызвано инфарктом лёгкого на фоне сердечной недостаточности. Чаще всего инфаркт лёгкого обусловлен эмболией лёгочных артерий при тромбозе глубоких вен нижних конечностей или венозным лёгочным инфарктом. Застойные и отёчные явления в бронхах нередко вызывают кашель, который более выражен после физических нагрузок, усугубляющих сердечную недостаточность и застой в лёгких. Рецидивирующий бронхит — характерный признак лёгочного сердца, причиной которого нередко выступает хроническая обструктивная болезнь лёгких. Однако подобные рецидивы бронхита могут сопровождать любой вариант застоя в лёгких. Одышка с хрипами, слышимыми на расстоянии, вызванная либо застоем и отёком («сердечная астма»), либо бронхитом, создаёт клиническую картину, которую нередко ошибочно расценивают как патологию дыхательной системы.

По мере прогрессирования сердечной недостаточности развивается системный венозный застой. Это частично связано с увеличением объёма крови, характерного для сердечной недостаточности, особенно для лёгочного сердца (см. главу 3). Данное состояние также отражает важную компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса за счёт увеличения диастолического давления наполнения. Задержка натрия и жидкости опосредована через ренин-ангиотензиновую систему, активизируемую при сердечной недостаточности и стимулируемую с началом терапии диуретиками. Возможна также активизация местной ре- нин-ангиотензиновой системы непосредственно в тканях.

При сердечной недостаточности стимулируется симпатическая нервная система, что приводит к периферической вазоконстрик- ции, тахикардии и повышению инотропного статуса сердца. В ответ на растяжение сердце выделяет натрийуретический пептид, который расслабляет кровеносные сосуды и частично противостоит симпатической и ренин-ангио- тензиновой системам.

Нарастание периферического венозного давления — основной фактор развития отёков, которые носят, как правило, гравитационный характер. Они наиболее выражены на нижних конечностях, постепенно поднимаясь вверх по мере ухудшения состояния. Отёки становятся заметнее к концу дня или после длительного вертикального положения и уменьшаются или даже исчезают при принятии положения лёжа. В самых тяжёлых случаях периферические отёки сочетаются с увеличением живота за счёт асцита. Если имеется выраженный асцит и лишь незначительные периферические отёки, необходимо исключать другие причины отёков, в частности заболевания печени и констрик- тивный перикардит (см. главу 15). Венозный застой в печени при сердечной недостаточности приводит к увеличению её размеров и растяжению капсулы, вызывая боль. При быстром развитии сердечной недостаточности боль может быть достаточно сильной, что иногда даёт основание предполагать первичную патологию органов брюшной полости. Застойные явления в кишечнике в сочетании с дисфункцией печени обусловливают плохой аппетит, характерный для сердечной недостаточности. Плохой аппетит в свою очередь определяет развитие мышечной слабости и истощения (сердечной кахексии), хотя потеря массы тела в этих случаях обычно маскируется накоплением отёчной жидкости. В редких случаях мышечное истощение может быть вызвано энтеропатией с потерей белка. Нарушение кровоснабжения головного мозга у пожилых людей приводит к спутанности сознания. Острый инфаркт миокарда в некоторых случаях у пожилых людей манифестирует именно спутанностью сознания, в то время как боль в грудной клетке отсутствует.

Необходимо стараться найти симптомы, непосредственно связанные с причиной сердечной недостаточности, в частности стенокардию, так как ишемическая болезнь сердца остаётся самой частой причиной сердечной недостаточности в западном обществе. Артериальная гипертензия как причина сердечной недостаточности ушла на второй план благодаря улучшению диагностики и лечения.

<< | >>
Источник: Эрик Р. Бек [и др.]. Уроки дифференциального диагноза./ пер. с англ. под ред. Л.В. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа2008. 2008

Еще по теме КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

  1. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  2. Сердечная недостаточность
  3. Сердечная недостаточность
  4. Сердечная недостаточность
  5. Аритмии и сердечная недостаточность
  6. Хроническая сердечная недостаточность
  7. ЧТО ТАКОЕ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ?
  8. Сердечная недостаточность
  9. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  10. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  11. Глава 4 Острая сердечно- сосудистая недостаточность
  12. Принципиальные пути лечения сердечной недостаточности
  13. 17.Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности
  14. СРЕДСТВА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  15. Предупреждение развития сердечной недостаточности и нарушений легочной микроциркуляции