<<
>>

МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА

Клинический подход к пациенту с желтухой должен базироваться на понимании метаболизма билирубина (рис. 14-2, 14-3).

Первый этап метаболизма билирубина заключён в распаде эритроцитов в ретикулоэндо- телиальной системе с выделением гема и образованием неконъюгированного (непрямого) билирубина.

Он относительно малорастворим и его обнаружение в сыворотке требует добавления спирта в качестве растворителя перед проведением реакции с диазореактивом в реакции Ванденберга. Добавление спирта — основа непрямой реакции Ванденберга. В норме билирубин в крови пребывает почти исключительно в этой форме. Любое усиление гемолиза может вызывать желтуху, но так как неконъюгированный билирубин плохо растворим в воде, он не появляется в моче, и поэтому гемолитическую желтуху также называют ахолурической. С другой стороны, конъюгированный билирубин растворим в воде и, следовательно, способен реагировать напрямую с реактивом в реакции Ванденберга и попадать в мочу. Ги- пербилирубинемию с повышением конъюгированного билирубина наблюдают при всех видах обструктивной желтухи.

Неконъюгированный билирубин в крови пребывает в связанном с белками виде, преимущественно с альбумином. При вытеснении его из связи с белком он, обладая аффинитетом к липидам, может проникать в головной мозг у новорождённых, но у взрослых он не проходит через гематоэнцефалический барьер. Некоторые препараты, например, сульфонамиды и салицилаты, способны воздействовать на связь билирубина с белком. У новорождённых при развитии физиологической желтухи, вызванной незрелостью конъюгирующих ферментов печени, назначение таких лекарственных средств иногда усиливает тяжесть желтухи и может спровоцировать развитие ядерной желтухи.

На следующем этапе билирубин захватывается печёночными клетками и переносится в эндоплазматический ретикулум, где находится фермент глюкуронил трансфераза. Здесь происходит конъюгация билирубина с глюкуро- нидом с образованием конъюгированного водорастворимого (прямого) билирубина.

Нарушения на этих этапах обусловливают развитие врождённых гипербилирубинемий, из которых чаще всего встречают болезнь Жильбера. Данная патология наследуется по аутосомно-до- минантному типу. Преимущественно нарушен захват неконъюгированного билирубина печёночными клетками, но в некоторых случаях

возможен и дефект собственно конъюгиро- вания. В этом случае производство фермента глюкуронил трансферазы может быть индуцировано фенобарбиталом. Мужской папоротник, использовавшийся для лечения глистной инвазии, влияет на транспортировку билирубина в эндоплазматический ретикулум, а новобиоцин® воздействует на конъюгирование, что также приводит к развитию желтухи.

Конъюгированный билирубин затем накапливается в гепатоцитах и экскретируется в канальцы и далее переносится в более крупные ветви билиарного дерева. Наследственный дефект экскреции по типу гипербилирубинемии болезнь Дубина—Джонсона характеризует коричнево-чёрное окрашивание печени, возмож

но, за счёт меланина. Контраст, применяемый для холецистографии, конкурирует с конъюгированным билирубином и поэтому при наличии его избытка он не концентрируется и даже может усиливать желтуху. Метилтестостероновая желтуха (а также желтуха, вызванная другими препаратами С17-алкилированного тестостерона для приёма внутрь) возникает из-за нарушения канальцевой экскреции билирубина. Данный феномен зависит от дозы, в отличие от внутрипечёночного холестаза по механизму гиперчувствительности, наблюдаемого у некоторых больных, принимающих фенотиазины.

Практически весь конъюгированный билирубин экскретируется в ЖКТ, где превращается в стеркобилиноген, а затем в стеркобилин. Не-

которая часть стеркобилиногена всасывается из кишечника и снова экскретируется с жёлчью.

Определённая доля экскретируется с мочой в виде уробилиногена мочи. При неспособности печёночных клеток повторно экскретировать стеркобилиноген возникает избыток уробилиногена мочи, что является простым, но очень чувствительным методом для оценки функции печени. Это также имеет существенное значение для проведения дифференциальной диагностики при желтухе. Наличие полной обструкции любой этиологии предполагает исчезновение уробилиногена из мочи, так как жёлчь не попадает в кишечник. При вирусном гепатите возможно повышение концентрации уробилиногена на ранней стадии за счёт повреждения печёночных клеток. В фазу внутрипечёночного холестаза при вирусном гепатите уробилиноген отсутствует и появляется в моче вновь только при стихании холестаза. Обструктивную желту

ху характеризует осветление кала из-за исчезновения жёлчных пигментов, в то время как при гемолитической желтухе кал может быть темнее, чем обычно, из-за избытка образования стеркобилиногена. Стойкая полная обструкция с длительным отсутствием уробилиногена в моче свидетельствует о наличии рака головки поджелудочной железы, так как при камне в общем жёлчном протоке, как правило, всё же небольшое количество жёлчи проходит в кишечник. Ежедневная оценка внешнего вида кала и мочи, таким образом, простой метод обследования, но важный и для диагностики, и для прогноза.

<< | >>
Источник: Эрик Р. Бек [и др.]. Уроки дифференциального диагноза./ пер. с англ. под ред. Л.В. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа2008. 2008

Еще по теме МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА:

  1. ГЕМОГЛОБИНЫ, БИЛИРУБИН.
  2. Глава 10. МЕТАБОЛИЗМ
  3. Метаболизм лекарств в печени
  4. МЕТАБОЛИЗМ КЛЕТКИ И ВИТАМИНЫ
  5. МЕТАБОЛИЗМ
  6. Глава 1. ОБЩАЯ СТРУКТУРА МЕТАБОЛИЗМА КЛЕТКИ
  7. ОБЩАЯ СТРУКТУРА МЕТАБОЛИЗМА КЛЕТКИ
  8. Средства, устраняющие продукты метаболизма клетки
  9. 4. Метаболизм лекарственных веществ в организме
  10. Метаболизм фосфолипидов
  11. Метаболизм железа
  12. НАРУШЕНИЯ В МЕТАБОЛИЗМЕ АМИНОКИСЛОТ
  13. Пластическое звено метаболизма