<<
>>

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗ

Целесообразно сразу начать с обследования глаз как для подтверждения и оценки степени снижения зрения, так и в связи с возможностью немедленной постановки диагноза и более направленного дальнейшего обследования.

К счастью, методы диагностики крайне просты. Самая высокая положительная линза офтальмоскопа даёт хороший обзор передней поверхности глаза и передних структур, таких как роговица, камеры, радужка и хрусталик. Сетчатку обследуют стандартным образом. Поля зрения и точки слепоты легко оценить при помощи традиционной булавки с белой головкой, хотя точное вычерчивание полей зрения и центральных скотом требует периметрии с экраном Бьеррума. Методика, хотя и проста в выполнении, требует определённого навыка и отнимает много времени. Без сомнения, в будущем возрастёт значение новых автоматических методов скрининга.

Обычно врачи общего профиля пренебрегают точной оценкой остроты зрения. Хотя использование таблицы Снеллена затруднительно, если палата или клиника не оборудованы должным образом, представление об остроте зрения можно получить в ходе ряда тестов, таких как тестовая таблица Егера.

Иногда вызывает удивление, как плохо коррелируют жалобы пациента с выраженностью дефекта зрения. Кроме того, измерение остроты зрения позволяет прослеживать динамику заболевания и эффект лечения. Острота зрения имеет большое значение, но она отражает лишь функцию макулы и нормальная острота зрения ещё не исключает другие дефекты. Значительное сужение полей зрения может возникать при полном сохранении центрального зрения.

Как и при обследовании других систем организма, оценку зрения следует проводить систематизировано. Проптоз — смещение глазного яблока кпереди. Он может быть обусловлен первичной или вторичной опухолью, гранулёмой, например, при гистиоцитозе X, и лейкоз- ной инфильтрацией.

Также проптоз относят к типичным симптомам болезни Грейвса. Иногда он сочетается с пульсацией глазного яблока и шумом, вызванными аневризмой кавернозного синуса или сосудистой опухолью. Во всех этих случаях возможно сдавление зрительного нерва, приводящее к снижению зрения. За проптоз иногда принимают большие глазные яблоки при высокой степени миопии.

Птоз развивается при повреждении симпатического или III черепного нервов. Птоз характерен для нейросифилиса, в этом случае также можно наблюдать атрофию зрительного нерва. Птоз — симптом миастении. У молодых людей птоз возможен как врождённая аномалия.

Необходимо проверить движения глаз и зрачковые рефлексы, как прямые, так и содружественные. При атрофии зрительного нерва нередка фиксация расширенных зрачков, демонстрирующих только содружественную реакцию. Зрачок также фиксируется после перенесённого ирита вследствие адгезий. Если нарушение зрения обусловлено повреждением зрительной лучистости или затылочной коры, зрачки не изменены. Корковая слепота редко встречается и часто диагноз выставляют неверно, например, если нет других нарушений, кроме отсутствия моргания при испуге. Если зрачковые рефлексы сохранены, необходимо проводить дифференциальный диагноз с истерической слепотой.

Катаракта часто развивается на фоне сахарного диабета. При ювенильном диабете очень быстро может возникнуть особый тип катаракты с характерным выпадением «снежных хлопьев». Кроме того, чаще, и в более молодом возрасте, появляется сенильная катаракта, которую нельзя отличить от обычной катаракты у пациентов без сахарного диабета. Нарушения зрения также возникают при значительных колебаниях уровня глюкозы в крови, что, возможно, обусловлено изменением кривизны хрусталика при колебаниях осмотического давления. Эти нарушения быстро исчезают после коррекции сахарного диабета.

Роговицу обследуют для исключения воспаления, изъязвлений и инородного тела. Помутнение и отёк развиваются при острой глаукоме. Всегда следует оценивать внутриглазное давление пальпаторно и желательно при помощи тонометрии.

Окружающая конъюнктива может быть гиперемирована генерализованно при конъюнктивите или вокруг радужки при ирите. Из передней камеры могут быть выделения гноя и крови, а на фоне иридоциклита на задней стенке роговицы наблюдают кератиновые преципитаты. Иногда возникает дрожание радужки вследствие смещения хрусталика из-за отсутствия его поддержки, например, при синдроме Марфана. От радужки к роговице или к хрусталику нередко формируются адгезии на фоне воспаления, что вызывает деформацию зрачка.

В старшей возрастной группе распространённая причина снижения зрения — сенильная катаракта. Обычно на ранних стадиях помутнение начинается в виде полосок, идущих от периферии хрусталика как спицы колеса. Позднее, без хирургического лечения, после периода отёка хрусталик сморщивается, теряя жидкость, и становится диффузно непрозрачным; на этой стадии гиперзрелости наступает момент для операции.

В соответствии с анатомией системы зрения дефекты зрения можно разделить на три группы: до хиазмы, на уровне хиазмы и после хиазмы. Прехиазматические повреждения, например, сетчатки или зрительного нерва, создают нарушения зрения в одном глазу (монокулярные дефекты полей зрения); хиазматические повреждения, например, опухоль гипофиза, создают дефекты полей зрения в обоих полях по негомонимному типу (битемпоральная ге- мианопия); ретрохиазматические повреждения, такие, как инсульт в левой зрительной коре, вызывают гомонимные дефекты полей (правую гомонимную гемианопию). Гомонимные дефекты квадранта полей зрения обусловлены повреждением различных частей зрительной лучистости. Изменения в верхних частях зрительной лучистости создают контралатеральную нижнюю гомонимную квадрантанопию. Поражение нижних частей зрительной лучистости приводит к контралатеральной верхней гомо- нимной квадрантанопии.

Офтальмоскопия_________________________ ,___

Для оценки глазного дна необходимо достаточное освещение; плохой источник света и тёмная радужка всё ещё самая распространённая причина пропущенного диагноза.

В идеале комната должна быть затемнена. Если зрачок узкий, для адекватного обследования целесообразно применить мидриатик. Хотя мидриатики, такие как атропин, не влияют на внутриглазное давление в здоровом глазу, они могут вызывать приступ глаукомы при сужении угла передней камеры. В связи с этим до закапывания мидриа- тика следует оценить глубину передней камеры. Стандартный диагностический мидриатик — тропикамид, обладающий лёгким и краткосрочным действием и не требующий использования антидота. В качестве альтернативы применяют кокаин, который понижает внутриглазное давление. Действие других мидриатиков необходимо устранять. Важно правильно расценить варианты нормы, например, непрозрачные нервные волокна, идущие от краев диска, и хориоидальное пигментирование вокруг диска. Носовой край в норме может быть менее чётким, и у молодых дальнозорких людей диск в целом имеет менее чёткие контуры. Физиологическая ямка, как правило, немного бледнее остальной площади диска и может занимать до половины его площади. Она никогда не занимает всю площадь.

Обследование позволяет выявить целый ряд патологий, самые распространённые из них — отёк соска зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, ретинопатия, отслоение сетчатки, хориоидит и сенильная макулярная дегенерация. Наиболее значимые типы ретинопатии — диабетическая и гипертоническая.

Отёк соска зрительного нерва — крайне важный симптом, и обычно на ранних стадиях острота зрения сильно не снижается, за исключением эпизодов помутнения. Однако позднее она может быстро упасть. Отёк обоих нервов чаще всего обусловлен опухолью головного мозга и особенно характерен для опухолей задней черепной ямки. Этот симптом нетипичен для сосудистых патологий, хотя иногда на время появляется при субарахноидальном кровоизлиянии. Вирусный энцефалит, токсическая энцефалопатия или травма также способны вызывать отёк головного мозга и повышение внутричерепного давления. Отёк иногда возникает при выраженной задержке углекислого газа на фоне дыхательной недостаточности.

Важная, хотя и редкая причина — доброкачественная внутричерепная гипертензия, и при данной патологии, в некоторых случаях, для предотвращения потери зрения необходима хирургическая декомпрессия. Патологией страдают практически только женщины, и частое сочетание начала заболевания с нарушениями менструального цикла помогает установить диагноз (см. главу 29). При опухоли лобной доли иногда возникает отёк соска зрительного нерва на другой стороне, но чаще отёк только одного соска свидетельствует об очаговой патологии глаза или орбиты. Слепотой осложнён тромбоз центральной вены сетчатки, и, как правило, диагноз очевиден при офтальмоскопическом обследовании. Диск зрительного нерва отёчен, вены сетчатки переполнены, сдавлены артериями. Данное состояние осложняет артериальную гипертензию, сахарный диабет, атерому, различные нарушения свертывания крови и полицитемию.

В отличие от отёка соска зрительного нерва, неврит зрительного нерва обычно сопровождается выраженным нарушением остроты зрения в сочетании с минимальными изменениями диска и глазного дна. Если воспалительный процесс локализован непосредственно позади глаза, может возникать небольшая отёчность диска, но, как правило, она слабо выражена и не сопровождается изменениями на глазном дне. Важнейшая причина — демиелинизация, и одностороннее поражение обычно обусловлено рассеянным склерозом. Нарушено центральное зрение с формированием центральной или парацентральной скотомы. Обычно глазное яблоко болезненно при пальпации, беспокоит боль в глазнице или в височной области. Двусторонний неврит может быть обусловлен нейромиелитом зрительных нервов, при котором поперечный миелит сочетается с двусторонним не

вритом зрительных нервов. Неврит зрительных нервов наблюдают при недостаточности питания, в частности, при дефиците витамина В12, курении и употреблении метилового спирта.

Атрофия зрительных нервов — следствие любого из вышеперечисленных состояний. Можно увидеть закрывание диска соединительной тканью, исчезновение решётчатой пластинки, извитость вен, частично окружённых фиброзной тканью. Хотя атрофию зрительного нерва диагностируют при офтальмоскопии, обычно это обследование не даёт информации о причине произошедшего. Часто атрофия обусловлена сдавлением зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта. Больше данных даёт исследование полей зрения и применение схемы Бьеррума, так как они позволяют определить локализацию повреждения зрительного нерва.

<< | >>
Источник: Эрик Р. Бек [и др.]. Уроки дифференциального диагноза./ пер. с англ. под ред. Л.В. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа2008. 2008

Еще по теме ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗ:

  1. Глава 4. Обследование психически больного. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  2. ■ Поражение глаз
  3. ОЖОГИ ГЛАЗ
  4. Глаз и Солнце
  5. 9. Лекарственные средства, действующие на глаз
  6. РЕФЕРАТ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ. МИОПИЯ2018, 2018
  7. Травмы носа, уха, гортани, зубов и глаз
  8. 3аболевания глаз, зубов и ЛОР-органов
  9. БОЛЕЗНИ МЫШЦ ГЛАЗА, НАРУШЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ, АККОМОДАЦИИ И РЕФРАКЦИИ (H49-H52)
  10. Йохум, И.. Лечебная гимнастика цигун для глаз / И. Иохум; пер. с нем. С.Э. Борич. — Минск:«Попурри»,2008. — 80 с: ил, 2008
  11. 1.8. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
  12. ОБСЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ
  13. ОБСЛЕДОВАНИЕ
  14. ОБСЛЕДОВАНИЕ
  15. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
  16. ОБСЛЕДОВАНИЕ
  17. Лабораторное обследование
  18. ОБСЛЕДОВАНИЕ