<<
>>

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

Данные осмотра отражают изменения, описанные выше. Снижение сердечного выброса лежит в основе всех симптомов, но клинически его определить достаточно сложно. При тяжёлой сердечной недостаточности возможно снижение АД и появление пульса малого наполнения. Кожа становится холодной и бледной за счёт низкого сердечного выброса, появляется периферический цианоз. В гораздо более редких ситуациях недостаточности с большим выбросом на фоне гиперкинетического состояния кровообращения кожа горячая, а пульс — подпрыгивающий.

Следует проводить прицельный поиск центрального цианоза на слизистых оболочках и языке, который всегда связан с нарушением газообмена, снижением перфузии и увеличением экстракции кислорода. Обнаружение только периферического цианоза чаще свидетельствует о местных процессах, например о переохлаждении. Снижение почечного кровотока может сопровождаться образованием малого объёма более концентрированной мочи, реабсорбция жидкости из отёков ночью нарушает нормальный суточный ритм образования мочи, ведя к никтурии; возможны также истощение (сердечная кахексия) и в тяжёлых случаях спутанность сознания.

Нарушения пульса, как правило, связаны с сопутствующими аритмиями, особенно с фибрилляцией предсердий (на фоне растяжения и дилатации предсердий или фиброза и ишемии). Артериальная гипертензия может быть как причиной, так и следствием сердечной недостаточности (вероятно, за счёт нарушения перфузии ствола головного мозга). Артериальную гипертензию нельзя рассматривать как причину сердечной недостаточности, пока не получены доказательства поражения других органов, например, пока не обнаружена гипертоническая ретинопатия или гипертрофия левого желудочка при ЭКГ или ЭхоКГ.

Угрожающим и важным признаком левожелудочковой недостаточности служит pulsus alternans. Каждое последующее сокращение слабее предыдущего за счёт нарушения сократимости желудочков, при этом частота и ритм остаются в пределах нормы. Изменяется сила I сердечного тона: чем он громче, тем сильнее сокращение. Этот симптом лучше всего выявляется при сфигмоманометрии. Как только давление закрытия снижается, частота сердечных сокращений внезапно удваивается, так как передаются все удары сердца. В большинстве случаев сердечной недостаточности сердце увеличено в размере, что можно обнаружить клинически. Смещается верхушечный толчок. Перкуссия сердца достаточно сложна и имеет очень ограниченное значение.

Застой в лёгких приводит к одышке и ортоп- ноэ и может перерастать в острый отёк лёгких с образованием большого объёма пенистой розоватой мокроты. Ухудшение диффузии и смещение вентиляционно-перфузионного отношения вызывает гипоксемию и цианоз. Типичная находка при объективном исследовании лёгких — хрипы с двух сторон в базальных отделах, площадь выслушивания которых зависит от тяжести сердечной недостаточности. Перкуссия, как правило, не даёт результатов; тупой звук всегда свидетельствует о плевральном выпоте, возможном при сердечной недостаточности. Инфаркт лёгкого сопровождается появлением шума трения плевры.

Периферический венозный застой на фоне повышения диастолического давления в правом предсердии может быть диагностирован по повышению давления в яремных венах, достоверно отражающему давление в правых отделах сердца. Лучше всего обследовать пациента в положении лёжа под углом 45°. Значительное растяжение яремных вен в отсутствие венозного пульса может свидетельствовать о медиастинальной обструкции, но при этом отсутствуют симптомы со стороны сердца и есть отёчность лица. При лишь незначительном повышении венозного давления симптом можно сделать более ярким за счёт сдавления печени (гепа- то-югулярный рефлюкс).

При значительном расширении правого желудочка возникает трикуспидальная недостаточность, что сопровождается появлением высокой систолической или «СУ» волн при регистрации венозного пульса на яремных венах и пульсацией печени.

Печень часто увеличена в размерах, болезненна при пальпации. Длительно существующая сердечная недостаточность приводит к развитию кардиального цирроза. При увеличении живота в размере следует искать признаки асцита. Асцит характеризуется тупостью при перкуссии по бокам живота, границы которой смещаются при движениях пациента. Особенно часто асцит возникает при констриктивном перикардите. Иногда бывает незначительная спленомегалия (на фоне застоя или цирроза), однако при асците это сложно обнаружить клинически. Основной признак сердечной недостаточности — периферические отёки. Как правило, они очень заметны на нижних конечностях, но могут быть обнаружены также и на крестце, если пациент долго лежит в кровати.

Пальпация и аускультация прекардиальной области — ключевые моменты объективного осмотра. При сердечной недостаточности часто расширяется одна или несколько камер сердца, что может быть вторичным вследствие растяжения клапанного кольца на фоне митральной и/ или трикуспидальной регургитации. Громкость сердечных шумов слабо коррелирует с их гемодинамической значимостью. Например, шум при стенозе аорты может быть практически неслышим при тяжёлой сердечной недостаточности, развившейся на фоне не диагностированного, но крайне выраженного стеноза.

Особое внимание следует уделить различным дополнительным сердечным тонам в диастолу, особенно при перегрузке желудочков или при клинической картине сердечной недостаточности. Шсердечный тон возникает при раннем быстром наполнении желудочка. Точный механизм его формирования всё ещё остаётся под вопросом. Его часто выслушивают у молодых людей (например, моложе 30 лет) при здоровом сердце. Если большой объём крови заполняет расширенный желудочек, как правило, это вызывает появление III сердечного тона. Время возникновения и характеристики патологического III тона не отличаются от физиологического тона, поэтому его оценка зависит от конкретной клинической ситуации. Увеличение наполнения желудочка особенно характерно для заболеваний, вызывающих увеличение ударного объёма. Патологический III тон, таким образом, чаще встречается при шунтировании крови слева-направо или при недостаточности клапанов, например при тяжёлой митральной недостаточности.

IV сердечный тон формируется в результате сокращения предсердий и обусловлен снижением растяжимости желудочков. Он выслушивается непосредственно перед I тоном и исчезает при фибрилляции предсердий. Растяжимость желудочков снижается при фиброзе миокарда на фоне ишемической болезни сердца, а также при редких патологиях, таких как амилоидная инфильтрация сердца. Растяжимость также уменьшается при систолической перегрузке желудочков, что происходит при артериальной гипертензии и стенозе аорты.

Термин «ритм галопа» описывает характерное сочетание минимум трёх тонов в сочетании с тахикардией. Он может образовываться сочетанием I, II и III тона (так называемый ритм галопа III тона) или сочетанием I, II и IV (ритм галопа IV тона). При тахикардии III и IV тоны могут сливаться, что формирует суммационный галоп. Это особенно характерно для гипертен- зионной сердечной недостаточности.

<< | >>
Источник: Эрик Р. Бек [и др.]. Уроки дифференциального диагноза./ пер. с англ. под ред. Л.В. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа2008. 2008

Еще по теме ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:

  1. ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ
  2. Осмотр:
  3. ОСМОТР
  4. Осмотр
  5. Тестовые задания к главе «Общий осмотр ребенка»
  6. Осмотр конечностей
  7. Осмотр головы
  8. Осмотр грудной клетки
  9. Глава 2 Общий осмотр ребенка
  10. Осмотр
  11. ОСМОТР
  12. 44.2. Осмотр трупа
  13. Общий осмотр ребенка
  14. ■ Периодические медицинские осмотры
  15. РАССПРОС И ОСМОТР
  16. Медицинские осмотры работающего населения
  17. ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
  18. 2.4.1. Осмотр новорожденных. Шкала Апгар