<<
>>

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

В настоящее время при патологии БЦА наиболее широко применяют следующие виды реконструктивных вмешательств:

I. Хирургические:

1 — каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ):

а) эверсионная эндартерэктомия;

б) классическая открытая эндартерэктомия (без заплаты или с пла­стикой заплатой);

2 — шунтирование:

а) подключично-сонное;

б) экстра-интракраниальное;

в) аорто-бифуркационное;

3.

резекция артерии:

а) с реимплантацией устья;

б) с протезированием;

II. Эндоваскулярные:

1. баллонная дилатация;

2. баллонная дилатация в сочетании со стентированием.

В ряде случаев сочетают несколько методик.

Целесообразность использования каротидной эндартерэктомии в качестве превентивной меры развития ишемического инсульта была до­казана большими мультицентровыми исследованиями, выполненными в США и Европе. Помимо снижения частоты эмболизации артерий го­ловного мозга это вмешательство позволяет нормализовать гемодинамику в стенозированных артериях, что проявляется в улучшении мозгового кро­вотока и повышении резерва мозгового кровообращения.

Каротидная эн­дартерэктомия является вторым по частоте хирургическим вмешательством среди операций на сердечно-сосудистой системе после аортокоронарного шунтирования.

Показания к КЭАЭ основаны на клинических проявлениях сосудисто­мозговой недостаточности, степени стеноза, характеристике структуры и со­стоянии покрышки атеросклеротической бляшки. Каротидная эндартерэк­томия показана:

• пациентам с симптомным течением заболевания: при степени стено­за более 60% (при всех типах бляшек); при степени стеноза от 50% и более (при изъязвленных атеросклеротических бляшках);

• пациентам с асимптомным течением заболевания или с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью: при наличии гомогенных ате­росклеротических бляшек, сужающих просвет сосуда на 70% и более, а также при наличии гетерогенных, гипоэхогенных, изъязвленных бляшек, сужающих просвет артерии на 60% и более.

Каротидная эндартерэктомия противопоказана пациентам, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в сро­ки до 6 недель; пациентам с сохраняющимся после ОНМК грубым невро­логическим дефицитом (с размерами кисты в веществе головного мозга от 3—4 см), а также при наличии общих противопоказаний к операции. (рис. 14.30) Проведение КЭАЭ затруднено при высоко расположенном стенозе.

Рис. 14.30. Состояние после каротидной эндартерэктомии. Признаков рестенозирования не выявлено. Изображение в режиме ЭДК

Рис. 14.31. Состояние после каротидной эндартерэктомии с пластикой заплатой. Рестеноз. Изображение в В-режиме

Рост числа КЭАЭ в последние годы определяет большое внимание клиницистов к проблеме динамического наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде. К ранним осложнениям данной опера­ции относят:

• частичное сохранение атеросклеротической бляшки (резидуальный стеноз);

• повреждения, появляющиеся в результате пережатия артерии (фло­тация или диссекция интимы);

• тромбоз;

• остаточный изгиб внутренней сонной артерии.

К отдаленным осложнениям относят рестенозы (рис. 14.31).

В литературе приводится множество определений рестеноза, среди ко­торых наиболее распространенным является повторное сужение сонной артерии на 50% и более. Ранний рестеноз развивается в сроки от 12 до

Рис. 14.32. Состояние после каротидной эндартерэктомии. Миоинтимальная гиперплазия. Изображение в В-режиме

18 месяцев, поздний — после 24 месяцев после КЭАЭ. Развитие рестенозов, по данным разных авторов, отмечается в 10—36% случаев, особенно часто повторное сужение развивается у пациентов в возрасте до 50 лет, при со­храняющихся нарушениях липидного обмена, курении.

В ходе КЭАЭ вместе с атеросклеротической бляшкой удаляют интиму и в той или иной мере иссекают часть медии. На месте поврежденной ар­териальной стенки разворачиваются репаративные процессы, заключающи­еся в пролиферации гладкомышечных клеток медии, которые начинаются в течение недели и заканчиваются к концу первого года после КЭАЭ. По данным гистологических исследований, сформированная неоинтима состоит в основном из коллагеновых волокон, содержание гладкомышечных клеток в ней снижено. Процесс прогрессирующего утолщения стенки оперирован­ной артерии получил название миоинтимальной гиперплазии (рис. 14.32). Репаративная миоинтимальная гиперплазия, характерная для раннего по­слеоперационного периода, в одних случаях может регрессировать за счет заживления стенки артерии, в других — со временем может перерасти в фиброзную бляшку.

Большую роль в трансформации миоинтимальной гиперплазии в атеро­склеротическую бляшку, т.е. в формировании рестеноза, играют локальные и системные факторы риска. К системным факторам относят:

• молодой возраст;

• женский пол;

• сопутствующие заболевания (артериальную гипертензию, сахарный диабет);

• повышенный уровень триглицеридов, апопротеина В и липопротеинов низкой плотности;

• снижение уровня липопротеинов высокой плотности;

• дисфункцию тромбоцитов;

• снижение фибринолитической активности крови, повышение уровня фибриногена;

• распространенность атеросклеротического поражения брахиоцефаль­ных артерий и других сосудистых бассейнов.

К местным факторам риска относят:

• вид КЭАЭ;

• выбор пластического материала для заплаты;

• малый диаметр артерии;

• травму в месте пережатия.

Больные, перенесшие оперативное вмешательство на брахиоцефальных артериях, для своевременного выявления как ранних, так и поздних ослож­нений нуждаются в динамическом наблюдении с помощью дуплексного сканирования. Для оценки состояния оперированной сонной артерии не­обходимо определить величину просвета (диаметра) артерии, оценить со­стояние ее стенок, проходимость (спектр кровотока на протяжении всей зоны вмешательства), состояние окружающих тканей (наличие или отсут­ствие гематомы).

Баллонная дилатация и стентирование сонных артерий являются одними из наиболее перспективных направлений в интервенционной анги­ологии. 2002—2003 годы можно считать поворотными в истории развития методики стентирования брахиоцефальных артерий, так как в это время широкое распространение получили системы противоэмболической защиты мозга, что значительно снизило частоту осложнений.

Эндоваскулярное лечение считается целесообразным при поражении трех и более брахиоцефальных артерий, рестенозах, стенозах позвоночных артерий. Стентированию подлежит также участок артерии с резидуальным стенозом. Кроме того, оно показано при стенозах протяженностью более 40 мм.

Операция стентирования сонной артерии состоит из следующих этапов:

1 — проведение за стеноз зонтичной системы защиты мозга;

2 — баллонная дилатация атеросклеротической бляшки;

3 — установка стента с его последующей баллонной дилатацией.

Мониторинг кровотока на ипсилатеральной СМА с помощью ТКД убе­дительно продемонстрировало на всех этапах стентирования наличие мас­сивной микроэмболии в дистальное русло, наиболее выраженной при отжатии АСБ, что определяет необходимость использования системы про­тивоэмболической защиты мозга.

Стент представляет собой тонкую сетку из металлических или нити- ноловых нитей. Матричные стальные баллоно-расширяемые стенты укре­плены на дилатационном баллоне, в момент дилатации усилием стенок

Рис. 14.33. Стентирование внутренней сонной артерии. Изображение в В-режиме.

Неполное прилежание стента к стенкам артерии

Рис. 14.34. Тромбоз стентированной артерии.

Изображение в В-режиме ЦДК

баллона стент раскрывается до требуемого диаметра. Жесткость конструк­ции стента обеспечивает его устойчивость к внешнему сдавлению, эласти­ческому сжатию просвета артерии.

Стенты данной конструкции могут быть проведены только на прямых участках артерии. Широко применя­ют самораскрывающиеся стенты с лекарственным покрытием, которые имплантируют в артериальное русло через специальные доставляющие устройства. Самораскрывающиеся стенты более гибкие, их длина может составлять 80 мм и более.

Ограничением стентирования сонных артерий являются:

• извитость артерии, не позволяющая провести систему противоэмбо­лической защиты мозга;

• кальциноз артерии;

• малый диаметр и спазм артерии, что может вызвать закрытие путей оттока и тромбоз.

При сканировании в В-режиме стент визуализируется как циркулярное гиперэхогенное сетчатое образование в просвете артерии (рис. 14.33).

Чаще всего стент хорошо лоцируется на всем его протяжении. В режиме ЦДК просвет стентированной артерии окрашивается равномерно. Ослож­нениями стентирования являются:

• тромбоз (кровоток не определяется) (рис. 14.34);

• дислокация стента;

• неверное позиционирование стента относительно границ патологии;

• неполное раскрытие стента;

• неполное отжатие атеросклеротической бляшки.

Для своевременного выявления возможных осложнений за больными, перенесшими стентирование, необходимо динамическое наблюдение, в том числе с помощью дуплексного сканирования.

14.3.

<< | >>
Источник: Атькова О.Ю.. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов/Под ред. О. Ю. Атькова. — 2-е изд, доп. и расшир. — Москва :Эксмо,2015. — 456 с. : ил. 2015

Еще по теме ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ:

  1. Технологический процесс оценки результатов лабораторных исследований, эффективного использования их в лечебно-диагностическом процессе и оценки влияния результатов анализов на улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам, который состоит из следующих операций
  2. Принципы оценки результатов пробы Воячека
  3. 2.2.5. Использование результатов оценки медицинских технологий
  4. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ШОКОГЕННОЙ ПОЛИТРАВМОЙ
  5. РЕКОНСТРУКТивНО-ПЛАСТИЧЕсКИе оперцИИ.
  6. РЕКОНСТРУКТивНО-ПЛАСТИЧЕсКИе оперцИИ.
  7. РЕФЕРАТ. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы0000, 0000
  8. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы
  9. Показания по оперативному вмешательству
  10. ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (Y40- Y84)
  11. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  12. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
  13. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА
  14. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ
  15. Хирургическое вмешательство при расщелинах твердого и мягкого неба (уранопластика)
  16. СЛУЧАЙНОЕ НАНЕСЕНИЕ ВРЕДА БОЛЬНОМУ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (Y60-Y69)
  17. Глава 19. Двигательная реабилитация спортсменов после оперативных вмешательств на отдельных звеньях опорно-двигательного аппарата (М.Ф. Цыкунов, К.М. Шубин, О.И. Золина, В.С. Харенков)
  18. Вычисление результатов