<<
>>

Потенциальные ошибки и их предупреждение

Ошибки, которые могут быть сделаны при исследовании, зависят от многих факторов (опыта и способностей оператора, факторов, влияющих на визуализацию аппендикса и интерпретацию полученных данных), вследствие чего возникают ложноположительные и ложноотрицательные ультразвуковые диагнозы.

Ложноотрицательные диагнозы могут возникнуть вследствие ряда причин, как зависящих, так и независящих от оператора.

Если воспаленный аппендикс не обнаружен при правильной технике сканирования, с применением дополнительных методик, то ложноотрицательный результат нельзя считать ошибкой сонолога, поскольку сонграфия аппендикса, как метод, обладает низкой чувствительностью. Но ложноотрицательный диагноз также может быть получен вследствие ошибок, допущенных при сканировании.

Соблюдение правильной техники сканирования и тщательный, терпеливый поиск снижают процент ложноотрицательных диагнозов. Только тщательное исследование приводит к приемлемому результату. Должны быть получены различные сканы через различные доступы, с применением различных методов компрессии.

Компрессия должна быть адекватной. Т акой прием, как изменение положения тела пациента, может улучшить визуализацию, так как при этом могут смещаться петли кишечника и газ. Для оптимального результата возможно потребуется изменение положения тела пациента несколько раз в течение исследования.

Воспаленный аппендикс может быть не обнаружен вследствие его локализации (чаще всего, если он расположен ретроцекально или в тазу), у тучных пациентов, при большом количестве газа в кишечнике и других факторах, влияющих на его визуализацию, а также при его перфорации.

Большая частота ложнонегативных диагнозов возникает при ретроцекальном (до30%) или тазовом расположении аппендикса. Поэтому, если аппендикс не обнаружен в правой подвздошной области при обычном методе постепенной компрессии, то приступают к тщательному осмотру ретроцекальной зоны с применением дополнительных методик (дополнительная задняя компрессия, исследование на левом боку, изменения положения тела пациента), так как эти приемы повышают частоту визуализации аппендиксов, расположенных ретроцекально.

Также для обнаружения ретроцекальных аппендиксов рекомендуют применять дополнительные сканы, параллельные крылу подвздошной кости, так как при этом улучшается визуализация задних отделов слепой кишки.

Для обнаружения аппендикса, расположенного в тазу, применяют дополнительную технику компрессии передней брюшной стенки датчиком в надлобковой области с продвижением датчика кверху, с целью попытки выталкивания кишечных структур из таза вверх, на поясничную мышцу, где обнаружить воспаленный аппендикс будет легче. Также применяют исследование с полным мочевым пузырем, с использованием датчика более низкой частоты (3.5 МГц). Для обнаружения тазовых аппендиксов также успешно применяют трансвагинальное или трансректальное исследование.

Для поиска аппендикса необходимо исследовать все типичные и атипичые места его локализации, поэтому тщательный поиск проводится от подпеченочной области до глубоких отделов таза.

Телосложение играет существенную роль в способности сонологов диагностировать острый аппендицит. Большая частота ложнонегативных диагнозов у тучных пациентов обусловлена сложностью выполнения адекватной компрессии и большим расстоянием от датчика до аппендикса (это расстояние еще более увеличивается при ретроцекальном или тазовом расположении аппендикса) вследствие чего визуализация его значительно ухудшается или даже невозможна.

Частой причиной ложноотрицательного диагноза аппендицита также является недостаток внутрибрюшного жира. Внутрибрюшной жирслужит естественным контрастным агентом, позволяя легко визуализировать воспалительные изменения. У худых пациентов и у детей, которые имеют недостаток интраабдоминального жира, очень трудно визуализировать воспаленный аппендикс среди петель кишечника, поэтому у таких пациентов высокий процент ложноотрицательных диагнозов.

Общеизвестно, что у детей трудна не только клиническая, но также и ультрасонографическая диагностика острого аппендицита. Технически сложно выполнить сонографию аппендикса у детей, поскольку дети часто беспокойны, более болезненно реагируют на компрессию датчиком, что не позволяет выполнить адекватную компрессию, также сложно выполнить допплеровское исследование (дети не могут задержать дыхание, беспокойны).

Поэтому у детей при сонографии аппендикса часто применяются дополнительные методы, такие, как метод без компрессии, используя различные сканы и доступы, которые описаны выше.

Иногда возникают сложности в интерпретации полученных критериев, особенно при небольшом расширении аппендикса. Поэтому, если патологические признаки были выявлены при использовании датчика с частотой 3.5 или 5 МГц, то для их детализации можно применить датчик с частотой 7.5 -13 МГц. Если возникают сложности в оценке сжимаемости и перистальтики, то нужно отвести датчик от места исследования, возможно с изменением положения тела пациента, а затем вернуться в эту зону через несколько минут и исследовать повторно. Возможно, потребуется более длительное время для подверждения признаков воспаления аппендикса.

Для большей уверенности в интерпретации полученных критериев и повышения точности диагностики для каждого критерия нужно применить прием проверки очевидности: повторно исследовать каждый критерий, после того, как датчик отведен от места исследования на некоторое время, и, вернувшись в зону исследования, подтвердить ранее увиденные признаки.

Ложноотрицательные диагнозы могут возникать вследствие неполной визуализации аппендикса. Дистальный аппендицит может быть пропущен, если визуализируется нормальная проксимальная часть аппендикса, а его дистальная часть не визуализируется из-за кишечного газа, или же, если игнорируется полное исследование аппендикса, по всей его длине. Также может быть пропущено воспаление проксимальной части аппендикса, если визуализируется только его нормальная дистальная часть. Поэтому обнаруженный аппендикс должен быть исследован от основания до верхушки при продольном и поперечном сканировании, а если визуализируется только часть аппендикса, то это должно быть отражено в ультразвуковом заключении.

Воспаление аппендикса может вызвать реактивное расширение петель тонкого кишечника, что может быть ошибочно принято за обструкцию тонкого кишечника. Расширенные петли кишечника при динамической кишечной непроходимости тонкого кишечника могут скрывать аппендикс от обзора.

Аппендикс может быть значительно расширен и ошибочно принят за петлю тонкого кишечника. Определение слепого конца у такой структуры позволит поставить правильный диагноз.

Наполненный газом аппендикс (или периаппендикулярный абсцесс, содержащий газ) может быть принят за петлю тонкого кишечника.

При аппендиците может быть вторичное утолщение стенки тонкого кишечника. Часто это утолщение наиболее выражено и более заметно, чем воспаленный аппендикс при

ультразвуковом исследовании. Если оценивается только тонкий кишечник, то воспаленный аппендикс может остаться незамеченным, что приводит к ошибочному диагнозу инфекционного илеоколита или болезни Крона.

Вторичное угощение стенки тонкого кишечника, вызванное острым аппендицитом. Если не проводится поиск воспаленного аппендикса, то он может остаться незамеченным, что приведет к ошибочному диагнозу и отсрочке хирургического лечения. (стрелкой обозначен воспаленный аппендикс)

Также, если при проведении сонографии аппендикса обнаружены увеличенные мезентериалльные лимфоузлы, являющиеся единственной ультразвуковой находкой, то это может привести к ошибочному диагнозу первичного мезентериального аденита, поскольку мезентериальные лимфоузлы могут быть вторично воспалены при остром аппендиците, который не был обнаружен. Диагноз первичного мезентериального аденита является диагнозом исключения, поэтому его можно с уверенностью ставить только при условии визуализации нормального аппендикса.

Сонологи в основном полагаются на типичное созвездие ультразвуковых критериев в диагностике острого аппендицита (аперистальтичная, несжимаемая, слепозаканчивающаяся тубулярная структура, с максимальным наружным диаметром более 6мм, окруженная воспаленной эхогенной жировой тканью). Чувствительность и специфичность каждого критерия различны. Поэтому, чем больше критериев, тем более уверенный диагноз и, наоборот, недостаток критериев делает диагноз менее уверенным.

Только максимальная совокупность основных и дополнительных критериев позволит сделать диагноз правильным.

Если будет оценен только один или два критерия (даже основных), то это может привести к ошибочной интерпретации, вследствие чего возникают ложноположительные или ложноотрицательные диагнозы. Например, если обнаружена аперистальтичная тубулярная структура, с наружным диаметром 9мм, но не исследована на сжимаемость и игнорируется поиск других дополнительных критериев воспаления, то это может привести к формированию ложноположительного диагноза острого аппендицита, поскольку нормальный аппендикс иногда может иметь максимальный наружный диаметр более 6мм.

У тучных пациентов нормальный аппендикс может не сжиматься при компрессии, так как вышележащий жир может препятствовать проведению адекватной компрессии. А при перфорации аппендикс иногда может поддаваться компрессии из-за снижения интралюминального давления. Поэтому необходима только комплексная оценка полученных данных.

Допплеровское исследование может помочь в диагностике раннего острого аппендицита. Гиперемия в гипоэхогенном мышечном слое является маркером острого аппендицита.

Гиперемия окружающей мезентериальной жировой ткани является отражением трансмурального распространения воспаления с мезентериальным ответом. Но отсутствие допплеровских сигналов не исключает аппендицит, поскольку это может быть вследствие выраженных ишемических поражений апендикса или неправильной техники допплеровского исследования.

Утолщение стенки аппендикса может быть вторичным вследствие карциномы слепой кишки. Также может быть расширение аппендикса из-за аккумуляции слизи, вследствие обструкции просвета опухолью. Предоперационная диагностика опухолей аппендикса очень важна, поскольку влияет на выбор оперативного вмешательства (аппендэктомия или правосторонняя гемиколэктомия), поэтому выявление подозрительных признаков при внимательном и тщательном выполнении сонографии аппендикса способствует проведению дополнительных исследований и установлению диагноза.

Фокальная перфорация, которая может возникнуть при опухолях слепой кишки или аппендикса, может вызвать такие же воспалительные изменения, как и при перфоративном аппендиците, когда формируется инфильтрат или абсцесс, состоящие из воспаленного мезентериального жира, сальника и петель кишечника или жидкости с пузырьками газа. Это воспалительное образование ничем не отличается от аппендикулярного инфильтрата или абсцесса вследствие перфорации аппендикса (при неопухолевом аппендиците). Поэтому, всем пациентам немолодого возраста, которые лечились консервативно по поводу аппендикулярной флегмоны и не подвергались интервальной аппендэктомии, показана колоноскопия или рентгенологические исследования для исключения опухоли.

Причинами ложноположительных диагнозов также могут быть следующие:

За воспаленный аппендикс может быть принят спавшийся отрезок тонкого кишечника. В таких случаях необходимо тщательно проверить тубулярную структуру на сжимаемость, более длительное время наблюдать на предмет перистальтики и выявить протяженность этой структуры (если структура не заканчивается слепо, а продолжается в более расширенный сегмент, то эта структура является тонким кишечником).

Также, за воспаленный аппендикс может быть принят терминальный илеит. Воспаленный аппендикс чаще всего не превышает 15 мм в диаметре (хотя иногда может иметь значительное расширение и достигать диаметра более 20 мм), что обычно позволяет отличить его от илеита, а также аппендикс является слепозаканчивающейся структурой. Очень важен поиск верхушки аппендикса, так как визуализация слепого конца у тубулярной структуры строго подтверждает аппендикс.

При сальпингите воспаленная маточная труба также может напоминать воспаленный аппендикс, но тщательное изучение этой структуры позволит избежать ошибок.

При правостороннем пиелонефрите с воспалением правого мочеточника, дающем клинику острого аппендицита, при проведении сонографии аппендикса в правой подвздошной области можно обнаружить расширенный мочеточник с воспаленной, отечной стенкой (эхогенная и утолщенная стенка). Поэтому воспаленный правый мочеточник, обнаруженный в правой подвздошной области сонографически очень похож на воспаленный аппендикс.

Чтобы не допустить ошибку необходимо исследовать протяженность этой структуры (она будет более длинной, ее дистальный отдел, направленный к тазу, исследовать будет технически сложно, но исследование проксимальной части приведет к обнаружению ее происхождения - соединение с почкой, которая часто также имеет незначительное расширение чашечно-лоханочной системы с воспаленными стенками, которые будут выглядеть эхогенными и утолщенными). А также мочеточник является ретроперитонеальной структурой, которая, как и подвздошные сосуды, остается неподвижной, наблюдая за ними при глубоких дыхательных движениях, в то время как интраперитонеальные структуры (петли кишечника) движутся в такт с дыхательными движениями.

Ложноположительный диагноз также может возникнуть вследствие периаппендицита при воспалении прилегающих структур (острые воспалительные гинекологические заболевания, воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника), а также при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки и панкреатите. Поэтому анамнез и клинические данные могут быть ключом к установлению правильного ультразвукового диагноза, а также тщательный поиск альтернативных диагнозов поможет избежать ошибок.

Очень важна клиническая информация. Сонография аппендикса требует запроса от клиницистов, так как она не входит в обычное абдоминальное исследование. Поэтому она выполняется при клиническом подозрении на острый аппендицит, отраженном в направлении для исследования. Сонолог целенаправленно исследует илеоцекальную зону для подтверждения или исключения диагноза острого аппендицита. Но когда обманчива клиническая картина и клиницисты подозревают другую патологию (например, в направлении для сонографии может быть указано: эпигастральная боль - язвенная болезнь или панкреатит?), то это создает низкий индекс подозрения и у сонологов в отношении диагноза острого аппендицита, поэтому целенаправленный поиск аппендикса не проводится.

Но мудрый хирург никогда не ставит диагноз острого аппендицита ниже второго места в цепи дифференциальных диагнозов, об этом нужно помнить и сонологам. Поэтому любая острая абдоминальная боль неясного происхождения требует поиска воспаленного аппендикса, даже если клиницист, направляя больного на обычную абдоминальную сонграфию, не подозревает его. Нужно помнить, что атипичное клиническое проявление острого аппендицита часто обусловлено атипичным расположением аппендикса. Поэтому поиск аппендикса должен проводиться во всех потенциальных местах его расположения.

Для дифференциальной диагностики, помимо ультразвуковых критериев острого аппендицита, необходимо также знать ультразвуковые признаки других альтернативных диагнозов в илеоцекальной зоне (илеит, тифлит, дивертикулит, инфаркт сальника, воспаление жирового подвеска, мезентериальный аденит, обструкция кишечника, опухоли толстого кишечника и аппендикса, камень в правом мочеточнике, острая гинекологическая патология), а также других заболеваний, дающих клинику острого живота.

Но ловушкой может оказаться и обнаружение другой патологии, которая может быть ложно принята за основной диагноз. Например, обнаруженная геморрагическая киста правого яичника может вызвать убеждение в том, что она является причиной болей и поиск аппендикса будет проводиться бегло или не проводится вовсе, в то время как эта киста может оказаться сопутствующей патологией. Или же, если у пациента с болями в правом верхнем квадранте и рвотой будет обнаружена отечность стенок желчного пузыря с позитивным сонографическим симптомом Мерфи, то диагноз острого холецистита может быть ошибочным, так как эти изменения в желчном пузыре могут быть реактивными вследствие подпеченочного аппендицита, расположенного рядом. Поэтому, если нет настороженности и не ведется поиск атипично расположенного воспаленного аппендикса, то правильный диагноз будет пропущен.

Концентрация внимания у сонологов при исследовании пациентов с острой абдоминальной болью должна быть максимальной.

Знание всех этих факторов, которые действуют как ловушки, мешающие установлению правильного диагноза, поможет избежать ошибок и улучшить диагностическую точность. Опыт сонолога, терпение и постоянная практика являются наиболее значимыми для достижения максимальной точности в диагностике острого аппендицита.

<< | >>
Источник: РЕФЕРАТ. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.2000. 2000

Еще по теме Потенциальные ошибки и их предупреждение:

  1. Глава 54. Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике. 54.1. Врачебные ошибки
  2. ОШИБКИ ВЕЧНЫ?
  3. Стандартная ошибка и доверительные интервалы выживаемости
  4. ОШИБКИ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ КРИТЕРИЯ СТЬЮДЕНТА
  5. Предупреждение тромбоэмболий
  6. ОТНЕСЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ К ПОТЕНЦИАЛЬНО ЛЕКАРСТВЕННЫМ
  7. Предупреждение метастазов
  8. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПРОВЕД ЕНИИ КОЛЪПОСКОПИИ
  9. Потенциальные эффекты 3-блокаторов при суправентрикулярных тахиаритмиях
  10. СРЕДСТВА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  11. Предупреждение развития сердечной недостаточности и нарушений легочной микроциркуляции
  12. ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННАЯ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ (Z20-Z29)
  13. РЕФЕРАТ. Гигиена питания. Желудочно-кишечные расстройства и их предупреждение.2017, 2017
  14. Реферат. Гигиена питания и предупреждение желудочно-кишечных заболеваний.2017, 2017
  15. ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННАЯ С СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМИ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫМИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАМИ (Z55-Z65)
  16. ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННАЯ С ЛИЧНЫМ И СЕМЕЙНЫМ АНАМНЕЗОМ И ОПРЕДЕЛЕННЫМИ СОСТОЯНИЯМИ, ВЛИЯЮЩИМИ НА ЗДОРОВЬЕ (Z80-Z99)
  17. ДВА РОДА ОШИБОК
  18. 8.3.9. Исправление ошибок