<<
>>

Этиопатогенез ожирения

Первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение, которое встре­чается в 90-95% случаев, является следствием современного образа жизни. Пред­располагающие наследственные факторы, переедание и снижение физической активности приводят к тому, что поступление энергии с пищей превышает ее расход.

ВОЗ пришла к заключению, что основной причиной эпидемии ожире­ния в мире стал недостаток спонтанной и трудовой физической активности на­селения в сочетании с чрезмерным потреблением жирной высококалорийной пищи. В генезе вторичного (эндокринного и гипоталамического) ожирения али­ментарный фактор также играет важную роль.

Ожирение является не столько косметической проблемой, сколько факто­ром риска развития многих заболеваний. В. М. Дильман (1986) назвал ожире­ние «болезнью болезней». В организме человека ожирение нарушает деятель­ность по крайней мере девяти систем органов (табл. 34.2).

Таблица 34.2

Заболевания и отдельные симптомы, сопутствующие ожирению

Сердечно-сосудистые артериальная гипертония застойная сердечная недостаточность легочное сердце

варикозное расширение вен нижних конечностей тромбоэмболия легочной артерии ишемическая болезнь сердца

Системы дыхания одышка и утомляемость обструктивное апноэ во сне синдром гиповентиляции пиквикский синдром
Неврологические мозговой инсульт

идиопатическая внутричерепная гипертензия невралгия латерального кожного нерва бедра

Эндокринные

инсулинорезистентность (метаболичес­кий синдром) сахарный диабет II типа дислипидемии

поликистоз яичников/гиперандрогенизм аменорея/бесплодие

Опорно-двигательный аппарат ограничение подвижности дегенеративные артриты боль в поясничном отделе позвоночника Желудочно-кишечные гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь неалкогольный стеатогепатит желчнокаменная болезнь грыжи

рак толстой кишки

Изменения кожных покровов венозный стаз в ногах целлюлит

несоблюдение гигиены тела опрелость, карбункулы

Мочеполовые

недержание мочи при стрессовых ситуациях гипогонадизм (у мужчин) рак молочной железы и матки

Психические расстройства депрессия

патологическое обжорство

Примерно 50% общего количества жира находится в подкожной клетчатке, остальной жир распределяется в сальнике, около почек, печени и других местах.

Риск развития заболеваний зависит не только от степени ожирения, но и от особенностей распределения жировой клетчатки.
В последнее время большое клиническое значение придают абдоминальному (андроидному, или висцераль­ному, или верхнему) ожирению (рис. 34, б). При этом типе ожирения у мужчин и

Рис. 34. Ожирение: а — гиноидное; б — абдоминальное (андроидное).

женщин значительно чаще имеется риск возникновения осложнений в виде ИБС, артериальной гипертензии, чем при гиноидном (рис. 34, а) или глютеоформном, или нижнем типе ожирения (отложение жира на ягодицах и бедрах). Абдоми­нальный тип ожирения, расцениваемый как независимый фактор риска, диаг­ностируется у женщин при коэффициенте соотношения туловище/бедра боль­ше 0,80-0,82, у мужчин — больше 0,9-1,0.

Непосредственные причины, ведущие к развитию ожирения, не установле­ны. К факторам, способствующим ожирению, и уже частично нашедшим под­тверждение, относятся: особенности генотипа, конституции жировой ткани и гормональной регуляции процессов липолиза и липогенеза, нарушения функ­ции центров аппетита и сытости. Имеют значение психические и эмоциональ­ные расстройства, связанные с особенностями питания в период грудного и дет­ского возраста, семейные и национальные привычки в питании, условия циви­лизации, социальное положение и другие.

Влияние наследственности на развитие ожирения доказывается многими исследованиями. Например, однояйцовые близнецы часто имеют одинаковый тип и степень ожирения. При наличии ожирения у обоих родителей дети стра­дают им в 80% случаев, при наличии ожирения у одного из родителей — в 40% случаев и при отсутствии ожирения у родителей — в 10% случаев. Наследствен­ный фактор рассматривается как полигенный. И здесь учитывают наследова­ние особенностей центральных регуляторных систем, ферментативной регуля­ции метаболизма адипоцитов, «культуральных», семейных поведенческих осо­бенностей человека в питании.

Строению жировой ткани (гиперпластический и гипертрофический типы) в настоящее время придают меньшее значение, так как при выраженном ожире­нии возможны оба типа, то есть выраженное ожирение сопровождается не толь­ко гипертрофией адипоцитов, но и увеличением их количества.

При снижении массы тела у больных с выраженным ожирением не происходит обратного умень­шения количества адипоцитов — ожирение легче предупредить, чем лечить. После снижения массы тела у больных всегда сохраняется наклонность к по­вторному ожирению. Следует отметить, что количество адипоцитов закладыва­ется у ребенка в последнем триместре беременности и в первый год жизни. Пере­кармливание беременной женщины и ребенка в грудном возрасте способствует развитию гиперпластического типа ожирения, которое в последующем плохо поддается лечению.

Механизмы, отвечающие за контроль потребления пищи, включают орга­нические и функциональные нарушения возбудимости центров аппетита и сытости, органические и функциональные изменения эмоциональной и психи­ческой активности в области питания. Органические нарушения могут быть связаны с физическими или психическими травмами, перенесенными нейроин­фекциями. Функциональные отклонения могут быть проявлениями различно­го рода неврозов, или включаться в структуру психосоматических расстройств. При неврозах происходит снижение адаптационных возможностей организма, при этом различные органы и системы не способны адекватно изменить свою функцию в условиях предъявляемой нагрузки. Е. С. Креславский (1981), рас­сматривая психосоциальные аспекты ожирения, выделил одиннадцать видов пищевого поведения, каждое из которых может выступать как средство поддер­жания энергетического гомеостаза, релаксации, самоутверждения, компенсации, награды. Утоление голода во время кормления грудью вызывает у младенца состояние защищенности и хорошего самочувствия. Неудовлетворенное стрем­ление ребенка к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспо­койству, сопровождающемуся плачем, приступам ярости, нарушениям сна и пищеварения. Таким поведением ребенок требует от матери большего внима­ния. Если он в конечном итоге получает питание, то часто ест поспешно, без чувства насыщения.

Большое значение имеет установка матери по отношению к ребенку. Дети, которые чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают родитель­ские призывы к еде как средство успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви.

Из упрямства ребенок может отка­заться от еды, есть маленькими порциями, с уговорами, пассивно смириться с перекармливанием, которое может привести к ожирению. Первый опыт, первые впечатления могут оказать настолько сильное воздействие, что будут непреодо­лимыми в дальнейшем на протяжении всей жизни человека.

У больных ожирением нарушена нормальная регуляция центров ап­петита и насыщения. Больные часто не знают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия. Потребность в еде в данном случае является скорее реакцией на конфликт и личностные проблемы, нежели на внутренние физиологичес­кие стимулы. Еда — это защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха. В самом питании заложен некий психологический элемент успокоения нервной системы, «залечивания» ду­шевных ран. В немецкой литературе существует термин: «сожрать сало печа­ли». Дефицит защищенности, любви, признания, как своеобразный голод, может привести к замещению чрезмерным потреблением пищи вплоть до обжорства. Обеденные перерывы могут служить поводом для снижения накопившихся отрицательных эмоций и возбуждения в процессе рабочего дня. По аналогии с прошлым (детство) еда улучшает настроение и самочувствие. Прием пищи может являться самовознаграждением на фоне скуки и недостат­ка любви.

При обследовании больных ожирением выявляются черты внутренней задерганности, апатичности, отчаяния, бегства в одиночество. Больные часто чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Человек с избыточной массой тела утешает себя едой из-за отсутствия любви к себе. Про­цесс еды снимает негативно окрашенные аффекты только на короткий период времени. Нерешенные жизненные проблемы требуют постоянного «заедания» их. Больные раздражены сначала от чувства голода, с которым они не могут справиться, а затем от того, что «опять наелись».

Частота ожирения в популяции ассоциируется также с влиянием окру­жающей среды, социально-экономическими условиями, особенностями про­довольственного рынка (качественный состав пищи в различных странах неодинаковый).

Социальный статус является более достоверным прогности­ческим показателем ожирения, чем энергетическая ценность потребляемой пищи. Доказано, что между людьми с нормальной и избыточной массой тела нет достоверных различий по таким показателям, как аппетит и удовольствие, получаемое от еды. У индивидуумов с нормальной массой тела чаще выяв­ляют более высокий жизненный уровень. Особенно это касается женщин. Оказалось, что женщины разных стран с низким жизненным уровнем чаще имеют чрезмерную массу тела. У мужчин может отмечаться обратная связь: избыточная масса тела выявляется у лиц с высоким жизненным уровнем. Если женщина, стремящаяся к выдвижению на более ответственные посты, в большей степени заботится о гигиене питания, то мужчина — нет, для не­го величина форм и дородность — это проявление богатства, уважения и по­чета.

Так или иначе, человек с ожирением — это человек с нарушенной личнос­тной гармонией, который часто с помощью пищи восполняет то, чего недоста­ет его душе. Многие пациенты открыто говорят: «Еда — это единственное, что есть (осталось) у меня в жизни». Врач должен понимать, что тот, кто должен придерживаться определенной диеты, часто будет чувствовать себя неполноценным человеком, отлученным, по выражению Б. Любан-Плоцца (1996), от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может привести к тому, что даже правильно подобранная диета бу­дет действовать неблагоприятно и не даст желаемого терапевтического эф­фекта.

Центральное место в регуляции обменных процессов принадлежит гипо­таламическим структурам, регулирующим приход и расход энергии. От вен­тромедиального ядра (центр насыщения) и вентролатерального (центр аппе­тита и жажды) зависит количество потребляемой пищи. При ожирении стра­дает основной обмен, интенсивность которого зависит от терморегуляционных процессов. Обнаруженные нарушения диетзависимого термогенеза, наблюда­ющиеся у лиц с ожирением, не играют сами по себе ведущей роли в патогенезе заболевания. При назначении низкокалорийной диеты нарушенный термоге­нез приводит к тому, что уменьшается расход энергии (например, из-за сниже­ния уровня тиреоидных гормонов) и это ведет к сохранению жировых депо.

Выяснено, что при ожирении функция щитовидной железы не изменена, но в печени гормон тироксин (Т4) переходит в реверсивный трийодтиронин (рТ3), который физиологически неактивен. При ограничении энергетической ценно­сти рациона данный процесс усиливается, и в результате развивается так на­зываемый «low Т3 syndrom», то есть тиреоидная функция снижается при нор­мальном уровне сывороточного Т4.

Известно, что потеря массы тела с помощью диеты у лиц с ожирением непродолжительна, поддерживать эту новую массу тела очень трудно. Это объяс­няется прогрессирующими нарушениями показателей основного обмена у стра­дающих ожирением людей или склонных к нему и, особенно, у тех, которые име­ли попытки снижать свою массу и повторно ее набирали. Эти нарушения выра­жаются в постепенном повышении энергетической ценности питания по сравнению со здоровыми людьми, несмотря на то, что расход энергии у них гораздо ниже. Предполагают следующие физиологические механизмы, которые участвуют в этих процессах.

Гиперинсулинизм и инсулинорезистентность. Связь между уровнем содер­жания инсулина и ожирением хорошо известна. Инсулинорезистентность тка­ней при ожирении преодолевается повышенным содержанием инсулина в плаз­ме. Антилиполитическое действие инсулина на адипоциты повышается у боль­ных ожирением, вероятно, через аденозиновый механизм. При ожирении нарастает концентрация глицерина в плазме и снижается выделение панкреа­тического полипептида в ответ на прием пищи. Кроме того, в условиях гиперин- сулинизма повышается содержание в крови соматостатина, кортикотропина, свободных жирных кислот и снижается уровень соматотропина и катехолами­нов. Все это может влиять на формирование «физиологического» чувства голо­да при ожирении и способствовать повышенному потреблению пищи, приводит к преобладанию процессов липогенеза над липолизом и к дальнейшему углуб­лению нарушений обменных процессов.

Явление гиперинсулинизма/инсулинорезистентности имеет еще одно значение. Доказано, что именно через повышенное содержание инсулина в плазме происходит ускоренный темп развития атеросклеротического пораже­ния сосудов. Риск развития ИБС, а также сахарного диабета более высок у людей с абдоминальным, или андроидным, типом ожирения. При этом типе жировая клетчатка быстрее подвергается липолизу. Образующиеся при этом свободные жирные кислоты поступают прямо в печень, что сопровождается уменьшением клиренса инсулина и увеличением синтеза триглицеридов и об­разованием липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Таковы некоторые патогенетические механизмы развития ожирения.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Диетология. 4-е изд. / Под ред. А. Ю. Барановского. — СПб.: Питер,2012. — 1024 с.: ил.. 2012

Еще по теме Этиопатогенез ожирения:

  1. ОЖИРЕНИЕ
  2. Ожирение
  3. ОЖИРЕНИЕ И ДРУГИЕ ВИДЫ ИЗБЫТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ (E65-E68)
  4. Этиопатогенез
  5. Этиопатогенез
  6. Этиопатогенез
  7. Этиопатогенез
  8. Этиопатогенез
  9. ИЗБЫТОЧНОЕ ОТЛОЖЕНИЕ ЖИРА
  10. Начальный отбор . Биологические и супружеские факторы
  11. Лечение