<<
>>

Метаболические нарушения при почечной недостаточности

Нарушение функции почек с развитием хронической почечной недоста­точности (ХПН) может рассматриваться, в первую очередь, как состояние бел­ковой интолерантности. Токсическое действие при уремии оказывают побоч­ные продукты обмена белков и аминокислот.

Возможную роль в её развитии играют такие азотсодержащие вещества, как мочевина, гуанидиновые соедине­ния, ураты и другие конечные продукты обмена нуклеиновых кислот, алифати­ческие амины, ряд пептидов и некоторые производные триптофана, тирозина и фенилаланина.

В норме почки активно участвуют в метаболизме аминокислот. Именно здесь происходит превращение фенилаланина в тирозин и глицина в серин. У больных с ХПН повышается концентрация свободных фенилаланина и гли­цина в плазме крови, с соответственным снижением тирозина и серина, а также отношения тирозин/фенилаланин. Частично это может быть связано с ингиби- цией при уремии фенилаланин-гидроксилазы. Кроме того, в аминограмме на­блюдается снижение концентрации других эссенциальных аминокислот (валин, изолейцин и лейцин), повышение уровня цитруллина и метилированного гис­тидина.

Пропорции свободных аминокислот в мышечной ткани также отлича­ются от нормальных. При определенных условиях истощение валина, тирозина и серина может лимитировать белковый синтез.

Возникающий при ХПН ацидоз дополнительно стимулирует катаболизм белка за счет повышения окисления короткоцепочечных аминокислот и усиле­ния активности протеолитических ферментов. Важную роль в изменении ме­таболизма играет уменьшение биологической активности анаболических гор­монов, таких как инсулин и соматостатин, и повышение уровня катаболи- ческих гормонов: паратгормона, кортизола и глюкагона. Гормональный дис­баланс приводит к значительному снижению синтеза и повышению катабо­лизма белка.

Нарушение утилизации экзогенной глюкозы является характерной чертой большинства больных ХПН и связано, в первую очередь, с периферической ре­зистентностью к действию инсулина из-за пострецепторного дефекта, ведущего к нарушению поступления глюкозы в ткани.

У большинства больных повыше­ние секреции инсулина может нивелировать эти эффекты, и интолерантность к глюкозе проявляется только в замедлении темпа снижения концентрации глю­козы в крови при нормальных ее значениях натощак. Нарушение утилизации глюкозы обычно не требует диетической коррекции. Клинические проблемы возникают лишь при парентеральном назначении больших объемов глюкозы. Некоторое влияние на изменения в углеводном обмене может оказывать гипер- паратиреоз, так как паратгормон ингибирует секрецию р-клеток поджелудоч­ной железы.

Неэффективность внутриклеточного энергетического метаболизма с на­рушением действия инсулина также усиливает катаболизм белка. Гиперинсу- линемия не сказывается на потреблении клетками аминокислот, но влияет на их транспорт и концентрацию эссенциальных аминокислот в плазме.

Повышение выработки инсулина оказывает липогенное действие, возможно увеличивая синтез триглицеридов. Кроме того, скорость выведения триглицери­дов из циркулирующей крови снижена. Замедляется конверсия ЛПОНП в ЛПНП и ЛПВП. При уремии нередко возникают гиперлипопротеинемии, характеризу­ющиеся снижением концентрации ЛПВП, повышением содержания ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов. Даже у больных с нормальными показателями липи­дов обнаруживают изменение липазной активности и состава аполипопротеи- нов. Изменения липопротеинового спектра крови выявляют уже на ранних эта­пах развития ХПН, однако функциональная сохранность части почечной ткани положительно влияет на липидный обмен. Специфические нарушения липидно­го метаболизма выявляют у больных с нефротическим синдромом и сахарным диабетом, у пациентов, получающих гормональную и иммуносупрессивную те­рапию. С изменением обмена липидов связывают высокий риск развития атерос­клероза и следующих за ним кардиальных осложнений у нефрологических боль­ных, чему способствуют также коагуляционные нарушения.

Гиперлипидемии могут сами по себе содействовать прогрессированию не­фропатий вследствие различных механизмов, в первую очередь за счет накоп­ления липопротеинов в мезангии с инициацией воспалительной реакции, по­вреждающей гломерулярный барьер и усугубляющей протеинурию.

Этим про­цессам способствует прием избыточного количества животного белка (при употреблении высокобелковых и высокожировых рационов).

Снижение почечного клиренса воды, натрия, калия, кальция, магния, фос­фора, некоторых микроэлементов, органических и неорганических кислот и других органических веществ влечет за собой значительные метаболические последствия. Вторичное уремическое поражение желудочно-кишечного трак­та приводит к снижению кишечной абсорбции кальция и, возможно, железа, рибофлавина, фолиевой кислоты, витамина D3, а также некоторых аминокис­лот, что также может играть свою роль в изменениях обмена веществ.

При ХПН создаются аномально высокие внутриклеточные градиенты ^+ и сравнительная внутриклеточная недостаточность К+, в то время как внеклеточная жидкость характеризуется обратными соотношениями. Это след­ствие нарушений транспорта ионов через клеточные мембраны. В развитие внутриклеточного дефицита калия может внести свой вклад избыточное огра­ничение потребления калийсодержащих продуктов. В то же время, состояние гиперкалиемии влечет за собой значительные кардиальные осложнения.

Гиперфосфатемия, характерная для ХПН, совместно с нарушением син­теза в почках активного метаболита витамина D, приводят к развитию гипо- кальциемии и повышению уровня паратгормона, вызывая вторичные нару­шения в костной системе. Гипофосфатемия развивается редко, только при избыточном назначении фосфорсвязывающих препаратов. Для почечной не­достаточности характерна и гипермагниемия.

Гематологические нарушения, в первую очередь анемия, возникают из-за токсикогенного угнетения эритропоэза и снижения синтеза почками эритропо­этина.

Антагоническое взаимодействие некоторых витаминов (вследствие потребления медикаментов и, возможно, аккумуляции метаболических про­дуктов, антогонистичных к данным витаминам), высокий риск дефицита не­которых витаминов, особенно фолиевой кислоты, витаминов В6, С и метабо­литов витамина D, вносит свой вклад в изменение общего метаболизма и по­требности организма в данных нутриентах. Коэнзим витамина В6 играет основную роль в утилизации аминокислот.

Он участвует в их синтезе, взаимопревращениях, катаболизме и утилизации клетками. При коррекции дефицита пиридоксина улучшается спектр аминокислот плазмы и уровень ЛПВП, что подтверждает его значение.

При утрате ренальной функции возможно также возникновение токси­ческого эффекта тех веществ (например, алюминия), которые в норме посту­пают с пищей в незначительных количествах и быстро экскретируются поч­ками.

Важнейшей проблемой для больных ХПН является белково-энергетичес­кая недостаточность, связанная с ограничением белкового компонента раци­она и усилением катаболических процессов (табл. 31.1). В классическом иссле­довании Шizer ^ A. et al. отмечено, что при снижении клубочковой фильтра­ции с уровня более 50 мл/мин до уровня менее 10 мл/мин происходит спонтанное снижение потребления больными белков с 1,01 до 0,54 г/сут. Со­стояние белково-энергетического дефицита усугубляет течение основного за­болевания, осложняет его коррекцию и значительно сказывается на выживае­мости.

Таблица 31.1

Причины развития белково-энергетической недостаточности

у больных ХПН

Ограничение белка и других нутриентов в рационе

Повышение катаболизма белка вследствие уремической интоксикации

Анорексия, тошнота и рвота (вследствие уремической интоксикации)

Резистентность к анаболическим гормонам (инсулин, соматостатин)

Повышение уровня катаболических гормонов (глюкагон, паратгормон)

Повреждение энергетического метаболизма в клетках и отрицательный энергетический баланс

Потеря метаболической активности почек

Протеинурия

Частые кровотечения

Потери аминокислот и витаминов в ходе процедуры диализа (ГД, ПД)

Катаболическое действие процедуры ГД Потери белка в диализат (ПД)

Гастропатии (при диабете) и снижении абсорбционной функции кишечника Низкая физическая активность

Острые интеркурентные заболевания, в том числе перитониты при ПД

Диетические ограничения__________________________________________________________

Примечание: ГД — гемодиализ, ПД — перитонеальный диализ.

Особого внимания заслуживает возникновение у пациентов с ХПН ано­рексии (табл.

31.2), негативно влияющей на нутриционное состояние больных. Она может быть связана непосредственно с уремией, интоксикацией при вто­ричных инфекционных осложнениях, диетическими ограничениями, гастро­парезом у диабетических больных, назначением медикаментозных препара­тов, психологическими и социально-экономическими факторами, депрессией. Аноректическое действие может оказывать и процедура диализа.

Таблица 31.2

Причины анорексии у больных ХПН

Неадекватная диета Гастропатия (при диабете)

Инфекционные осложнения Влияние медикаментозных препаратов

Психологические и социально-экономические факторы (в том числе депрессия)

Влияние процедуры ГД: тошнота, рвота, сердечно-сосудистые нарушения

Влияние процедуры ПД: абдоминальный дискомфорт, абсорбция глюкозы из диализата,

рецидивирующие перитониты_______________________________________________________

Примечание: ГД — гемодиализ, ПД — перитонеальный диализ.

Останавливаясь на проблемах потребления белка и белково-энергетичес­кой недостаточности больных с ХПН, необходимо указать широко рекомендуе­мые показатели PNA (protein equivalent of total nitrogen appearance — белковый эквивалент выведения азота) и PCR (protein catabolic rate — скорость катаболиз­ма белка).

Что представляют собой эти показатели? Поступление азота происхо­дит почти исключительно (95%) в форме белков. У здоровых лиц, больных с ХПН и диализных пациентов в состоянии азотистого баланса, не имеющих прямых потерь белка (с мочой, диализатом или через кишечник), общая суточная экскреция азота с мочой, диализатом, фекалиями, дыханием и че­рез кожу происходит в форме низкомолекулярных азотистых метаболитов (таких как мочевина, креатинин, ураты, аминокислоты, аммоний и пепти­ды). Следовательно, у человека в стабильном клиническом состоянии общая экскреция азота, умноженная на 6,25 (1 г азота содержится приблизи­тельно в 6,25 г белка) была бы хорошей оценкой потребления белков. Эта ве­личина и была названа скоростью катаболизма белков (protein catabolic rate, PCR).

Однако вышеуказанное соотношение в ряде случаев не будет справедли­вым.

Например, у больных в катаболическом статусе, когда клеточная масса может вносить свой вклад в экскретируемый азот или пациентов в состоянии анаболизма, когда идет обратный процесс, при непостоянстве средневремен­ных концентрациях мочевины или креатинина крови.

Разработана формула, известная как формула Borah, для расчета PCR не­посредственно по выведению азота мочевины:

PCR (г/сут) = 3,0331GUr + 0,29431V,

где GUr представляет чистую продукцию или выведение азота мочевины в жидкости организма (любое возрастание концентрации азота в жидкости тела, умноженное на общий объем воды в организме) и все измеримые «выведения» в г/сут; V — объем распределения мочевины в литрах.

Более точную оценку суточного потребления белка у больных с существен­ными потерями белков в мочу или диализат (>0.1 г/кг) представляет PNA. Для получения истинного PNA к PCR должны быть прибавлены прямые белковые потери:

PNA = PCR + потеря белка.

Обычно используются показатели (nPNA), нормализованные по стандар­тной или по безжировой, безотечной массе тела. Величина nPNA является нут- риционным показателем, определяющим время начала диализной терапии и ее дальнейшую адекватность. Согласно данному критерию диализ следует начи­нать при падении nPNA ниже 0,8 г/кг/сут и поддерживать на уровне не менее 0,9 г/кг/сут.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Диетология. 4-е изд. / Под ред. А. Ю. Барановского. — СПб.: Питер,2012. — 1024 с.: ил.. 2012

Еще по теме Метаболические нарушения при почечной недостаточности:

  1. Острая почечная недостаточность при гемолитико-уремическом состоянии при иммунопатологических заболеваниях
  2. Анемия при хронической почечной недостаточности
  3. ПОЧЕЧНАЯ И ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ
  4. Почечная недостаточность
  5. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (N17-N19)
  6. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  7. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)
  8. Исходы острой почечной недостаточности
  9. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Метаболические нарушения
  10. НАРУШЕНИЯ ДЕФЕКАЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
  11. Роль скрытой почечной недостаточности в диагностике и терапии
  12. Клинические проявления метаболических нарушений функции клеток иммунной системы
  13. Иванов Д.Д.. Лекции по нефрологии. Диабетическая болезнь почек. Гипертензив­ная нефропатия. Хроническая почечная недостаточность. — Донецк: Из­датель Заславский А.Ю.,2010. — 200 с., 2010
  14. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ОРГАНИЧЕСКИХ КИСЛОТ. Биотинидазы недостаточности
  15. Предупреждение развития сердечной недостаточности и нарушений легочной микроциркуляции