<<
>>

Приложение 1. Лекарственные взаимодействия психотропных средств (Обзор) Д. И. Малин

Большинство психически больных получают комбинированную психофармакотерапию. Одновременное использование психотропных средств различных групп и классов позволяет эффективно воздействовать на разные виды психических нарушений у больных со сложной полиморфной симптоматикой и добиваться клинического улучшения в случаях резистентности к монотерапии каким - либо одним препаратом.

Однако не во всех случаях одновременное назначение большого количества психотропных средств бывает клинически оправданным. Психически больным с сопутствующей соматической патологией психотропные средства назначают в комбинации с другими лекарственными препаратами, применяемыми при лечении различных соматических заболеваний.

При совместном назначении нескольких фармакологических средств следует учитывать лекарственные взаимодействия препаратов. Установлено, что при назначении 1-5 препаратов побочные эффекты, связанные с их применением, наблюдаются у 4 % больных. При

одновременном применении 16-20 медикаментов осложнения наблюдаются у 54 % больных.

Под взаимодействием лекарственных препаратов подразумеваются такие явления, когда одновременное назначение двух или более лекарственных веществ дает эффект, отличающийся от эффекта, наблюдаемого при применении каждого из них в отдельности. Результатом взаимодействия лекарственных веществ чаще является изменение интенсивности эффекта препаратов, реже наблюдаются качественные изменения в их действии.

Различают разные виды лекарственных взаимодействий на клиническом уровне. Если при сочетании двух препаратов действие их равняется сумме эффектов, вызываемых каждым из препаратов в отдельности, говорят о суммации, или аддиктивном синергизме (ЭфАБ=ЭфА+ЭфБ). Например, при сочетанном назначении нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, антигистаминных средств наблюдается суммация их седативного действия и увеличивается угнетающее влияние на ЦНС.

Если в результате взаимодействия лекарственных веществ наблюдается значительное усиление эффективности одного из них под влиянием другого и конечное действие препарата превышает сумму эффектов, вызываемых каждым препаратом в отдельности, говорят о потенцировании, или супрааддиктивном синергизме (ЭфАБ>ЭфА+ЭфБ). Примером супрааддиктивного синергизма является усиление нейролептиками (аминазином, дроперидолом) и транквилизаторами (диазепамом, феназепамом) действия местных и центральных анестетиков и мышечных релаксантов, в связи с чем эти психотропные средства используются для премедикации перед проведением наркоза.

Если при сочетанном применении препаратов действие одного из них под влиянием другого уменьшается или устраняется полностью, говорят об антагонизме, при этом суммарный эффект становится меньше суммы эффектов каждого препарата в отдельности (ЭфАБclass="lazyload" data-src="/files/uch_group48/uch_pgroup66/uch_uch361/image/9.gif">

Нейролептики
Антацидные препараты и холинолнтики 'Замедление всасывания нейролеппшов нз желудочно-кишечного тракта
Фенамин Угнетение метаболизма фенамина и увеличение продолжительности его действия
Трициклические антидепрессанты Угнетение метаболизма трициклических депрессантов н повышение нх конценгра- щш в кровн с усилением нх основного действия н побочных эффектов
Антидепрессанты - необратимые ингибиторы МАО Сочетать не рекомендуется. При сочетании замедление метаболизма нейролептиков н усиление их побочного .эффекта
Противосудорожные препараты {карбамазепин. фенитонн.
фенобарбитал)
Ускорение метаболизма нейролептиков, уменьшение нх концентрации в крови н ослабление клинического действия
Оральные контрацептивы Повышение уровня фенотиа.зинов в крови под влиянием оральных контрацептивов и усиление их действия
Бета-адреноблокаторы Фенотаазины замедляют метаболизм анаприлнна. одновременно анаприлин замедляет метаболизм фенотиазкнов, что приводит к повышению концентрации этих препаратов в крови
Антикоагулянты непрямого действия Галоперндол снижает эффективность непрямых антикоагулянтов; производные фенотназнна усиливают их эффекты
Парацетамол, щгметндин. тетурам, фуразолндон Угнетение метаболизма фенотиазннов и повышение нх концентрации в крови с усилением нх основного действия и побочных эффектов
Выделение

Соли литая фенобарбитал

Фенотаазины стимулируют экскрецию солей лития. Увеличение экскреции с мочой аминазина

Всасывание
Метаболизм

Фармаводннамнкз Трициклические антидепрессанты. снотворные, транквилизаторы, центральные и местные анестетики. наркотические анальгетики Усиление действия центральных и местных анестетиков, седативных средств, наркотических анальгетиков. Усиление их угнетающего влияния на ЦНС
Адреномимешкн (адреналин, норадреналин, теза- тон, эфедрин) Снижение прессорного эффекта снмпато- мнмегикоБ. Адреналин и норадреналин могут усиливать гипотонию
Аитигистаминные средства Усиление угнетающего действия на ЦНС. Усиление холннолитических эффектов
Препараты с холинолиги- ческой актнвностъю(Н- и М- холиноблокаторы) Суммация холинолнтического действия
М-холиномиметнки. антн- холинэслеразные препараты Наблюдается двусторонний антагонизм, проявляющийся уменьшением под влиянием нейролептиков эффектов М- холиномимешков и антнхолинэсгера.зкых препаратов. Уменьшается холшюлитическое действие нейролептиков
Антидепрессанты - необратимые ингибиторы МАО ' Сочетать не рекомендугегся из-за усиления экстрапирамидных расстройств и развили артериальной гипертонии
Соли лития При сочетании солен лития с производными фенотиазнна и гатоперндолом возможны нейрогоксическне эффекты, разви- гие экстрапирамидных нарушений, гипер- КИНЄЗИИ. Сочетание возможно прн усиленном контроле за состоянием больного н динамикой лабораторных показателей (содержание лития в кровн)
Инсулин н прошводиабе- шческие препараты Уменьшение гипогликемических) действия препаратов
Диуретики Усиление гипотензивного и кардиотоксн- ческого действия тиазидных диуретиков. Существует вероятность развития пшер- гидропексического синдрома
Протнвоэпнлепш ческне средства Уменьшение эффективности противоэпи- лептическнх средств. Снижешіе под влиянием аминазина и тноридазина порога судорожной активности
Вальпроат натрия В обычных дозах потенцирует действие нейролептиков; в низких дозах уменьшает их побочные эффекты
Мндантан. леводопа, Ьро- мокрипшн Антагонизм в плане воздействия на экс- грапирамидные нарушения
Анорексигенные вещества Уменьшение анорексигенного эффекта

Миорелаксангы (дитнлин) Усиление действия мнорелаксантов с увеличением продолжительности нервно-

МЕ.ЕШеЧНОЙ 6.ТОКДДЫ

Хиниднн Ряд нейролептиков оказывает хинндино- подобное действие, в связи с чем при совместном применении наблюдаются синергизм и отрицательное ннотропное воздействие на сердце
Метнлдопа Имеются данные о повышении артериального давления при сочетании с трифтазн- ном. Отмечены случаи развития деменции при сочетании с галоперндолом
Октадин Снижение гипотензивного эффекта при сочетании с галоперндолом и аминазином, развитие гипотонии при сочетании с тно- ридззином.
Бета-адреноблокаторы Устраняют негативные изменения показателен ЭКГ, вызванные производными фе- нотиазнна. Фенотиазины и гиоксантены усиливают нежелательные эффекты бета- адреноблокаторов. Сами бета- адрем)блокаторы усиливают угнетающее действие нейролептиков на ЦНС. Сочетать следует с осторожностью
Альфа-адреноблокаторы Усиление действия альфа- адреноблокаторов в связи с тем, что некоторые нейролептики обладают способностью блокировать альфа-адреноблокаторы
ЕСпофелин Уменьшение аншгипертензнвного действия клофелнна и усиление его угнетающего влияния на ЦНС. При парентеральном введении нейролептиков больным, принимающим клофелнн. возможно развитие гипертонического криза, который можно предупредить или ослабить альфа адреноблокаторамн
Психостимуляторы Пролонгирование аминазином повышенной двигательной активности фенамина, что связано с увеличением его концентрации в мозге. Действие других психостимуляторов ослабляется. При сочетании нейролептиков с психостимуляторами возможно обострение шизофрении
Сердечные І1НІШНДИ Ряд нейролептиков (гнорндазнн н др.) оказывает хинщшноподобное действие и может снижать положительное ионотропное действие сердечных ГЛЮКОЗИДОБ
ТеТрЛЦНКЛИНЫ Увеличивается риск токсического пораження печени
vspace=0 align=center>

Трл НК Е или заторы бонз ОТПЛ ЗО ШІИОББЕЄ
Всасывание Антацидные препараты, холннолнтнкн Замедление всасывания бензодиа.зепннов из желудочно-кишечного тракта. Отсрочка начала их действия
Метаболизм Днфенин. непрямые антикоагулянты. кортикостероиды За счет нндукщш транквилизаторами микросомальных ферментов печени ускоряется метаболизм перечисленных препаратов, снижается тек концентрация в кровн н уменьшаются клинические .эффекты
Оральные контрацептивы Ускоряется метаболизм оральных контрацептивов. снижается нх концентрация в кровн. Повышается риск возникновения беременности. Одновременно замедляется метаболизм транквилизаторов, увеличивается нх период полусуществования и усиливаются их основное действие и побочные эффекты
Амнтриптшпш Повышение концентрации амигриптилина в крови под влиянием диазепама за счет угнетения его метаболизма
Циметиднн, гетерам Резкое угнетение метаболизма бензодиа- зепинов. подвергающихся гндроксилнро- ваиию и деалкилированию (диазепам, хлордиазепоксид. шпразепам. меда.зепам. альпразолам: трназолам), усиление нх основного действия и побочных эффектов. Фармакокинетика оксазепама и ло- разепама не меняется
Вальпроат натрия Замедление метаболизма диазепама в увеличение его содержания в крови
Фармако динамика Алкоголь Возможно резкое угнетение ЦНС с развитием тяжелых форм расстройств сознания, описаны летальные исходы
Седативные, снотворные, нейролептики, антидепрессанты Взаимное потенцирование седативного эффекта. Усиление угнетающего влияния на ЦНС
Психостимуляторы Антагонизм
Наркотические анальгетики, центральные н местные анестетики, мышечные релаксанты Потенцирование анальгетического эффекта. усиление н пролонгирование эффекта миорелаксантов
Антипаркннсонические

препараты

Повышение эффективности ангипаркнн- соннческих препаратов
Холннолнтнкн, гзн- глноблокаторы. препараты с холннолитическнм действием Суммация холннолитнческого эффекта. При сочетании с амитриптилином за счет усиления холинолитического действия возможны делирнозные расстройства сознания

Адреномиметики. кортикостероиды Антагонизм
Антидепрессанты - необратимые ингибиторы МАО ' Нес овмесшмость
Антигистамшшые препараты Усиление седативного и холинолнтиче- ского действия
Фенамин Увеличение под действием бензодназепи- нов двигательной активности и стереотипий
Сердечные глнкозиды Возрастание под влиянием бензодиазепи- нов кардиотокснчностн сердечных глико-

ЗИДОБ

Сукцнннлхолнн Увеличение под влиянием бензодназепн- нов нервно-мышечной блокады

Другие лекарственные препараты могут влиять на механизмы распределения и связывания психотропных средств с белками плазмы крови. Многие психотропные средства, попадая в кровь, обратимо связываются с белками. В связанном с белками виде препараты не активны и не оказывают фармакологического действия. Лекарственные препараты могут связываться с различными белками, но наиболее часто с альбумином, у которого имеется не менее 10 участков с различным аффинитетом к разным препаратам. При нарушении связывания препарата с альбумином увеличивается его свободная, активная форма в крови и усиливаются терапевтическое действие и побочные эффекты. Например, салицилаты могут повышать концентрацию трициклических антидепрессантов в крови из~ за отрицательного связывания с белками крови. Действие психотропных средств может существенно зависеть от их выделения из организма. Отмечено, что тетурам может уменьшать выделение хлордиазепоксида (элениума). Фенотиазины стимулируют экскрецию солей лития, фенобарбитал увеличивает экскрецию аминазина.

В последние годы важное значение в механизмах лекарственных взаимодействий психотропных средств отводится процессам биотрансформации препаратов в печени с участием ферментов микросомального окисления цитохромов Р-450. Ксенобиотики и многие лекарственные вещества, в том числе и психотропные препараты, подвергаются метаболизму в результате микросомального окисления, связываясь с цитохромами Р-450. Эти цитохромы являются первичными компонентами в окислительной ферментной системе. Дальнейшее окисление лекарственных препаратов происходит под влиянием оксидазы и редуктазы при участии НАДФ и молекулярного кислорода. Разные лекарственные средства могут повышать или снижать активность микросомальных ферментов, а некоторые даже их разрушают. При одновременном назначении психотропных средств с индукторами микросомальных ферментов (барбитураты, рифампицин, изониазид, карбамазепин, фенитоин) их метаболизм ускоряется, что приводит к снижению эффективности психофармакотерапии. Никотин усиливает биотрансформацию большинства лекарственных препаратов, в том числе и психотропных средств, что приводит к снижению их концентрации в плазме крови. Поэтому у курильщиков эффективность психофармакотерапии заметно снижается, а для достижения желаемого эффекта может потребоваться увеличение дозы принимаемых препаратов. Наиболее опасным является одновременный прием алкоголя и психотропных средств - нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, гипнотиков. Алкоголь усиливает угнетающее воздействие психотропных средств на ЦНС, вызывая развитие тяжелых побочных эффектов и осложнений с нарушением сознания, расстройством дыхания и кровообращения. Одновременно сами психотропные средства усиливают токсическое действие алкоголя на ЦНС. При приеме алкоголя и трициклических антидепрессантов отмечено появление экстрапирамидных расстройств - нарушений, не свойственных этому классу психотропных средств. При сочетании с ингибиторами микросомальных печеночных ферментов (циметидином, хинидином, эритромицином и другими макролидами), наоборот, метаболизм психотропных средств замедляется, что приводит к усилению терапевтического действия препаратов, при котором могут появляться их побочные эффекты. Например, вальпроат натрия за счет ингибирующего влияния на ферменты микросомального окисления может приводить к повышению содержания в плазме крови некоторых антидепрессантов. Неспецифический ингибитор микросомальных ферментов печени циметидин приводит к повышению концентрации ряда психотропных препаратов в плазме крови при их совместном назначении. Взаимодействия, приводящие к повышению концентрации препарата в плазме крови, имеют важное значение для лекарственных средств с узким терапевтическим индексом при близости терапевтического и токсического уровней концентрации в плазме крови. Из психотропных средств к препаратам с узким терапевтическим индексом относятся трициклические антидепрессанты, соли лития и вальпроевой кислоты, карбамазепин. Разные препараты подвергаются биотрансформации при участии различных изоферментов цитохрома Р-450 (табл. 1). Угнетение биотрансформации одного лекарственного вещества другим в результате конкурентного ингибирования микросомальных ферментов печени возможно в тех случаях, когда в метаболизме обоих веществ участвуют одни и те же ферменты. Так, при совместном назначении кодеина и хинидина (оба препарата метаболизируются семейством изофермента цитохрома Р-4502Б6) исчезает обезболивающий эффект кодеина в результате нарушения его метаболизма и превращения в морфин. Отмечено повышение по этой же причине уровня имипрамина, дезипрамина и карбамазепина при их совместном назначении с флуоксетином. Нейролептик клозапин (азалептин, лепонекс) предположительно является субстратом для цитохрома Р-450!А2. При совместном назначении клозапина с флувоксамином, метаболизирующегося с помощью этого же изофермента, повышается концентрация клозапина в плазме крови. С целью профилактики нежелательных лекарственных взаимодействий следует избегать одновременного назначения средств, подвергающихся биотрансформации одним и тем же изоферментом семейства цитохромов Р-450. Информация о том, какие препараты являются субстратами и ингибиторами изоферментов цитохрома Р-450, может помочь врачам предвидеть возможные неблагоприятные лекарственные взаимодействия, предупредить нежелательные побочные эффекты и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. Поэтому в последние годы The United States Food and Drug Administration (FDA) требуют от производителей лекарств указывать, какие основные изоферменты цитохрома Р-450 участвуют в метаболизме нового препарата. Психотропные препараты могут взаимодействовать между собой и с другими препаратами на уровне рецепторов или нейромедиаторов. При этом биотрансформация лекарственных средств не изменяется. Подобного рода взаимодействия называют фармакодинамическими. Примером фармакодинамического взаимодействия и конкурентного воздействия на рецепторы является сочетание нейролептиков производных фенотиазина и трициклических антидепрессантов с центральными а2-адреномиметиками (клофелин, допегит), в результате чего уменьшается гипотензивный эффект последних. Другим примером является усиление выраженности центральных и периферических холинолитических эффектов при сочетании нейролептиков и трициклических антидепрессантов. В качестве примера влияния на медиаторы можно привести развитие артериальной гипертензии и других побочных явлений при сочетанном назначении трициклических антидепрессантов и адреномиметиков с антидепрессантами - ингибиторами моноаминоксидазы (МАО). Известно, что фармакодинамические взаимодействия появляются тогда, когда механизм действия одного препарата пересекается с механизмом действия другого. Поэтому чем больше число рецепторов и нейромедиаторных систем, на которые влияет препарат, тем выше вероятность фармакодинамического взаимодействия. Так, благодаря избирательности фармакологического действия ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам) меньше взаимодействуют на фармакодинамическом уровне, чем трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО. Необратимые ингибиторы МАО несовместимы с большинством психотропных препаратов. Во избежание развития тираминовых реакций необратимые ингибиторы МАО нельзя назначать с некоторыми пищевыми продуктами, содержащими тирамин. Необходимо соблюдение особой диеты с исключением из пищевого рациона некоторых продуктов (копчености, сыр, кефир, сметана, кофе, шоколад, дрожжи, бобовые, пиво, красное вино, консервированные финики, бананы, авокадо, говяжья и куриная печень).

Существуют также физико - химические и химические взаимодействия, которые могут происходить как в организме человека, так и вне его: в шприце или в системе для инфузий, в результате этих взаимодействий образуются соединения, обладающие или не обладающие биологической активностью.

Наиболее важные лекарственные взаимодействия, описанные в литературе и наблюдавшиеся автором лично, которые следует учитывать при назначении препаратов, представлены в таблице 3.

<< | >>

Еще по теме Приложение 1. Лекарственные взаимодействия психотропных средств (Обзор) Д. И. Малин:

  1. Таблица 3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
  2. Таблица. Лекарственные взаимодействия ноотропных препаратов и средств, активизирующих мозговой кровоток
  3. ПСИХОТРОПНЫЕ И НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
  4. Применение психотропных лекарственных препаратов во время беременности (Лекция) Н. А. Дзеружинская
  5. Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств
  6. Применение психотропных лекарственных препаратов в период кормления грудью (Лекция) Н. А. Дзеружинская
  7. 2. Взаимодействие лекарственных веществ с рецепторами
  8. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
  9. Взаимодействие циклоспорина лекарственными препаратами
  10. 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)
  11. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства
  12. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  13. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 СТАНДАРТНЫЕ МЕТОДИКИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ
  14. Классификация лекарственных средств
  15. Критерии качества лекарственных средств
  16. Лекарственные средства
  17. Глава 3 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА s-ЭЛЕМЕНТОВ