<<
>>

Стратегия фармакологического лечения тревожных расстройств в общей медицинской практике (Лекция) О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская

Тревога, как и депрессия, представляет собой наиболее распространенное переживание. Эти эмоциональные состояния часто встречаются в жизни, и с ними более всего имеют дело врачи общей медицинской практики.

В различные периоды истории медицины эти расстройства рассматривались и описывались как интернистами, так и неврологами и психиатрами. В последние годы интерес к этой группе психических расстройств значительно возрос. Прежде всего, это связано с лучшей диагностикой этих патологических состояний, а также с новыми возможностями терапии. Антидепрессанты нового поколения, в первую очередь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), позволили более оптимистично относится к лечению таких пациентов в общей медицинской практике. Однако множество препаратов со сходным фармакологическим эффектом и механизмом действия затрудняют выбор наилучшего препарата для конкретного пациента. В этом случае важное значение имеют точная диагностика психического расстройства и соответствующее лечение препаратом с оптимальным терапевтическим действием при минимальных побочных эффектах.

Изучение явления тревожности представляется достаточно актуальным. Тревога представляет собой патологическое состояние, характеризующееся ощущением опасности и сопровождающееся соматическими симптомами. Предметная неопределенность феномена тревоги субъективно выражается в ощущении её мучительности, трудной переносимости. Тревогу следует дифференцировать от страха, который возникает в ответ на конкретную угрозу. Страх следует квалифицировать как патологическое состояние только в том случае, если он переживается в связи с объектами и ситуациями, обычно не вызывающими его [1]. Генерализованные тревожные расстройства имеют психопатологические и соматические симптомы. Психопатологические симптомы, это ощущение тревожного предчувствия, повторяющиеся тревожные мысли, нарушения концентрации внимания.

Обычны «ночные кошмары» и неприятные сновидения (интрасомнические расстройства). Соматические симптомы включают желудочно - кишечные, респираторные, кардиоваскулярные и периферические нервно - мышечные расстройства. Соматические симптомы и признаки, определяющие клиническую картину, иногда столь значительны, что больные обращаются в первую очередь к интернистам и не подозревают у себя психического расстройства. Симптомы, относящиеся к желудочно - кишечному тракту, включают сухость во рту, затруднение при глотании, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, чрезмерное количество кишечных газов вследствие аэрофагии, урчание в кишечнике и частый и/или жидкий стул. Типичные респираторные симптомы включают ощущение сдавления в груди, затруднение при вдохе (в противоположность экспираторному затруднению при астме), а также учащенное дыхание (гипервентиляция) и его последствия. Учащенное дыхание приводит к снижению концентрации двуокиси углерода в крови с характерными признаками в виде головокружения, шума в ушах, головной боли, ощущения дурноты и прекардиального дискомфорта. Кардиоваскулярные симптомы включают учащенное сердцебиение, ощущение дискомфорта или боли в области сердца, перебои в сердцебиении и пульсации в шее. Типичными симптомами, относящимися к мочеполовой системе, являются учащение и усиление позывов к мочеиспусканию, снижение либидо и отсутствие эрекции. У женщин могут быть жалобы на дисменорею. Периферические нервно - мышечные расстройства выражаются в напряжении мышц спины и сдавливающих головных болях. Диагностическим критерием расстройства в виде панических реакций являются спонтанные, эпизодические и интенсивные периоды тревожности. Под «паникой» понимаются внезапные приступы сильной тревоги с выраженными соматическими симптомами и ощущением надвигающейся катастрофы [24].

Классификация тревожных расстройств и связанных с ними состояний по МКБ-10 включает следующие рубрики:

Тревожно - фобические расстройства

• Специфические (изолированные) фобии

• Социальные фобии

• Агорафобия

Другие тревожные расстройства

• Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

• Генерализованное тревожное расстройство

• Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Обсессивно - компульсивное расстройство

Реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства

• Посттравматическое стрессовое расстройство

Указанные типы тревожно - фобических расстройств (ТФР) встречаются с различной частотой. По данным американских авторов, 10-20 % населения в течение жизни переносят один или более панических приступа [2].

Частота агорафобии - 6,7 %, изолированной фобии -

11,3 %, социальной фобии - 13,3 %. Частота обсессивно - компульсивных расстройств, по оценкам различных авторов, варьирует от 0,05 до 5,5 % [3].

Эпидемиологические исследования, проведенные А. Б. Смулевичем с соавт., позволили выделить три группы тревожно - фобических синдромов: 1) панические атаки - равномерно распределяются во всех контингентах больных и не обладают прогностическим значением в отношении тяжести заболевания и социальной дезадаптации; 2) изолированные фобии - накапливаются в контингенте пациентов психиатрического кабинета поликлиники и имеют благоприятное прогностическое значение, если не сочетаются с другими расстройствами; 3) агорафобия, обсессивно - компульсивные расстройства (ОКР) с преобладанием обсессий - накапливаются в контингентах больных ПНД и психиатрических больниц и являются факторами хронического течения с глубокой социальной дезадаптацией [3]. Как следует из проведенного исследования, «панические атаки» чаще встречаются в практике интернистов, чем психиатров, что определяет необходимость обучения врачей - интернистов диагностике и лечению этого вида патологических состояний.

Взаимоотношение тревоги с другими психопатологическими расстройствами понимается различно в классической и современной психиатрии. В классической психиатрии эти расстройства рассматриваются как сложные психопатологические синдромы, например, как «тревожная депрессия», тогда как в современной психиатрии эти сочетания расстройств расцениваются как «коморбидность». Среди тревожных депрессий наблюдаются как заторможенные, так и ажитированные депрессии. При заторможенных депрессиях тревога в значительной степени определяет картину, окрашивая и другие проявления депрессии. Тревога ощущается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. При тревожно - меланхолических депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации [4].Взаимосвязь тревожных и депрессивных симптомов представляет собой клиническую реальность.

Эта взаимосвязь является главной психопатологической проблемой как в теоретическом, так и в клиническом или терапевтическом плане. Пытаясь разграничить или даже противопоставить друг другу эти две патологии, современные исследователи настойчиво указывают на эволюционность и взаимодействие этих состояний, часто сосуществующих у одного и того же индивидуума. По данным Венского исследования 1988 года только 14,4 % недепрессивных больных имеют приступы паники, тогда как 35,5 % депрессивных пациентов страдают острыми приступами тревоги [21].

Таким образом, вопрос о классификации и типологии тревоги в настоящее время представляется достаточно сложным и запутанным. Это следует уже из того, что в различных классификационно - диагностических системах приводятся отличные принципы построения систематики тревоги [5]. С точки зрения классической психиатрии диагноз, например, генерализованного тревожного расстройства вообще не имеет смысла, поскольку подобные состояния отражают динамику неврозов и психопатий [6]. А частое сочетание тревоги и депрессии имеет не только клинические, но и генетические основания. Как отмечает В. В. Калинин, при выраженной симптоматике разграничение депрессии и тревоги не вызывает затруднений, чего нельзя сказать об амбулаторных случаях. Поэтому наиболее частым диагнозом, отвечающим клинической реальности, у практических врачей является «смешанные тревожно - депрессивные состояния». Открытым остается вопрос о том, правомерно ли рассматривать обсессивные расстройства в рамках группы тревожных расстройств, как это предпринято в современных классификациях (МКБ-10 и DSM- IV).

Симтоматика депрессии и тревоги имеет общие черты и различия [7], которые

необходимо учитывать при диагностике. Так общими являются:

• Нарушения сна

• Нарушения аппетита

• Неспецифические жалобы, касающиеся легочной, сердечной и желудочно - кишечной систем

• Трудности концентрации внимания

• Раздражительность

• Утомляемость, упадок сил.

В таблице 1 представлены признаки, позволяющие дифференцировать тревогу и депрессию.

<< | >>

Еще по теме Стратегия фармакологического лечения тревожных расстройств в общей медицинской практике (Лекция) О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская:

  1. Диагностика и лечение бессонницы в общей медицинской практике О. Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская, А. Е.Громова, Е. И.Аладышева
  2. Дифференциальная диагностика и лечение пациентов с нарушениями пищевого поведения (Лекция) О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская
  3. Перспективы использования солиана при лечении шизофрении (Обзор) О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская
  4. Диагностика и лечение маниакальных состояний у больных с аффективными психозами (Обзор) Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская
  5. ЛЕКЦИЯ Лекция по общей хирургии, 3 курс.
  6. Послеродовые тревожные расстройства
  7. Алгоритм диагностики и терапия небредовой ипохондрии Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская, Г. В.Оседло, Е. И.Аладышева
  8. ЛЕКЦИЯ. Лекция по общей хирургии, 3 курс.0000, 0000
  9. Наталия Александровна Дзеружинская, Олег Геннадьевич Сыропятов, Елена Игоревна Аладышева. «Основы психофармакотерапии: пособие для врачей» Подред. академика КАН, д. м.н., профессора О. Г. Сыропятова»: Наук. Світ; Киев2007, 2007
  10. Лекарственная терапия эпилепсии (Лекция) О. Г. Сыропятов, Е. И.Аладышева
  11. Применение психотропных лекарственных препаратов во время беременности (Лекция) Н. А. Дзеружинская
  12. Лекарственная терапия фебрильной шизофрении (Лекция) О. Г. Сыропятов, Е. И.Аладышева