<<
>>

10.Лекарственные средства, применяемые при бронхиальной астме, поллинозе и анафилаксии

Вронхолмтики

, {- Рг-АДРЄНОМИМЄТИКИ Сальбутамол Тербугалин Сальметерол

, КСАНТИНЫ Теофиллин Аминофиллин

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ Ипратропий (аэрозоль)

Патогенез таких аллергических заболеваний, как бронхиальная астма, поллиноз и анафилаксия, связан со следующими основными процессами: поступающие в организм антигены взаимодействуют с фиксированными на поверхности тучных клеток антителами (иммуноглобулинами Е, IgE), что приводит к синтезу и высвобождению из этих клеток различных медиаторов (в левой части рисунка).

Если выброс медиаторов носит локальный характер, то может развиваться поллиноз (в верхней части рисунка справа) или бронхиальная астма (в нижней части рисунка справа), а генерализованное выделение медиаторов вызывает анафилаксию, которая является редкой, но опасной аллергической реакцией (наиболее часто отмечается при применении пениииллинов).
Антигены, вызывающие аллергические реакции, называются «аллергенами» (в верхней части рисунка слева).

Бронхиальная астма — это воспалительное заболевание, при котором эпизодически появляются нарушения бронхиальной проходимости (приступы удушья экспираторного типа), связанные с бронхоспазмом, выраженным отеком слизистой бронхов и гиперсекрецией бронхиальных желёз (в нижней части рисунка справа). Постепенно хроническое воспаление дыхательных путей приводит к формированию необратимых морфологических изменений в тканях бронхов. Существует две разновидности бронхиальной астмы (примечание: в Англии используется классификация бронхиальной астмы, предложенная Rackermann в 1918 году): экзогенная и эндогенная форма. Развитие экзогенной бронхиальной астмы (соответствует атопической форме) связано с воздействием различных внешних аллергенов, а развитие эндогенной формы заболевания с ними не связано.

При бронхиальной астме лёгкой формы или средней тяжести препаратами первого ряда являются р2-адреномиметики короткого действия (в центре рисунка справа), применяемые по мере необходимости ингалиционно. Если потребность в использо

вании р2-адреномиметиков возникает чаще одного раза в день, то их комбинируют с регулярным ингаляционным применением глюкокортикостероидов (в нижней части рисунка справа) и кромолин-натрия (интала). При бронхиальной астме тяжелой формы р2-ВДреномиметики короткого действия сочетают с ингаляционным применением глюкокортикостероидов в высоких дозах и при необходимости с препаратами второго ряда, такими, как сальметерол (ингаляционно), ипратропиум (ингаляционной пролонгированные формы теофиллина (перорально). Некоторым больным при недостаточной эффективности этих средств показано пероральное применение глюкокортикостероидов (обычно преднизолон; см. главу 33).

Астматический статус (Status asthmaticus). При астматическом статусе обычная лекарственная терапия не является эффективной. Астматическое состояние — показание для неотложной госпитализации пациентов.

При развитии анафилаксии (в нижней части рисунка слева) необходимо немедленное внутримышечное (а при возможности внутривенное) введение адреналина каждые 10 минут до нормализации артериального давления.

Наилучший эффект дает парентеральное введение глюкокортикостероидов в течение нескольких часов до улучшения состояния пациентов. Может быть полезным внутривенное применение антигистаминных средств (например, супрастина).

Поллиноз — это аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой растений и характеризующееся преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей и глаз. Некоторые симптомы этого заболевания устраняются применением антигистаминных препаратов. Высоко эффективным является интраназальное (капли в нос) введение глюкокортикостероидов. При аллергическом конъюнктивите в качестве вспомогательного средства могут быть использованы глазные капли с инталом.

Иммуноглобулины Б (IgE) яшіяются основной группой реагинов — антител, принимающих участие в аллергических реакциях (к реагинам также относятся некоторые IgG). Содержание специфических антител в крови больных аллергическими заболеваниями может быть увеличено в 100 и более раз по сравнению с их уровнем у здоровых людей. IgE» фиксированные на поверхности тучных клеток с помошью Fc-фрагмента, обладают способностью перекрестно связываться с антигенами. Это приводит к увеличению притока Са2+ в тучные клетки и способствует их дегрануляции.

Тучные клетки находятся практически во всех тканях организма. В цитоплазматических гранулах этих клеток содержится основной запас гистамина в организме (в комплексе с гепарином и АТФ). Высвобождение гистамина из тучных клеток увеличивается при повышении внутриклеточной концентрации Са2+. цАМФ понижает содержание Са2* в клетке, уменьшая проницаемость клеточных мембран для этих ионов. Лекарственные средства, увеличивающие синтез (02-адрсномиметики) или угнетающие разрушение (ксантины) цАМФ, угнетают процесс высвобождения гистамина из тучных клеток.

Медиаторы. Немедленная фаза острого приступа бронхиальной астмы в основном связана с развитием бронхоспазма вследствие высвобождения из тучных клеток медиаторов-спазмоге- нов (в центре рисунка слева). Вторая, поздняя (отсроченная), фаза бронхиальной астмы является результатом высвобождения из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток и базофилов) хемотаксинов, которые привлекают в очаг аллергического поражения различные клетки, особенно эозинофилы.

Эти клетки в свою очередь начинают выделять медиаторы. При этом развивается расширение сосудов, отёк слизистой оболочки бронхов, усиление секреции слизи и бронхоспазм. Возникающие изменения в тканях бронхов вначале носят обратимый характер, в дальнейшем формируется необратимая обструкция бронхиальных путей вследствие повреждения эпителия и гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов. В повреждении эпителия слизистой оболочки бронхов в основном принимают участие медиаторы эозинофильных гранул (особенно главный основной протеин (ГОП) и пероксидаза).

Лекарственные средства, расширяющие бронхи

(брОНХОАИТИКИ)

(З-адреномиметнки. В гладкой мускулатуре бронхов преобладают ^-адренорецепторы, стимуляция которых вызывает бронходилятацию. Активация 02-адренорецепторов приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ, в результате активируется протеинкиназа, что в свою очередь приводит к фосфорилированию и угнетению активности миозинкиназы лёгких цепей и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. 02-адреномиметики (например, сальбутамол) используют преимущественно ингаляционно. Препараты этой группы не оказывают строго избирательного действия на р2-адренорецепто- ры. Вместе с тем при использовании в дозах достаточных для расширения бронхов их 0|-адреномиметические эффекты (стимуляция работы сердца) обычно не проявляются. Побочные эффекты 0-адреномиметиков включают: лёгкий тремор, нервное напряжение и тахикардию, которые обычно не проявляются при ингаляционном введении препаратов. При невозможности ингаляционного применения (дети и другие пациенты, которые нс могут использовать аэрозольные препараты) 0-адрено- м и мети к и используют перорально. Сальметерол действует более продолжительно (около 12 часов), чем сальбутамол, но его бронхорасширяющий эффект развивается медленно, поэтому этот препарат не предназначен для купирования приступов бронхиальной астмы. Известно, что частое бесконтрольное применение ингаляций р2~аДРеномиметиков может вызвать ухудшение течения бронхиальной астмы (причины не известны).

Ипратропий (атровент) — это м-холиноблокатор, умеренно расширяющий бронхи. Препарат устраняет бронхоспазм, связанный с активацией n.vagus при раздражении гистамином чувствительных нервных окончаний дыхательных путей. Ипратропий применяют ингаляционно, поэтому побочные атропиноподобные реакции при его применении отмечаются крайне редко.

Ксантины. Пероральное применение теофиллина (входит в состав эуфиллина) показано детям, которые не умеют использовать ингаляторы, и взрослым, у которых преобладают ночные приступы удушья. При пероральном применении теофиллина (даже его пролонгированных форм продолжительностью действия до 12 часов) часто отмечаются побочные эффекты.

Тошнота, головокружение, бессонница и нарушения функции кишечника могут наблюдаться даже при терапевтических концентрациях теофиллина в крови (в пределах 10-20 мг/л-1). При концентрации теофиллина в крови выше 25 мг/л-1 могут появляться серьёзные нарушения сердечного ритма и судороги. Механизм бронхолитического действия препарата до конца не изучен. Теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках. Однако препарат угнетает фосфодиэстеразу в концентрациях, которые значительно превышают терапевтические. Вместе с тем имеются данные, что подтип этого фермента в гладкой мускулатуре бронхов обладает более высокой чувствительностью к метилксанти- нам, чем в других тканях.

Кромолин-нотрий

Кромолин-натрий (интал) эффективен только для предупреждения аллергических реакций. Для купирования острых проявлений аллергии (в том числе и приступов бронхиальной астмы) препарат не применяют. Кромолин-натрий наиболее эффективен у больных молодого возраста (особенно у детей). Противоаллергический эффект препарата появляется не сразу, а только в течение нескольких недель регулярного применения. Механизм противоаллергического действия препарата не совсем ясен. Кромолин-натрий угнетает высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Возможно, что его действие частично связано с угнетением чувствительных нервных окончаний бронхов и блокадой местных рефлексов, стимулирующих воспаление.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды (глюкокортикоиды) улучшают бронхиальную проходимость при бронхиальной астме, оказывая противовоспалительное и противоаллергическое действие, что в основном связано с угнетением фосфолипазы А2 и уменьшением образования из мембранных фосфолипидов медиаторов, образующихся в результате липооксигеназного и циклооксигеназного пути ее метаболизма. Пероральное применение глюкокортикостероидов сопровождается многочисленными побочными эффектами, которые можно существенно уменьшить, используя ингаляционное введение гормональных препаратов в форме аэрозолей (например, беклометазон). Назальные спреи с глюкокортикостероидами (например, беклометазон, будесонид) дают хороший лечебный эффект при поллинозе и аллергическом рините, когда затруднение носового дыхания не устраняется применением антигистаминных средств. Пероральное применение гормонов может быть необходимо при неэффективности других видов лекарственной терапии.

Тяжёлый приступ бронхиальной астмы

При тяжелом приступе бронхиальной астмы применяют ингаляции кислорода в сочетании с ингаляционным или внутривенным введением Рг-адреномиметиков (например, сальбутамола). Затем внутривенно вводят гидрокортизон, который начинает действовать только через несколько часов. Можно ингаляционно вводить ипратропий (атровента), однако этот препарат может вызвать болезненные позывы к мочеиспусканию. Если проводимая лекарственная терапия не дает эффекта, то внутривенно вводят эуфиллин (аминофиллин), хотя эффективность его использования в данной ситуации недоказана. Иногда при тяжелом приступе бронхиальной астмы возникает необходимость проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Антигистаминные средства

Антигистаминные средства, блокирующие Ht-гистаминовыс рецепторы, используют в основном при таких аллергических состояниях, как поллиноз, крапивница, отёк Квинке, лекарственная и инсектная аллергия. Нггистаминоблокаторы первого поколения (например, димедрол, супрастии, дипразин) обладают м-холиноблокирующим действием и проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость и некоторые психомоторные нарушения. Нггистаминоблокаторы второго поколения (например, астемизол, терфенаднн) не обладают м-холиноблокирующей активностью и не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому не оказывают седативного действия, однако они менее эффективны, чем препараты первого поколения. Терфенадин и астемизол могут вызывать нарушения сердечного ритма, поэтому их нельзя сочетать с другими аритмогенными средствами (например, с трициклическими антидепрессантами и нейролептиками).

<< | >>
Источник: Нил М. Дж.. Наглядная фармакология: Пер. с англ. / Под ред. М.А. Демидовой. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. - 104 с. - (Экзамен на отлично). 1999

Еще по теме 10.Лекарственные средства, применяемые при бронхиальной астме, поллинозе и анафилаксии:

  1. Лекарственные средства, применяемые при патологии беременности
  2. Лекарственные средства, применяемые при привычном невынашивании
  3. Лекарственные средства, применяемые при экстрагенитальных заболеваниях у беременных
  4. Лекарственные средства, применяемые при анестезиологическом пособии в акушерстве
  5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
  6. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях и осложнениях в гинекологической эндокринологии
  7. 14.Лекарственные средства, применяемые при артериальной гипертензии
  8. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
  9. 17.Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности
  10. Лекарственные средства, применяемые при патологии беременности
  11. Лекарственные средства, применяемые при экстрагенитальных заболеваниях у беременных
  12. Лекарственные средства, применяемые при терапии инфекционных заболеваний и осложнений у беременных и родильниц
  13. Лекарственные средства, применяемые при ведении беременных и родильниц с высоким риском инфекционных осложнений
  14. Лекарственные средства, применяемые при терапии инфекционных заболеваний и осложнений у беременных и родильниц
  15. Лекарственные средства, применяемые при ведении беременных и родильниц с высоким риском инфекционных осложнений