<<
>>

13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)

К Реабсорбция №*(стимуяируется

альдостероном) усиливает секрецию К* и Н*

Просвет
№+/К+-АТФаза ОАнтип0Рт
Q Синпорт
Q Каналы

Диуретики — лекарственные средства, специфически действующие на почки и увеличивающие выведение из организма мочи.

Действие большинства диуретиков связано с их способностью угнетать процесс реабсорбции электролитов в почечных канальцах. Увеличение экскреции электролитов сопровождается повышением экскреции соответствующего количества воды. Диуретики используют для уменьшения отёков при застойной сердечной недостаточности, болезнях почек, циррозе печени и других заболеваниях. Некоторые мочегонные средства (например, ти азиды) широко используют для лечения артериальной гипертензии, но гипотензивное действие этих препаратов связано нс только с их диуретическими свойствами.

Тиазоды и тиазидоподобные препараты (в верхней части рисунка справа) — это мочегонные средства с умеренной диуретической активностью, эффективные и безопасные при пероральном применении. Наиболее мощно увеличивают диурез петлевые диуретики (в верхней части рисунка слева).

Они действуют очень быстро, но обычно непродолжительно. Эти препараты вызывают максимальный диурез. При их применении возможны серьёзные электролитные нарушения и дегидратация. Метолазон — это тиазидоподобный препарат, по активности находящийся между петлевыми диуретиками и ти азидам и. Метолазон является синергистом фуросемида. Комбинация этих препаратов может быть эффективна при почечной недостаточ

ности с устойчивыми отёками. Тиаэиды и петлевые диуретики увеличивают выведение калия из организма, поэтому для предупреждения развития гипокалисмии их применяют совместно с препаратами калия.

Некоторые диуретики (в нижней части рисунка справа) являются калийсберегающимм. Они обладают слабой диуретической активностью. Препараты этой группы часто используют в комбинации с тиазидами и петлевыми диуретиками для предупреждения гипокалиемии.

Ингибиторы карбоангидразы (в нижней части рисунка слева) оказывают слабое диуретическое действие, поэтому в качестве мочегонных средств их используют редко. Осмотические диуретики (например, маннитол) — это вещества, которые фильтруются в клубочках почек, но плохо реабсорбируются в почечных канальцах, создавая высокое внутриканальцевос осмотическое давление, и выделяются почками в неизменном виде с изоос- мотическим количеством воды. Их используют при отёке мозга и для форсированного диуреза.

Основной путь выведения большинства лекарственных веществ из организма — экскреция почками. Нарушение функции почек в пожилом возрасте или при их заболевании может вызвать значительное нарушение экскреции лекарственных средств.

Минералокортикоид альдостерон стимулирует реабсорбцию Na* в дистальных канальцах и собирательных трубках, повышает секрецию и выделение с мочой К+ и Н+. В цитоплазме клетки он взаимодействует с альдостероновыми рецепторами, образовавшийся комплекс поступает в ядро — в результате усиливается синтез белков, необходимых для увеличения транспорта Na+: №*/К+-АТФазы базолатеральной мембраны и пер- меазы, увеличивающих проницаемость натриевых каналов.

Диуретики повышают концентрацию Na+ Ь просвете дистальных канальцев и (кроме калийсберегающих препаратов) усиливают секрецию и выведение К* с мочой. Этот эффект выражен сильнее при повышенном уровне альдостерона в плазме крови. Интенсивная терапия диуретиками может приводить к истощению запасов Na* в организме.

Ингибиторы карбоангидразы уменьшают реабсорбцию Na+ в проксимальных канальцах, угнетая процессы гидратации С02, приводящие к образованию угольной кислоты, служащей источником Н+ (Н+ поступают в просвет канальцев в обмен на Na+). Ингибиторы карбоангидразы увеличивают экскрецию НСОз", Na+ и Н20. Потеря организмом бикарбонатов может привести к возникновению метаболического ацидоза, что сопровождается снижением диуретического эффекта ингибиторов карбоангидразы. Таким образом, снижая содержание бикарбонатов в крови, они уменьшают свое собственное мочегонное действие. Повышение концентрации Na* в дистальном отделе нефрона ведёт к увеличению секреции К+. Диакарб (аце- тазоламид) используют при глаукоме для снижения внутриглазного давления за счёт подавления образования НС03~ и уменьшения секреции водянистой влаги. Диакарб также применяют как профилактическое средство при острой горной (высотной) болезни.

Тиазиды

Ти азиды были созданы в результате модификации структуры диуретиков из группы ингибиторов карбоангидразы. Однако диуретическая активность тиазидов нс связана с их влиянием на активность карбоангидразы. Тиазиды широко применяют при лёгких формах сердечной недостаточности (см. главу 18), при артериальной гипертензии (см. главу 15), что уменьшает угрозу инсульта. Существует большое количество тиазидов, но они различаются только по продолжительности действия. Наиболее широко используемыми диуретиками этой группы являются дихлотиазид и бендрофлуазцд.

Механизм действия тиазидов. Тиазиды действуют в основном в начальной части дистальных канальцев нефрона, где угнетают реабсорбцию Na+ и СГ. В результате повышается выведение из организма Na+, СГ и Н20. Увеличение содержания Naf в просвете дистальных канальцев стимулирует процессы обмена Na+ на К* и Н+, увеличивая их экскрецию и вызывая гипокалиемию и метаболический алкалоз.

Основные побочные эффекты тиазидов. При применении тиазидов возможны; слабость, импотенция и кожные сыпи. Тяжелые аллергические реакции (тромбоцитопения) встречаются редко. Наиболее часто отмечаются метаболические сдвиги:

1) гипокалиемия, на фоне которой могут возникать аритмии, особенно у пациентов, принимающих сердечные гликозиды. Гипокалиемию можно предупредить, комбинируя тиазиды с препаратами калия или калийсберегающими диуретиками;

2) гиперурикемия. Тиазиды повышают уровень мочевой кислоты в крови, уменьшая ее экскрецию с мочой, так как они выводятся из организма теми же транспортными системами, что и мочевая кислота. Это может привести к обострению подагры;

3) тиазиды могут нарушать толерантность к глюкозе, поэтому они противопоказаны больным инсулиннезависимым сахарным диабетом (II типа);

4) липидный обмен. Тиазиды повышают уровень холестерина в крови в первые 6 месяцев применения.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики (обычно фуросемвд) используют при сердечной недостаточности средней тяжести и тяжелой формы для уменьшения периферических отёков и отёка лёгких (см. главу 18). Их применяют внутривенно при отёке лёгких, который возникает как следствие острой левожелудочковой недостаточности. В отличие от тиазидов петлевые диуретики эффективны у пациентов со сниженной функцией почек.

Механизм действия. Петлевые диуретики оказывают тиази- доподобное влияние на процессы реабсорбции в начальной части дистальных канальцев, однако основное их действие связано с угнетением процесса реабсорбции Na+ и СГ в толстом сегменте восходящей части петли Генле, где реабсорбируется наибольшее количество ионов. В связи с этим препараты данной группы являются самыми мощными мочегонными средствами. Петлевые диуретики селективно блокируют Na*, К+, 2С1~-котранспортёр в апикальной мембране, нарушая транспорт названных ионов (Na+ активно выводится из клеток Na+/ К+-АТФазой через базолатеральную мембрану в интерстициальное пространство), а также повышают экскрецию Mg2+ и Са2+. Специфичность действия этих препаратов на почки связана с их способностью концентрироваться в почечных канальцах. Однако при использовании в высоких дозах петлевые диуретики могут нарушить электролитный баланс эндолимфы, что может привести к глухоте.

Побочные эффекты. Петлевые диуретики вызывают гипергликемию, гиперурикемию, артериальную гипотензию и гипокалиемию, гипомагниемию и др. Потеря К\ как и при действии тиазидов, не имеет клинического значения, пока не возникает риск развития аритмии (например, при лечении дигок- сином). Активное использование петлевых диуретиков (высокие дозы, внутривенное введение) может вызвать обратимое ухудшение слуха (при комбинировании с другими ототокси- ческими средствами часто возникает глухота необратимого характера).

Калийсберегающие диуретики

Эти диуретики действуют на альдостеронзависимый участок дистального отдела нефрона, где контролируется гомеостаз К+. Альдостерон, увеличивая реабсорцию Na+, вызывает отрицательный электрический потенциал в просвете канальцев, за счёт чего осуществляется перенос К+ и Н* (при этом повышается их секреция и экскреция). Калийсберегающие диуретики понижают реабсорбцию Na+, конкурируя с альдостероном за цитоплазматические рецепторы (спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона) или блокируя натриевые каналы апикальной мембраны (амилорцд, триамтерен); при этом снижается способность клеток секретировать К+. Препараты данной группы могут вызвать гиперкалиемию, особенно на фоне нарушения функции почек. Гиперкалиемия также возможна у пациентов, принимающих одновременно с диуретиками ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (например, каптоп- рил), поскольку последние тормозят высвобождение альдостерона, а значит, усиливают гиперкалиемию.

Спиронолактон конкурентно блокирует связывание альдостерона с цитоплазматическими рецепторами, в результате чего увеличивается экскреция Na+ (а также СГ и Н20) и уменьшается секреция К+. Препарат является слабым диуретиком, так как только 2% Na+, профильтрованного в клубочках, реабсорбируется при участии альдостерона. Некоторые метаболиты спи- ронолактона вызывают рак у мышей, поэтому в настоящее время его используют только при печёночном асците и синдроме Кона (первичный гиперальдостеронизм).

Амилорцд и триамтерен снижают проницаемость апикальной мембраны для Na+ в дистальном отделе нефрона, блокируя натриевые каналы в отношении 1:1. Это увеличивает экскрецию Na+ (а также СГ и Н20) и уменьшает экскрецию К+.

<< | >>
Источник: Нил М. Дж.. Наглядная фармакология: Пер. с англ. / Под ред. М.А. Демидовой. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. - 104 с. - (Экзамен на отлично). 1999

Еще по теме 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства):

  1. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  2. Лекция № 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ
  3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ
  4. Лекция № 18. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
  5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ
  6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ
  7. 18.Лекарственные средства, влияющие на свёртывание крови
  8. Лекция № 17. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
  9. Лекция № 16.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ
  10. Лекция № 20. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ
  11. Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств
  12. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства