<<
>>

15.Антиангинальные средства

Гладкомышечная клетка сосуда

Кровоснабжение миокарда осуществляют коронарные артерии.

С возрастом вследствие атеросклеротического стенозиро- вания этих сосудов при увеличении нагрузки на сердце возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Возникающая при этом ишемия миокарда характеризуется как «грудная жаба» или стенокардия. Болевой синдром при стенокардии, вероятно, связан с накоплением в ишемизированных участках миокарда не- доокисленных продуктов.

Основными направлениями медикаментозной терапии стенокардии являются: уменьшение работы сердца (и, соответственно, уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде) и увеличение доставки кислорода к сердечной мышце. Препаратами первого ряда для лечения стенокардии являются нитраты (в нижней части рисунка). Они вызывают расширение периферических сосудов, особенно вен, снижая тонус гладкой мускулатуры сосудов за счёт образования NO и увеличения содержания внутриклеточного цГМФ (в правой части рисунка). В результате снижается венозный возврат к сердцу и уменьшается объём желудочков. Уменьшение напряжения сердечной мышцы приводит к снижению потребности сердца в кислороде, что способствует ослаблению болевого синдрома. Для купирования острых приступов стенокардии нитроглицерин применяют под язык (чтобы избежать разрушения при первом прохождении печени). При недостаточной эффективности монотерапии нитратами их комбинируют с p-адреноблокаторами (в верхней части рисунка слева) или антагонистами кальция (в верхней части рисунка в центре).

p-адреноблокаторы уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, в результате чего снижается потребность миокарда в кислороде.

Кроме того, p-адреноблокаторы увеличивают кровоснабжение ишемизированной зоны, так как, уменьшая частоту сердечных сокращений, увеличивают продолжительность диастолы, тем самым удлиняя время коронарного кровотока.

p-адреноблокаторы являются стандартными средствами для лечения стенокардии, однако из-за выраженных побочных эффектов к их применению есть много противопоказаний (см. главу 15). При невозможности использования р-адреноблока- торов (например, у пациентов с бронхиальной астмой) совместно с нитратами короткого действия применяют антагонисты кальция. Антагонисты кальция снижают потребность миокарда в кислороде, а также вызывают расширение периферических артерий и артериол, тем самым уменьшая постнагрузку на сердце. Недавно проведенные исследования показали, что применение антагонистов кальция короткого действия (например, нифедцпина и дилтиазема) при стенокардии (и возможно при гипертонической болезни) может повышать смертность пациентов. Поэтому в настоящее время предпочтение отдают веществам длительного действия (например, амлодипниу), которые применяют один раз в сутки.

При нестабильной стенокардии риск инфаркта миокарда значительно уменьшает применение аспирина (с целью снижения агрегации тромбоцитов). Применение аспирина повышает выживаемость пациентов при инфаркте миокарда и значительно снижает опасность повторного инфаркта (см. главу 19).

Стенокардия имеет типичную симптоматику, являющуюся следствием развития ишемии миокарда, обычно связанной с атероматозным сужением просвета коронарных сосудов. Основные симптомы стенокардии — чувство сжатия в груди, заг- рудинные боли, обычно иррадиирующие в руку, провоцируемые нагрузкой и уменьшающиеся во время отдыха или при применении нитратов.

Стабильная и нестабильная стенокардия. Стабильная стенокардия характеризуется постоянными по частоте и выраженности приступами стенокардии. При внезапном учащении и утяжелении приступов стенокардии, которые появляются даже при сниженных нагрузках и во время отдыха, говорят о нестабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия имеет другой патогенез и, вероятно, развивается как следствие комбинированного атеросклеротического изменения сосудистой стенки и повышения агрегации тромбоцитов. Антиагрегантная терапия аспирином при нестабильной стенокардии снижает вероятность инфаркта миокарда на 50%.

Нитраты

Нитраты короткого действия. Нитроглицерин (таблетки или спрей) при сублингвальном применении действует около 30 минут. Более продолжительно (до 24 ч) действуют пластыри с нитроглицерином в форме трансдермальных систем.

Нитраты продолжительного действия более стабильны, их эффект сохраняется в течение нескольких часов. Продолжительность действия нитратов зависит от их химической структуры и способа применения (сублингвально или перорально). При стенокардии широко используют изосорбида динитрат, но он быстро метаболизируется в печени. Применение изосорбида мононитрата, являющегося основным активным метаболитом изосорбита динитрата, позволяет избежать непостоянства скорости всасывания и быстрого метаболизма при первом прохождении печени. Применение нитратов продолжительного действия наиболее рационально при нестабильной стенокардии.

Побочные эффекты. Наиболее частым побочным эффектом нитратов является головная боль, возникающая вследствие расширения сосудов и уменьшающаяся при снижении дозы препаратов. К более серьёзным нежелательным явлениям относятся артериальная гипотония и обмороки. Нитраты могут вызвать рефлекторную тахикардию, но её можно предотвратить, комбинируя их с р-адреноблокаторами. Длительное применение нитратов в высоких дозах может привести к развитию мет- гемоглобинемии.

Механизм действия. В процессе метаболизма нитратов вначале при участии тиосоединений (R-SH) происходит высвобождение ионов NO2". Затем внутри клеток из NO2- образуется NO, активирующий гуанилатциклазу и тем самым увеличивающий содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. цГМФ уменьшает концентрацию Са2+ в цитозоле и способствует дефосфорилированию лёгких цепей миозина (ЛЦМ), что приводит к расширению сосудов (фосфорилирование лёгких цепей вызывает взаимодействие миозина с актином и мышечное сокращение).

Ко всем препаратам группы нитратов может развиваться толерантность. Например, длительное назначение эринита (пен- таэритронила тетранитрата) вызывает развитие резистентности к сублингвальному применению нитроглицерина, а четырёхкратный ежедневный пероральный приём изосорбита динитрата в средних терапевтических дозах может приводить к снижению его антиангинальной активности. Однако если изосорбита динитрат применять дважды в день, в 8 ч и в 13 ч, то резистентность не возникает. Считают, что в период ночного отдыха чувствительность тканей к препарату восстанавливается. Механизм развития резистентности к нитратам не расшифрован, но, возможно, он связан с истощением запасов донаторов сульфгидрильных групп в тканях. Эта теория была подтверждена экспериментами in vitro с использованием N-аце- тил цистеина.

р-адреноблокаторы

Р-адреноблокаторы применяют для профилактики приступов стенокардии. При стенокардии имеет большое значение правильный выбор препарата этой группы. Так, например, наличие внутренней симпатомиметической активности у р-адре- ноблокаторов при ишемической болезни сердца является нежелательным. Препаратами выбора являются кардиоселектив- ные средства (атенолол и метооролол). p-адреноблокаторы нельзя назначать больным бронхиальной астмой, так как они могут вызвать бронхоспазм. При применении препаратов этой группы обязательно следует учитывать их побочные эффекты и противопоказания (см. главу 9 и 15).

Антагонисты кальция

При стенокардии широко используют антагонисты кальция. Побочные эффекты при применении препаратов этой группы выражены слабее, чем при использовании р-адреноблокаторов. Антагонисты кальция блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа в гладкой мускулатуре артерий, вызывая их расширение. Преднагрузка при этом изменяется незначительно. Препараты этой группы, снижая поступление Са2+ б клетки миокарда, уменьшают силу сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие). Частота сердечных сокращений под влиянием блокаторов кальциевых каналов изменяется неоднозначно. Применение дигидропиридинов (например, нифедипина и амлодипина) в терапевтических дозах приводит к появлению рефлекторной тахикардии, возникающей на гипотензивное действие препаратов. Тахикардия при применении амлодипина (препарата продолжительного действия) менее выражена, чем при использовании нифедипина. Верапамил и днлтиазем (в меньшей степени) вызывают умеренную брадикардию, угнетая автоматизм синусового узла. Верапамил (в отличие от нифедипина) замедляет проводимость в атриовентрикулярном узле, благодаря чему уменьшает частоту сокращений желудочков при мерцательной аритмии (противоаритмическое действие антагонистов кальция разбирается в главе 17). Отрицательный инотропный эффект верапамила и дилтиазема частично компенсируется рефлекторным усилением адренергического влияния на сердце и уменьшением постнагрузки за счёт расширения артерий. Верапамил при стенокардии не применяют, так как он может вызвать сердечную недостаточность и атриовентрикулярную блокаду. Дилтиазем оказывает среднее действие между верапамилом и нифедипином. Препарат используют при ишемической болезни сердца (ИБС), так как он не вызывает тахикардии.

Курение табака. Курение оказывает протромбогенное и ате- рогенное действие, приводит к снижению коронарного кровотока и учащению сердечных сокращений, что увеличивает потребность миокарда в 02. Образование карбоксигемоглобина снижает способность крови доставлять кислород тканям. Состояние многих больных улучшается после того, как они бросают курить.

При неэффективности лекарственной терапии больным ИБС показано коронарное шунтирование или транслюминальная баллонная дилятация (ангиопластика) стенозированных венечных артерий. При коронарном шунтировании между аортой и участком за стенозом поражённой артерии вшивается сегмент бедренной вены или внутренней грудной артерии. Положительный эффект после операции наблюдается у 90% больных, однако у 50% пациентов в течение последующих 7 лет снова появляются признаки заболевания. При чрескожной трансартериальной ангиопластике для разрушения или сжатия атероматозной бляшки используют баллонный катетер.

<< | >>
Источник: Нил М. Дж.. Наглядная фармакология: Пер. с англ. / Под ред. М.А. Демидовой. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. - 104 с. - (Экзамен на отлично). 1999

Еще по теме 15.Антиангинальные средства:

  1. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
  2. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  3. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства
  4. 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)
  5. 34.Средства, применяемые при сахарном диабете (антидиабетические средства)
  6. Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств
  7. Медико-биологические средства оптимизации процессов восстановления и повышения спортивной работоспособности Объем и интенсивность применения восстановительных средств в зависимости от структуры учебнотренировочного процесса (С.Н. Португалов, 2002) (Рис. 15.1)
  8. Чудодейственных средств нет
  9. АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
  10. Классификация адренергических средств
  11. ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
  12. Алкилирующие средства
  13. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
  14. ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА