<<
>>

16.Противоаритмические средства

colspan=12>
Синусовая

брадикардия

Окончания n.
vagus
Атропин
Желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии
Класс III Амиодарон Соталол

Класс IA Хинидин Дизопирамид

Класс 1C Флекаинид

Стресс-иидуцирован- иые аритмии
Класс II

р -адреноблока торы: Пропранолол Атенолол Соталол

Угнетение быстрого потока Na
Желудочковые тахиаритмии
Класс IB Лидокаин
''a_L

0-адренорецепторы дК 4

Потенциал водителя ритма дК снижается gNa увеличивается
Потенциал действия миокардитов (ПД)

В норме ритм сердечной деятельности зависит от активности пейсмекерных клеток (водителей ритма) синоатриального узла (СУ, в верхней части рисунка).

Однако их функция может быть нарушена, что приводит к появлению нарушений сердечного ритма и клинически проявляется различной симптоматикой (от ощущения незначительного дискомфорта до сердечной недостаточности) и даже внезапной смертью. Аритмия может возникать у практически здоровых людей, но обычно серьёзные нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия) связаны с различными заболеваниями сердца (например, с инфарктом миокарда). Ритм сердца регулируется ацетилхолином (Ацх) и норадреналином (НА), выделяемых соответственно окончаниями парасимпатических и симпатических нервов (в верхней части рисунка).

"При наджелудочковой (суправентрикулярной) аритмии очаг аритмической активности находится в стенке предсердий или в атриовентрикулярном узле, при желудочковой (вентрикулярной) — в желудочках. Аритмия может быть связана с появлением эктопических очагов, генерирующих импульсы с большей частотой, чем нормальные водители ритма. Аритмии часто развиваются по механизму «re-entry* («повторного входа»). В этом случае вследствие различных патологических процессов в отдельных участках сердечной мышцы, имеющих укороченный рефрактерный период, возникает повторный вход возбуждения, вызывающий новую волну деполяризации (циркуляцию импульсов).

Многие противоаритмические средства обладают местноа- нсстсзирующей активностью (блокируют потенциалзависимые Na^-каналы) или являются антагонистами кальция. Они умень

шают автоматизм пейсмекерных клеток и увеличивают длительность эффективного рефрактерного периода предсердий, желудочков и волокон Пуркинье.

Противоаритмические средства подразделяются на следующие группы:

1) эффективные при наджелудочковых (суправентрикулярных) аритмиях (в верхней части рисунка справа);

2) эффективные при желудочковых аритмиях (в нижней части рисунка слева);

3) эффективные при наджелудочковых и желудочковых аритмиях (в центре рисунка слева).

При аритмиях, связанных с нервным стрессом (при психоэмоциональном напряжении, тиреотоксикозе, инфаркте миокарда), сопровождающихся повышением адренергической активности, эффективны р-адреноблокаторы (в нижней части рисунка справа).

Синусовую брадикардию, возникающую при остром инфаркте миокарда и сопровождающуюся снижением сердечного выброса, устраняют внутривенным введением м- холиноблокатора атропина (в верхней части рисунка слева). Противоаритмические средства влияют на различные фазы потенциала действия миокардиоцитов (показано на нижнем рисунке). Многие противоаритмические препараты сами могут вызывать аритмию (иногда со смертельным исходом), особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца. Исключение составляют 0-адреноблокаторы, применение которых при инфаркте миокарда уменьшает смертность пациентов по сравнению с результатами использования других противоаритмических средств.

Потенциал действия миокардиоцитов

В клетках миокарда отмечается два деполяризирующих потока: быстрый Na^-ток и медленный Са2+-ток. В синоатриальном и атриовентрикулярном узлах (АВУ) осуществляется только Са2+-ток, но так как он происходит очень медленно, то между предсердными и желудочковыми сокращениями возникает интервал. В норме продолжительный рефрактерный период мио- фибрилл защищает их от повторного входа возбуждения во время сердечного сокращения.

Пейсмекерные клетки (водители ритма)

Активность пейсмекерных клеток в синоатриальном (СУ) и атриовентрикулярном (АВУ) узлах регулируется изменением проницаемости клеточных мембран для К+, постепенное уменьшение которой вызывает их деполяризацию. Скорость деполяризации в СУ выше, чем в АВУ, поэтому в норме синоатриальный узел оказывает доминирующее влияние на сердечный ритм (синусовый ритм). Водители ритма и клетки проводящей системы сердца получают вегетативную иннервацию.

Ацетилхолин. В окончаниях парасимпатических нервных волокон выделяется ацетилхолин, который активирует м2-холи- норецепторы миокарда, что приводит к повышению ^-проницаемости (gK) и к замедлению процессов деполяризации (снижению крутизны пейсмекерного потенциала). Таким образом, порог потенциала действия достигается медленнее и частота сердечных сокращений уменьшается.

Проводимость по пучку Гиса замедляется.

Норадреналин. Являясь медиатором симпатической нервной системы, норадреналин возбуждает pj-адренорецепторы пейсмекерных и других клеток миокарда. Он уменьшает gK, поэтому порог потенциала действия достигается быстрее и частота сердечных сокращений увеличивается (положительное хронот- ропное действие). Норадреналин также увеличивает силу сердечных сокращений, усиливая ток Са2+ в клетку в период реполяризации (фаза 2) (положительный инотропный эффект).

Средства, применяемые при наджелудочковых аритмиях

Днгоксин повышает тонус n.vagus (см. главу 18), вызывая высвобождение ацетилхолина, что приводит к угнетению проводимости и удлинению эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла и пучка Гиса. Дигоксин применяют перорально при трепетании и мерцании предсердий (сопровождаются частыми неритмичными сокращениями желудочков), так как он, замедляя атриовентрикулярную проводимость, способствует уменьшению частоты сокращения желудочков.

Аденозин стимулирует Агадснозиновые рецепторы и открывает ацетилхолин-чувствительные К+-каналы. Это приводит к гиперполяризации мембран клеток атриовентрикулярного узла, блокаде медленных Са2+-каналов и замедлению проводимости в атриовентрикулярном узле. Аденозин быстро инактивируется (t|/2 = 8-10 секунд), поэтому его побочные эффекты (диспноэ, бронхоспазм) кратковременны. Аденозин используют внутривенно для купирования приступов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Вераламил блокирует Са2+-каналы L-типа (IV класс проти- воаритмических средств) (см. главы 15 и 16) и оказывает преимущественное влияние на атриовентрикулярный узел, проводимость которого зависит от проницаемости Са2+-каналов. Ве- рапамил оказывает отрицательное инотропное действие, так как подавляет вход Са2+ в клетку в фазе плато потенциала действия (фаза 2). Внутривенное использование верапамила при наджелудочковой тахикардии вытесняется применением более безопасного противоаритмического средства — аденозина (из-за нежелательного отрицательного инотропного эффекта верапамила). Верапамил в основном используют перорально для профилактики суправентрикулярной тахикардии. Препарат нельзя комбинировать с p-адреноблокаторами или хинидином, так как при этом усиливается его отрицательный инотропный эффект.

Средства, применяемые

при наджелудочковых и желудочковых аритмиях

Препараты III класса оказывают противоаритмическое действие, замедляя реполяризацию (3 фаза) и увеличивая продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода во всех отделах сердца. Амиодарон блокирует некоторые ионные каналы (К+-каналы и неактивные Na -каналы) и p-адренорецепторы сердца. Амиодарон используют только при неэффективности других противоаритмических средств, потому что он вызывает серьёзные побочные эффекты, включающие повышенную светочувствительность, нарушение функции щитовидной железы, нейропатию и лёгочную недостаточность. Kill классу противоаритмических средств относится соталол, который действует также активно, как и препараты II класса (p-адреноблокаторы). Он лишен побочных эффектов амиодарона, но обладает всеми нежелательными свойствами Р- адреноблокаторов.

Препараты класса IA действуют, блокируя (открытые) потенциалзависимые №+-каналы. Противоаритмические средства этой группы замедляют фазу «0» (период быстрой систолической деполяризации) и удлиняют эффективный рефрактерный период. Применение препаратов класса ІА может вызвать нарушение атриовентрикулярной проводимости (А-В блок).

Дизопирамид (ритмилен, ритмодан). Препарат используют в основном перорально для профилактики рецидива желудочковой аритмии. Дизопирамид оказывает отрицательное инотропное действие, его применение может вызвать артериальную гипотензию (особенно при внутривенном введении) и обострить сердечную недостаточность. Его использование ограничивают и другие нежелательные эффекты, включающие тошноту, рвоту и антихолинергическое действие.

Хинцдин эффективен как при наджелудочковой, так и желудочковой аритмии, но его использование ограничено возможностью возникновения потенциально опасных сердечных и внесердечных побочных эффектов, включающих в себя: антихолинергическое действие, тошноту, рвоту, понос и аритмию.

Средства, применяемые при желудочковых аритмиях

Противоарнтмические средства класса ІВ блокируют (неактивные) потенциалзависимые №+-каналы. Лидокаин применяют внутривенно для купирования желудочковой тахиаритмии, осложняющей течение острого инфаркта миокарда. В отличие от препаратов класса ІА, которые блокируют открытые №+-кана- лы, лидокаин в основном блокирует неактивные №*-каналы. На здоровые участки миокарда лидокаин оказывает слабое влияние, так как быстро элиминирует из открытых №+-каналов. В зоне ишемии миокарда гипоксия вызывает деполяризацию клеточных мембран и появление аритмогенных очагов. При этом многие №+-каналы инактивируются и становятся чувствительными к л идо каину.

Альтернатива лекарственной терапии аритмий

При полной атриовентрикулярной блокаде и иногда при тахиаритмиях используют искусственные водители ритма. Электрическая дефибрилляция приводит к восстановлению синусового ритма у большинства пациентов с фибрилляцией предсердий, но у 60% в течение 1-го года возникают рецидивы, несмотря на поддерживающую терапию дизопирамидом. Успешным методом хирургического лечения наджелудочковой тахикардии является резекция эктопического очага или пучка Гиса. Значительно более безопасным является метод экстирпации эктопического очага или пучка Гиса с помощью электродов интракардиального катетера. Для проведения этого вмешательства необходимо использование временного водителя ритма, так как возможно появление атриовентрикулярного блока.

<< | >>
Источник: Нил М. Дж.. Наглядная фармакология: Пер. с англ. / Под ред. М.А. Демидовой. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. - 104 с. - (Экзамен на отлично). 1999

Еще по теме 16.Противоаритмические средства:

  1. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  2. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства
  3. 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)
  4. 34.Средства, применяемые при сахарном диабете (антидиабетические средства)
  5. Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств
  6. Медико-биологические средства оптимизации процессов восстановления и повышения спортивной работоспособности Объем и интенсивность применения восстановительных средств в зависимости от структуры учебнотренировочного процесса (С.Н. Португалов, 2002) (Рис. 15.1)
  7. Чудодейственных средств нет
  8. АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
  9. Классификация адренергических средств
  10. ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
  11. Алкилирующие средства
  12. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
  13. ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
  14. 7.Холинергические средства
  15. 41.Противоопухолевые средства
  16. РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА