<<
>>

17.Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности

Na+/Ca2+ обмен
Диуретики

ТИАЗИДЫ

Бвндрофлуазид

ПЕТЛЕВЫЕ

Буметанид

Фуросемид

Кардиотоиические средства

Дигоксин--------- -|~

Мильринон-^^ Добугамин х

Ингибиторы АПФ (ангиотенэинпревра- щающего фермента)
Уменьшают преднагрузку и пост на грузку Каптолрил Эналаприл
Токсические

уровни

‘Деполяризация Г енерация потенциала действия

Аритмии

Норма
Положительный Ц.
инотропный 5/ эффект
Выход К+из клетки f

Укорочение

потенциала

действия

Порог потенциала і действия 1

Застойная сердечная недостаточность
2 §

1J

о >»

Сердечная недостаточность — это патологическое состояние, при котором сердечный выброс не обеспечивает нормальную перфузию органов и тканей.

Это ведёт к появлению усталости, одышки и отёков. Застойная сердечная недостаточность обычно возникает при комбинированном поражении левого и правого желудочков, в результате чего возникает отёк лёгких и периферические отёки. Причиной возникновения сердечной недостаточности чаще всего является артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Снижение сердечного выброса при сердечной недостаточности приводит к активации симпатической нервной системы, что увеличивает частоту и силу сердечных сокращений и поддерживает артериальное давление, увеличивая резистентность сосудов. Увеличение постнагрузки ведёт к дальнейшему снижению сердечного выброса. Понижение почечного кровотока способствует повышению секреции ренина и увеличению уровня ангиотензина и альдосте- рона в плазме крови. Задержка Na+ и воды в организме приводит к повышению объёма циркулирующей крови, увеличению преднагрузки на сердце и возникновению отёков.

Лечение сердечной недостаточности обычно начинают с применения диуретиков (в верхней части рисунка в центре; см. главу 14), которые увеличивают выведение Na+ и воды из организма, снижают объём циркулирующей кропи, понижают преднагрузку на сердце и устраняют отёки. При сердечной недостаточности средней тяжести обычно используют тиазиды (например, бендрофлюазид), но при более серьёзных проявлениях сердечной недостаточности назначают петлевые диуретики. Если ди

уретики не оказывают желаемого эффекта, то присоединяют сосудорасширяющие средства, обычно из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ). Ингибиторы АПФ (например, каптоприл) понижают нагрузку на сердце (диагональная стрелка справа) и, как показали клинические исследования, улучшают состояние и увеличивают продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью. При неэффективности комбинированного использования диуретиков и ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности дополнительно применяют кардиотонические средства (кардиостимуляторы, препараты с положительным инотропным действием) (в верхней части рисунка слева).

Кардиотоиические средства увеличивают силу сердечных сокращений (вертикальная стрелка справа), повышая уровень цитоплазматического Са2+ (в левой части рисунка), р-адреноми- метики (например, добугамин) и ингибиторы фосфодиэстера- зы (например, милринон) увеличивают приток Са2+, повышая уровень цАМФ (слева), а дигоксин повышает содержание внутриклеточного Са2+, ингибируя мембранную №*/К+-АТФазу. Применение кардиотонических средств может вызвать аритмию, так как значительное повышение концентрации Са2+ в цитоплазме может привести к электрофизиологичсским изменениям в мембранах. Основным кардиостимулятором является сердечный гликозид дигоксин. При острой сердечной недостаточности, когда возникает опасная для жизни недостаточность кровоснабжения мозга и почек (кардиогенный шок), внутривенно вводят Рі-адреномиметик добутамин в комбинации с дофамином.

Сосудорасширяющие средства

Расширение вен способствует уменьшению венозного давления (снижается преднаїрузка), а артериальная вазодилятация приводит к снижению сопротивления сосудов сердечному выбросу (снижается постнагрузка). Уменьшение сосудистого тонуса вызывает снижение работы сердца и уменьшение его потребности в кислороде. Наиболее часто используемыми вазодилятаторами при сердечной недостаточности являются ингибиторы АПФ (например, каптоприл, зналаприл; см. главу 15), поскольку они расширяют как венозные, так и артериальные сосуды, предупреждая образование ангиотензина 11 (сильного вазоконстриктора), содержание которого при сердечной недостаточности обычно возрастает. Сердечный выброс повышается, в результате этого снижается реноваскулярная резистентность и увеличивается почечный кровоток. Усиление почечного кровотока и понижение продукции альдостерона (ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона) приводит к повышению экскреции Na* и воды, снижению объёма циркулирующей крови и венозного возврата к сердцу. Другие вазодилятаторы в настоящее время назначают только пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ.

Кордиотонические средства

Днгоксин — это сердечный гликозид, получаемый из листьев наперстянки (Digitalis sp.). Он содержит в своей структуре стероидное ядро (агликон), с которым связана фармакологическая активность вещества, и гликон (сахаристый компонент — дигитаксоза), который определяет фармакокинетические свойства препарата.

Эффекты и терапевтическое применение. Дигоксин увеличивает силу сердечных сокращений при сердечной недостаточности и уменьшает (относительно) потребность миокарда в кислороде, что и составляет основную терапевтическую ценность дигоксина при сердечной недостаточности. Однако эффективность применения дигоксина при хронической сердечной недостаточности при наличии синусового ритма подвергается сомнению. Клинические исследования показали, что применение дигоксина может уменьшать выраженность симптомов сердечной недостаточности у пациентов, которые постоянно получают диуретики. Применение дигоксина особенно показано при сердечной недостаточности в сочетании с фибрилляцией предсердий (см. главу 17).

Механизм действия. Дигоксин ингибирует мембранную Na+/ К+-АТФазу, которая отвечает за перенос Na+ и К+ через мембрану миокардиоцитов. Угнетение Т>1а+/К+-АТФазы приводит к повышению содержания внутриклеточного Na+, снижению К+ и опосредованно к увеличению концентрации внутриклеточного Са2+, что повышает сократимость миокарда. Уровень внутриклеточного Са2+ возрастает за счёт уменьшения его выхода из клетки путём Na+/Ca2+ обмена во время диастолы, что связано со снижением мембранного градиента Na+. Дикогсин и К+ конкурируют за «рецептор» (Ыа+/К+-АТФазу) на внешней стороне мембраны миокардиоцита, поэтому применение дигоксина (особенно в сочетании с диуретиками) может приводить к развитию гипокалиемии.

Электрофизиологические эффекты дигоксина. Электрофизиологии ес кие изменения являются результатом прямого и непрямого (косвенного) действия дигоксина на сердце.

Прямое действие. Дигоксин в нетоксических концентрациях вызывает укорочение потенциала действия миокардиоцитов (в результате увеличения содержания внутриклеточного Са2+, который повышает выведение К*), что приводит к укорочению эффективного рефрактерного периода миокардиоцитов предсердий и желудочков. В токсических концентрациях дигоксин вызывает деполяризацию мембран (связанную с угнетением Ыа+-насоса) и появление после нормальных потенциалов действия колебательных деполяризационных постпотенциалов (связаны с увеличением концентрации внутриклеточного Са2+). Если постпотенциал достигает порога потенциала действия (критического уровня деполяризации), то генерируется потенциал действия, который вызывает эктопическое сокращение. При увеличении дозы дигоксина эктопические сокращения учащаются, вызывая желудочковую тахикардию, которая может прогрессировать в фибрилляцию желудочков.

Непрямое действие. Дигоксин оказывает м-холиномимети- ческое действие на сердце, повышая активность n.vagus, что проявляется: (I) замедлением частоты сердечных сокращений; (II) угнетением атриовентрикулярной проводимости; (III) удлинением эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла и пучка Гиса. Эти эффекты могут использоваться при фибрилляции предсердий (глава 17), но в токсических дозах дигоксин может вызвать атриовентрикулярную блокаду.

Действие иа другие органы. Дигоксин оказывает воздействие на все возбудимые ткани, а его выраженная кардиоселективность связана с большей зависимостью функции миокарда от скорости Na+-TOKa. Наиболее часто дигоксин оказывает влияние на желудочно-кишечный тракт. Применение препарата может вызвать нарушение аппетита, тошноту, рвоту и диарею. Эти эффекты частично связаны с влиянием на гладкую мускулатуру кишечника, а также являются следствием стимуляции центра n.vagus и возбуждения хеморецепторов триггер-зоны. Реже возникают беспокойство и даже психозы.

Токсичность. Токсические проявления действия дигоксина наблюдаются достаточно часто. Для уменьшения нежелательных эффектов дигоксин комбинируют с препаратами калия, противоаритмическими средствами (дифенин, лидокаин), а в случае развития интоксикации сердечными гликозидами применяют дигоксин-специфические антитела (препарат ФАБ).

Адреномиметики

р-адреномиметики стимулируют Pi-адренорецепторы сердца и через G-белки активируют аденилатциклазу. В результате повышается содержание цАМФ, активирующего цАМФ-зави- симую протеинкиназу, что приводит к фосфорилированию и открытию кальциевых каналов L-типа. В результате повышается вход Са2+ в миокардиоциты и увеличивается сила сердечных сокращений. ргадреномиметики при сердечной недостаточности используют редко, так как они обладают аритмогенным действием, а также повышают частоту сердечных сокращений и увеличивают потребность миокарда в кислороде, что приводит к усилению ишемии и увеличению зоны некроза при инфаркте миокарда.

Добутамин стимулирует Pi-адренорецепторы сердца и повышает сократимость сердечной мышцы, незначительно влияя на частоту сердечных сокращений. Препарат используют внутривенно капельно при прогрессирующей острой сердечной недостаточности.

Pi-адренорецепторы сердца стимулирует также дофамин. Его применяют внутривенно, капельно. Положительное инотроп- ное действие дофамина сочетается с расширением почечных и мезентериальных сосудов (за счёт дофаминовых рецепторов гладких мышц). Дофамин используют внутривенно капельно при кардиогенном шоке (часто в сочетании с добутамином).

Ингибиторы фосфодиэстераэы

К негликозидным кардиотоническим средствам, являющимся ингибиторами фосфодиэстераэы, относится мильринон. Препарат повышает сократительную активность миокарда и вызывает расширение сосудов. Механизм кардиотонического действия препарата связан с тем, что, ингибируя фосфодиэстеразу III (ФДЭ, в левой части рисунка), он вызывает повышение уровня цАМФ и увеличивает вход Са*+ в миокардиоциты. Мильринон применяют внутривенно при острой сердечной недостаточности, не поддающейся терапии сердечными гликозидами. Мильринон и другие ингибиторы фосфодиэстераэы при сердечной недостаточности используют редко, так как нет доказательств, что они снижают смертность пациентов при данной патологии

<< | >>
Источник: Нил М. Дж.. Наглядная фармакология: Пер. с англ. / Под ред. М.А. Демидовой. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. - 104 с. - (Экзамен на отлично). 1999

Еще по теме 17.Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности:

  1. Лекарственные средства, применяемые при патологии беременности
  2. Лекарственные средства, применяемые при привычном невынашивании
  3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
  4. Лекарственные средства, применяемые при экстрагенитальных заболеваниях у беременных
  5. Лекарственные средства, применяемые при анестезиологическом пособии в акушерстве
  6. 14.Лекарственные средства, применяемые при артериальной гипертензии
  7. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
  8. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях и осложнениях в гинекологической эндокринологии
  9. Лекарственные средства, применяемые при патологии беременности
  10. Лекарственные средства, применяемые при экстрагенитальных заболеваниях у беременных
  11. 10.Лекарственные средства, применяемые при бронхиальной астме, поллинозе и анафилаксии
  12. Лекарственные средства, применяемые при терапии инфекционных заболеваний и осложнений у беременных и родильниц