<<
>>

29.Противорвотные средства. Антиэметики

Анггмхалииер- гические средства
Скополамін
Аиггигистаминные
Циннаризнн

Циклиэин

Причинами появления тошноты и рвоты могут быть вестибулярные нарушения, мигрень, беременность, применение некоторых лекарственных средств (например, противоопухолевых препаратов, опиоидов, общих анестетиков, дигоксина) и многие другие.

Предупреждать появление рвоты легче, чем устранять развившуюся рвоту. Поэтому противорвотные средства применяют в основном профилактически до появления рвотного рефлекса. Рвоту необходимо устранить как можно быстрее еще до выяснения её причины, что можно сделать несколько позднее.

Рвотный рефлекс появляется при стимуляции рвотного центра, который расположен в продолговатом мозге. Активность рвотного центра регулируется хеморецепторной триггерной (пусковой) зоной (ХТЗ) дна IV желудочка. Триггерная зона находится вне гематоэнцефалического барьера, вследствие чего её могут возбуждать циркулирующие в крови токсины и лекарственные средства (показаны в верхней части рисунка). В триггерной зоне находится большое количество D2-дофаминовых рецепторов, поэтому дофаминомиметики, применяемые при паркинсонизме, часто вызывают тошноту и рвоту, а антагонисты дофаминовых рецепторов (показаны в левой части рисунка) обладают нротиворвотным действием, их используют для подавления тошноты и рвоты, связанной с применением эмето- генных средств (например, цитостатических противоопухолевых препаратов).

Недавно было установлено, что эффективными антиэмети- ками (противорвотными средствами) являются антагонисты

5-НТ3-рецепторов (например, ондансетрон; показаны в нижней части рисунка слева). У препаратов этой группы мало побочных эффектов, поэтому их стали широко использовать для предупреждения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой терапии, а также общей анестезии. Механизм про- тиворвотного действия антагонистов 5-НТ3-рецепторов не ясен. Вместе с тем известно, что в триггерной зоне имеется большое количество 5-НТ3-рецепторов. Для развития противорвотного эффекта антисеротониновых средств может иметь значение и их периферическое действие. Многие цитостатические средства (а также ионизирующая радиация) вызывают высвобождение из хромаффинных клеток кишечника (на рисунке показаны в виде ф) серотонина (5-НТ), который активирует 5НТ3- рецепторы чувствительных нервных окончаний (на рисунке показаны в виде ф), провоцируя появление рвоты. Рвотный рефлекс вызывает также стимуляция рецепторов слизистой оболочки желудка раздражающими веществами (например, препаратами ипекакуаны, бактериальными токсинами).

Антагонисты дофаминовых и 5-НТ3-рецепторов эффективны при укачивании (болезни движения). Противорвотный эффект оказывают также антихолинергические и янтигистаминиые средства (на рисунке справа). Они действуют непосредственно на рвотный центр, однако часто вызывают побочные эффекты. Антигистамииные средства (например, циннаризнн), феиотиази- ны и бетагистин применяют при головокружении и рвоте, вызванных вестибулярными нарушениями.

Рвотный цеиггр расположен симметрично в области ретикулярной формации продолговатого мозга. Он получает афферентные волокна от следующих образований:

1) коры лимбической системы. Тошнота и рвота возникают под влиянием психических раздражителей (неприятные запахи, внешний вид и т.д.) Рвота может развиваться также на вид или запах неприятных (в том числе цитотоксических) лекарственных препаратов;

2) хеморецепторной триггерной зоны;

3) солнечного сплетения♦ Нейроны солнечного сплетения замыкают дугу рвотного рефлекса (в том числе, рвотного рефлекса, возникающего при надавливании на корень языка);

4) спинного мозга.

Спинно-ретикулярные волокна способствуют возникновению тошноты и рвоты при механических повреждениях;

5) вестибулярной системы. Тошнота и рвота возникают при вестибулярных нарушениях и болезни движения (укачивании).

Точно неизвестно, какие медиаторы принимают участие в патогенезе возникновения рвоты. Выявлено, что в хеморецепторной триггерной зоне находится много дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТ3) рецепторов, а в передаче возбуждения от вестибулярного аппарата к рвотному центру участвуют холинергические и гистаминергические синапсы.

Активация рвотного центра приводит к возбуждению блуждающего нерва и спинальных мотонейронов (стимулируют мышцы брюшной стенки), участвующих в координации рвотного акта. Антиперистальтические движения кишечника приводят к поступлению кишечного содержимого в желудок. Происходит закрытие голосовой щели, дыхание задерживается (это приводит к изоляции дыхательных путей от рвотных масс). Пищеводно-желудочный сфинктер расслабляется, а сильные сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса способствуют извержению содержимого желудка наружу через рот.

Рвота, связанная с применением лекарств. Цитотоксические противоопухолевые средства отличаются по своей способности вызывать рвоту. Выраженным эметогенным действием обладают препараты платины (например, цисплатин). Способность противоопухолевых препаратов вызывать рвоту, вероятно, связана с их стимулирующим воздействием на хеморецепторы триггерной зоны, поэтому для предупреждения рвоты при проведении химиотерапии опухолей применяют антагонисты дофаминовых рецепторов. Метеразин (прохлорперазин) является производным фенотиазина, препарат широко применяют в качестве про- тиворвотного средства. Он оказывает менее выраженное седативное действие, чем аминазин, но может вызвать экстрапира- мидные расстройства (подобно всем типичным нейролептикам; см. главу 27). Метоклопрамцд (церукал) является антагонистом

2- рецепторов, оказывает прокинетическое действие (см. главу 13). Вместе с тем препарат увеличивает абсорбцию многих лекарственных средств из кишечника.

Способность метоклоп- рамида повышать абсорбцию анальгетиков может быть использована при мигрени. Побочные эффекты при применении препарата отмечаются редко, иногда возникает выраженная дискинезия (обычно у молодых людей и женщин). Сходным с ме- токлопрамидом действием обладает домперидон (мотилиум). Препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому практически не оказывает седативного эффекта и не вызывает экстрапирамидных нарушений. Антагонисты 5-НТ3-ре- цепторов (например, оцдансетрон) не обладают побочными эффектами антагонистов [^-дофаминовых рецепторов, но могут вызвать появление запоров и головную боль. Клиническая практика показывает, что при сильной рвоте, связанной с применением высоко эметогенных цитостатиков, наиболее эффективным является внутривенное введение противорвотных средств — таких, как метоклонрамцд и дексаметазон. Для предупреждения рвоты, связанной с применением цисплатины, применяют комбинацию оццансетрона и дексаметазона. Механизм противорвотного действия дексаметазона не известен.

Болезнь движения (в том числе морская, воздушная болезнь и др.) встречается достаточно часто. Укачивание характеризуется появлением холодного пота, бледности кожных покровов, тошноты и рвоты. Клинические признаки болезни развиваются относительно медленно, но в конечном счёте приводят к появлению рвоты, после которой часто отмечается временное улучшение самочувствия. Продолжительное воздействие факторов, провоцирующих развитие болезни движения (например, при длительном путешествии на корабле), способствует развитию адаптации. Обычно признаки морской болезни исчезают после 4 дней воздействия укачивающих факторов. Предполагают, что болезнь движения возникает вследствие рассогласования сенсорной информации (в частности сигналов зрительной и вестибулярной систем). Механизм возникновения этой болезни изучен недостаточно, но проявления болезни исчезают после лабиринтэктомии или резекции части мозжечка.

Положительный эффект при болезни движения оказывают действия пациентов, уменьшающие рассогласование зрительной и вестибулярной информации. Так, например, для уменьшения укачивания при морской болезни желательно зафиксировать взгляд на горизонте (находясь на палубе корабля) или закрыть глаза (в закрытом помещении), вместе с тем необходимо избегать резких поворотов головы. Скополамин (гиосцин) является одним из наиболее эффективных препаратов, предупреждающих развитие болезни движения. Скополамин относится к группе м-холиноблокаторов, при его применении отмечается развитие таких побочных эффектов, как сонливость, сухость во рту и нарушение зрения. Циннаризин (стугерон) обладает антигистаминной активностью. По противорвотной активности напоминает скополамин, но вызывает меньше нежелательных эффектов. Препарат следует принимать за 2 часа до ситуации, провоцирующей появление тошноты и рвоты.

Вестибулярные нарушения. Рвота может быть обусловлена перевозбуждением лабиринтного аппарата. Основным симптомом вестибулярных нарушений является головокружение (ощущение вращения окружающей обстановки), связанное с повышением активности симпатической нервной системы, сопровождающееся тошнотой и рвотой.

Выраженное головокружение с тошнотой и рвотой часто наблюдается при остром лабнринтите (обычно возникает как осложнение вирусных инфекций). Приступы резкого головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением слуха и звоном в ушах, отмечаются при болезни Меньера. Их появление связано с повышением давления эндолимфы в лабиринте внутреннего уха. В межприступный период заболевания глухота и звон в ушах сохраняются и постепенно усиливаются. При вестибулярных нарушениях применяют антигиста- минные средства (циннаризин, циклизин) и фенотиазины (аминазин, метеразин). При болезни Меньера используют также бета- гистин — препарат, понижающий давление эндолимфы в лабиринте.

Беременность. При беременности противорвотные средства должны использоваться только при выраженной тошноте и сильной рвоте, так как они могут оказать нежелательное воздействие на плод. Считается, что при беременности является безопасным применение прометазниа.

<< | >>
Источник: Нил М. Дж.. Наглядная фармакология: Пер. с англ. / Под ред. М.А. Демидовой. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. - 104 с. - (Экзамен на отлично). 1999

Еще по теме 29.Противорвотные средства. Антиэметики:

  1. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  2. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства
  3. 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)
  4. 34.Средства, применяемые при сахарном диабете (антидиабетические средства)
  5. Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств
  6. Медико-биологические средства оптимизации процессов восстановления и повышения спортивной работоспособности Объем и интенсивность применения восстановительных средств в зависимости от структуры учебнотренировочного процесса (С.Н. Португалов, 2002) (Рис. 15.1)
  7. Чудодейственных средств нет
  8. АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
  9. 22.Общие анестетики (средства для наркоза)
  10. Классификация адренергических средств
  11. ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
  12. Алкилирующие средства
  13. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
  14. ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
  15. 7.Холинергические средства