<<
>>

9. Лекарственные средства, действующие на глаз

а

Редужка

МИДРИАЗ

М-холиноблокаторы Тропикамид Циклопентолат а-едреномиметики Меза тон

миоз

Пилокарпин

ЦИКЛОПЛЕГИЯ

Атропин

Тропикамид

Циклопентолат

СОКРАЩЕНИЕ

(спазм аккомодации)

Пилокарпин и

др.

м-холиномиметики

Антихолинэстераз-

ные средства

Физостигмин

Глаз — это выпуклая сферическая камера, наружная оболочка которой состоит из богатой коллагеном склеры. Нормальное внутриглазное давление составляет около 15 мм рт.ст., при повышении внутриглазного давления развивается глаукома. Баланс водянистой влаги глаза поддерживается ресничным (цилиарным) телом путем регуляции оттока жидкости через трабекулярную систему в Шлеммов канал. При глаукоме открытоугольной формы из-за патологических изменений в трабекулярной сети, приводящих к снижению оттока внутриглазной жидкости, внутриглазное давление увеличивается до 24 мм рт.ст.

и более. Повышение внутриглазного давления может вызвать повреждение зрительного нерва. Обычно повышенное внутриглазное давление удается снизить, увеличивая отток внутриглазной жидкости с помощью м-холиномиметнков — таких, как пилокарпин (в нижней части рисунка слева), или понижая образование водянистой влаги с помощью различных лекарственных средств (например, Р-адреноблокатора тимолола).

Передняя склера глаза переходит в роговицу (в верхней части рисунка слева). Прозрачность роговицы обеспечивается за счет особого строения коллагеновых волокон. Многие манипуляции — такие, как тонометрия (измерение внутриглазного давления) и удаление инородного тела из роговицы, требуют использования местных анестетиков.

Для обнаружения повреждения в эпителии роговицы в глаз обычно закапывают флуо- ресцин, который в зоне повреждения начинает светиться зеленым светом. При аллергическом коїгьюиктивігге и химических ожогах роговицы используют местные противовоспалительные средства (см. главу 33). При инфекционных поражениях глаз химиотерапевтические средства часто применяют совместно с

противовоспалительными препаратами, так как последние уменьшают резистентность микроорганизмов к антибактериальной терапии.

Радужка (в левой части рисунка в середине) имеет две мышцы: круговую мышцу, получающую парасимпатическую иннервацию, и радиальную мышцу, которая иннервируется симпатическими нервными волокнами. М-холиноблокаторы и а-ад- реномиметики расширяют зрачок (вызывают мидрнаэ), в то время как м-холиномиметики и а-адреноблокаторы суживают зрачок (вызывают миоз).

М-холиномиметики вызывают сокращение ресничной мышцы, получающей парасимпатическую иннервацию, что приводит к расслаблению цинновой связки и увеличению кривизны хрусталика, в результате чего глаз устанавливается на ближнюю точку видения (возникает спазм аккомодации). М-холиноблокаторы, напротив, вызывают расслабление ресничной мышцы (циклон- легию), в результате чего возрастает натяжение цинновой связки, уменьшается кривизна хрусталика и развивается паралич аккомодации, глаз устанавливается на дальнее видение.

Аккомодационную способность глаза обеспечивает хрусталик. Помутнение хрусталика называется «катарактой». К развитию катаракты может приводить применение некоторых лекарственных веществ (например, глюкокортикоидов).

Сетчатка глаза является частью центральной нервной системы. Лекарственные средства, как правило, оказывают слабое воздействие на сетчатку, так как плохо проникают через гема- торетинальный барьер. Однако некоторые лекарства (хлорохин, хинин, этамбутол), а также гипербарическая оксигенация у новорожденных могут вызывать повреждение сетчатки глаза.

Ресничное (цилиарное) тело хорошо васкуляризировано, оно участвует в образовании внутриглазной жидкости.

ІОіетки эпителия ресничного тела содержат АТФазу и карбоангидразу. Они селективно абсорбируют Na+ из стромы и транспортируют его в межклеточную щель, которая открывается только на стороне выхода внутриглазной жидкости. Гиперосмолярность в межклеточной щели вызывает движение воды из стромы, способствуя постоянному току водянистой влаги. В эпителии ресничного тела осуществляется пассивная фильтрация жидкости; около 30% внутриглазной жидкости может быть образовано ультрафильтрацией.

Трабекулярная сеть. Водянистая влага поступает в переднюю камеру глаза через зрачок и оттекает в Шлеммов канал (венозный синус склеры — круговой канал в лимбе) и в итоге — в эписклеральные вены. Трабекулярная сеть угла передней камеры глаза (Фонтановы пространства) — это крыша Шлеммова канала, своеобразный фильтр, через который водянистая влага поступает в венозный синус.

Глаукома

Глаукома — это группа заболеваний глаза, основным проявлением которых является повышение внутриглазного давления. Глаукома может привести к потере зрения. Это заболевание встречается у 1% лиц старше 40 лет. При осмотре глазного дна у больных глаукомой диск глазного нерва кажется вогнутым из-за потери нервных волокон. Механизм дегенерации нервных волокон нс ясен, но предполагают, что в этом процессе может принимать участие механический фактор или/и локальная ишемия. Наиболее часто встречается открытоугольная (хроническая) форма болезни. При глаукоме закрытоугольной формы уменьшен угол между роговицей и радужкой (угол передней камеры глаза). Иногда угол закрывается полностью, препятствуя оттоку водянистой влаги, в результате чего внутриглазное давление повышается. Во время этих приступов происходит повреждение сетчатки, поэтому внутриглазное давление должно быть снижено как можно быстрее. Для снижения внутриглазного давления используют глазные капли с пилокарпином, при необходимости — в сочетании с внутривенным введением диакарба (ацетазоламида) и гипертонического раствора маннитола для ускорения выведения воды из организма.

Диа- карб ингибирует карбоангидразу ресничного тела, снижая синтез бикарбоната. Это ведёт к угнетению транспорта Na+ и уменьшению образования внутриглазной жидкости, так как транспорт Na+ зависит от концентрации бикарбоната.

Пилокарпин, являясь третичным амином, быстро диффундирует через роговицу во внутриглазную жидкость. Препарат понижает внутриглазное давление, вызывая сокращение ресничной мышцы, что приводит к натяжению склеральной шпоры, растягиванию трабекулярной сети и усилению оттока водянистой влаги из передней камеры глаза.

Фюостнгмии из-за его местного раздражающего действия при глаукоме используют редко. Применение при глаукоме анти- холи нэстеразных средств необратимого действия (например, эхотиопада) повышает риск катаракты.

Все м-холиномиметики вызывают миоз, приводящий к нарушению ночного видения и возникновению жалоб на затуманивание зрения. Спазм аккомодации, который увеличивает близорукость и вызывает нарушение зрения, обычно не беспокоит больных глаукомой. Однако некоторые пациенты тяжело переносят этот эффект.

Р-адреноблокаторы. Тимолол — препарат выбора при глаукоме открытоугольной формы. Он блокирует ^2” ядрено рецепторы ресничного тела, что ведет к снижению секреции внутриглазной жидкости. Кроме того, тимолол может блокировать р- адренорецепторы афферентных кровеносных сосудов. Возникающее в результате этого сужение сосудов уменьшает процесс ультрафильтрации и образование водянистой влаги. Тимолол не оказывает свойственного пилокарпину нежелательного действия на глаз, однако его способность хорошо всасываться может быть причиной развития брадикардии и бронхоспазма у больных бронхиальной астмой, поэтому р-адреноблокаторы (даже селективные pi-адреноблокаторы) противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой, сердечной недостаточностью, блокадами сердца и брадикардией.

Адреналин и а-адреномиметики понижают внутриглазное давление за счет сужения кровеносных сосудов ресничного тела. Снижение внутриглазного давления может обеспечить комбинированное применение а-адреноблокаторов и р-адреномиме- тиков (особенно Рг-адреномиметиков).

Эти средства увеличивают отток внутриглазной жидкости сильнее, чем понижают ее образование, предположительно за счет расширения эписклеральных вен. ГУанетцдин увеличивает и пролонгирует действие адреналина, блокируя его захват тканями.

Как альтернатива лекарственной терапии при глаукоме может быть использована лазерная трабекулярная хирургия. Под местной анестезией хирург, используя аргонный или диодный лазер, наносит около 100 ровных насечек на внутренней поверхности трабекулярной сети. Лазерные «ожоги» вызывают местное уплотнение ткани, которое оказывает влияние на соседние непораженные участки, расширяя отверстия в трабекулярной сети и увеличивая отток внутриглазной жидкости. При глаукоме закрытоугольной формы делают отверстие на периферии радужки. Это вмешательство способно купировать острый приступ глаукомы, так как способствует частичному оттоку внутриглазной жидкости через зрачок.

Лечение больных глаукомой закрытоугольной формы дает хорошие результаты, чего нельзя сказать о лечении пациентов с открытоугольной формой заболевания, так как нет данных, свидетельствующих о долгосрочном эффекте медикаментозной и лазерной терапии.

Мидрислгики

Для осмотра глазного дна необходимо расширение зрачка — мидриаз. Для офтальмоскопии в основном используют м-хо- линоблокаторы короткого действия, например, тропнкамнд и циклопентолат, которые вызывают мидриаз и циклоплегию. и- адреномнметик мезатои (фенилэфрин) вызывает мидриаз без изменения реакции зрачка на свет и без нарушения процесса аккомодации. После завершения осмотра глазного дна можно использовать физостигмии или пилокарпин в качестве антагонистов мидриатиков. Мидриаз, вызванный введением мезато- на, может быть устранён применением а-адреноблокаторов (например, тнмоксамила). Мидриаз может привести к обострению глаукомы закрытоугольной формы у пациентов старше 60 лет

<< | >>
Источник: Нил М. Дж.. Наглядная фармакология: Пер. с англ. / Под ред. М.А. Демидовой. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. - 104 с. - (Экзамен на отлично). 1999

Еще по теме 9. Лекарственные средства, действующие на глаз:

  1. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства
  2. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  3. Лекарственные средства пресиналтического действия
  4. 5. Лекарственные средства, действующие на нервно-мышечную передачу
  5. Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств
  6. 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)
  7. Избирательность действия противоопухолевых средств
  8. 1. Введение: принципы действия лекарственных веществ
  9. Седативные средства коркового действия
  10. Курареподобные средства деполяризующего действия
  11. Курареподобные средства недеполяриэующего (конкурентного) действия
  12. Раздел II ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ДЕЙСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ И ПРОДУЦИРУЮЩИХ ИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИ
  13. Препараты центрального действия (средства, угнетающие сосудодвигательный центр)