<<
>>

Некоторые особенности клинического применения нейролептиков


Атипичные антипсихотики (АА) лучше переносятся, экстра- пирамидные расстройства и гиперпролактинемия наблюдаются реже, механизм действия несколько отличается от такового у классических (типичных) нейролептиков.
Препараты могут ре­дуцировать негативную симптоматику и когнитивные нарушения у больных шизофренией. При длительном применении больные лучше соблюдают режим терапии, реже наблюдаются рецидивы заболевания.
Несмотря на лучшую, в целом, переносимость, особенно в отно­шении развития экстрапирамидной симптоматики, при применении АА нередко наблюдается увеличение веса тела (особенно при приме­нении клозапина и оланзапина), головокружение, ортостатическая гипотония (главным образом в период титрации дозы), сопровожда­ющаяся в некоторых случаях ритмом синкоп или рефлекторной та­хикардией, экстрапирамидная симптоматика (как правило, нерезко выраженная и транзиторная, корригирующаяся снижением дозы или антихолинергическими препаратами), редко поздняя дискине­зия (при длительном приеме); крайне редко — удлинения интервала (}Т с нарушением ритма (сертиндол, зипразидон), злокачественный нейролептический синдром и диабет II типа (инсулинорезистентная гипергликемия), особенно у предрасположенных больных (при при­менении клозапина и оланзапина). Частота возникновения побоч­ных эффектов при назначении некоторых препаратов представлена в табл. 6.3.
При купировании психомоторного возбуждения наиболее часто используемыми группами психотропных средств являют­ся антипсихотики и бензодиазепины. Препарат должен отвечать следующим требованиям: 1) быстрое начало действия; 2) удобство и простота применения; 3) благоприятный профиль безопасности;
4) короткий период полувыведения; 5) минимальный уровень ле­карственных взаимодействий.
Для купирования возбуждения предпочтительны атипичные антипсихотики, способные в большей степени вызывать седацию (оланзапин, кветиапин).
Таблица 6.3
Частота развития побочных эффектов при применении атипичных антипсихотиков
и галоперидола
Препараты Галопе-
ридол
Амисуль-
пирид
Клозапин Олан-
запин
Риспе-
ридон
Кветиа-
пин
Зипра-
зидон
Сертин-
дол
Побочные эффекты
Акатизия/паркинсонизм +++ + 0 + ++ + + 4-
Поздняя дискинезия +++ (+) 0 (+) (+> ? ? (+)
Судорожный синдром + 0 ++ 0 0 0 0 (+)
Удлинение интервала ОТ + (+) (+) (+) (+> (+> + +(+)
Нарушения обмена глюкозы (+) (+> +++ +++ ++ ++ 0 +
Нарушения липидного обмена (+) (+) +++ +++ ++ ++ 0 +
Запоры + ++ +++ ++ ++ + 0 +
Гипотензия ++ 0 (+) (+) ++ ++ + +(+)
Агранулоцитоз 0 0 + 0 0 0 0 0
Увеличение массы тела* + + +++ +++ ++ ++ 0 +
Гиперпролактинемия +++ +++ 0 (+) ++ (+) (+) 0
Галакторея ++ ++ 0 0 ++ 0 0 0
Дисменорея ++ ++ 0 0 ++ (+) 0 0
Седация +++ (+) +++ +++ + ++ (+) (+)
Злокачественный нейролептический синдром (+) ? (+) (+) (+) (+) ? (+)
Холинолитические 0 0 +++ ++ (+) + (+) +
Сексуальные нарушения + + ++ + + (+) (+) +

Примечание.
О отсутствуют; (+) в отдельных случаях (нет разницы с плацебо); + очень редкие (менее 1%);
++ редкие (менее 10%); +++ частые (более 10%); ? данные отсутствуют; * увеличение массы тела в течение

6-10 недель: + незначительное (0-1,5 кг), ++ среднее (1,5-3 кг), +++ сильное (более 3 кг).Среди типичных антипсихотических средств предпочтителен выбор галоперидола (разовая доза 5-10 мг перорально или внутри­мышечно). Галоперидол следует применять с осторожностью, в слу­чае развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС) необходимо присоединение к терапии биперидена (1-4 мг перорально, 5 мг па- рентерально/3-12 мг/сут) или тригексифенидила (1-4 мг однократ- но/3-12 мг/ сут). В качестве корректора ЭПС также возможно назначе­ние бета-адреноблокаторов (атенолол 30-60 мг/сут) и бензодиазепинов (диазепам 5-20 мг однократно/ 10-20 мг/сут).
Для купирования возбуждения обычно назначаются анксиоли- тики — бензодиазепины с коротким и средним периодами полувыве- дения: лоразепам (1-2 мг однократно/4-6 мг/сут) и диазепам (5-10 мг однократно/ 10-40 мг/сут). Если психомоторное возбуждение связа­но с присоединением маниакального аффекта, дополнительно могут присоединяться вальпроат натрия (150-500 мг за прием/суточная доза 600-1500 мг), или соли лития (оксибат, карбонат), при терапии которыми необходим мониторинг концентрации препарата в плазме (терапевтический уровень — 0,8-1,2 ммоль/л, токсический порог — 1,4 ммоль/л).
При сохраняющейся неустойчивой ремиссии, а также тенден­ции к частым обострениям показано применение нейролептиков пролонгированного действия: зуклопентиксола деканоат, флупен- тиксола деканоат, галоперидола деканоат, флуфеназина декано­ат, рисперидона (в виде микросфер). В случае неустойчивости до­стигнутой ремиссии необходимо проведение долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии: продолжение на­значения эффективного нейролептика без значительного снижения дозы. В случае стабильности ремиссионного состояния возможно постепенное снижение доз нейролептиков до поддерживающих. Оправдано эпизодическое назначение симптоматических средств — гипнотиков (нитразепам, зопиклон, золпидем), анксиолитиков (феназепам, диазепам). При длительной поддерживающей тера­пии предпочтение отдается препаратам с минимально выражен­ным седативным, затормаживающим действием и преобладанием дезингибирующей и антиаутистической активности (активиру­ющие и атипичные антипсихотики).
При выявлении предрецидивных расстройств (нарушения сна, появление или усиление поведенческих расстройств, углубление аф­фективных колебаний, усиление остаточной или выявление другой психопатологической симптоматики) требуется своевременное уве­личение доз препаратов.
При наличии в клинической картине ремиссии циркулярных аф­фективных расстройств рекомендуется назначение нормотимиков (солей лития, карбамазепина, вальпроатов, ламотриджина). При на­личии в структуре психоза выраженного депрессивного аффекта обо­сновано присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически измененного аффекта.
На первом этапе активной терапии определяющими являются вы­раженность антипсихотического действия и скорость наступления терапевтического эффекта, а на втором — на первый план выходят способность препарата влиять на негативную симптоматику, воз­можность плавного изменения дозировок; существенную роль также играют дополнительные терапевтические эффекты, позволяющие из­бежать комбинирования с другими лекарственными средствами для купирования коморбидных нарушений. Для третьего этапа антипси­хотической терапии наиболее важными являются положительные профили безопасности и переносимости препарата. До настоящего вре­мени примерно у 20-40% пациентов регистрируется недостаточный ответ на терапию антипсихотическими препаратами, что делает особо актуальным разработку вопросов преодоления резистентности.
В ряде исследований показана целесообразность комбинирован­ного использования атипичных нейролептиков с различными про­филями рецепторной активности с целью преодоления резистентно­сти к нейролептической терапии. По данным 599 мг/сут) — 4,4%. Риск при­падков повышается также при быстром увеличении дозы клозапина. Скорость увеличения дозы не должна превышать 25—50 мг/сут.
Рисперидон — атипичный нейролептик, который блокирует до­фаминовые ф1? Б2, Б3, Б4), серотониновые (5-НТ, 5-НТ, 5-НТ) рецепторы, а1 и а2 адренорецепторы и Ну-рецепторы. Эффективности рисперидона в остром периоде посвящены многочисленные кли­нические испытания, в которых его сравнивали с плацебо, типичны­ми (галоперидол, перфеназин) и атипичными антипсихотиками. Плацебо-контролируемые испытания неизменно показывают, что при остром рецидиве рисперидон уменьшает тяжесть психических нарушений и продуктивную симптоматику, а также повышает веро­ятность успеха терапии.
Сравнение рисперидона с другими атипичными антипсихотиками при лечении острых эпизодов обычно показывает сходную эффектив­ность препаратов, в том числе при резистентной шизофрении.
В период ремиссии рисперидон превосходит галоперидол по способ­ности предотвращать рецидивы. В исследовании с участием 397больных шизофренией и шизоаффективным психозом определяли риск рецидива при применении галоперидола (11,7 мг/сут) и рисперидона (4,9 мг/сут). При применении галоперидола риск оказался в 1,93 раза выше. По дан­ным того же исследования, рисперидон превосходил галоперидол по влиянию на показатель тяжести психических нарушений.
По данным плацебо-контролируемого исследования, рисперидон вызывал небольшое повышение риска инсульта у больных с демен­цией. Применять препарат у таких больных следует с осторожно­стью. У пожилых больных шизофренией без деменции повышения риска инсульта не отмечено.
Оптимальная доза для взрослых составляет от 2 до 6 мг/сут. Более высокие дозы необходимы в редких случаях; как правило, они вы­зывают экстрапирамидные расстройства, не усиливая терапевти­ческого действия. При появлении лекарственного паркинсонизма дозу снижают.
В начале лечения, особенно при подборе дозы, необходимо тща­тельное наблюдение: в этот период возможны экстрапирамидные расстройства, ортостатическая гипотония и рефлекторная тахикар­дия, гиперпролактинемия, сонливость, повышение веса, гипергли­кемия и гиперлипопротеидемия.
Особого внимания требуют больные с деменцией: у этой катего­рии больных рисперидон повышает риск развития инсульта.
Основной метаболит рисперидона — 9-гидроксирисперидон — по своим фармакологическим свойствам ничем, по-видимому, не отличается от своего предшественника и оказывает такое же терапевтическое действие. Т1/2 рисперидона составляет 3 ч, а 9-гидроксирисперидона — 24 ч. Эта особенность фармакокинетики дает возможность принимать препарат 1 р/сут. Следует учитывать, од­нако, что рисперидон вызывает артериальную гипотензию, поэтому в начале лечения, особенно у пожилых, суточную дозу лучше делить на два приема. Рисперидон превращается в 9-гидроксирисперидон под действием изофермента цитохрома Р-450.
Оланзапин — атипичный нейролептик, который блокирует до­фаминовые ф1? Б2, Б3, Б4), серотониновые (5-НТ, 5-НТ) рецеп­торы, М-холинорецепторы (Мх, М2, М3, М5), а-адренорецепторы и Н^рецепторы.
Эффективность оланзапина в остром периоде изучена в ряде кли­нических испытаний, где его сравнивали с плацебо, типичными (галоперидол, хлорпромазин) и атипичными антипсихотиками. Плацебо-контролируемые исследования показали, что оланзапин уменьшает тяжесть психических нарушений, устраняет позитив­ные симптомы и повышает вероятность успеха терапии (определяе­мую, например, как снижение показателя тяжести психических нарушений на 20% и более). Однако данные о влиянии разных доз оланзапина на негативные симптомы не полностью согласуются между собой. Вероятно, уменьшение выраженности негативных симптомов объясняется действием оланзапина на вторичные не­гативные симптомы (например, обусловленные паркинсонизмом и психозом), а не прямым действием на первичные негативные симптомы. Оланзапин превосходил галоперидол по вероятности успеха терапии, улучшению показателя тяжести психических на­рушений, уменьшению выраженности продуктивных и негативных симптомов.
Кветиапин блокирует дофаминовые ф1? Б2), серотониновые (5-НТ, 5-НТ, 5-НТ) рецепторы, а2- и а2-адренорецепторы и Н^рецепторы.
Эффективность кветиапина в остром периоде изучена в несколь­ких испытаниях, где его сравнивали с плацебо, типичными (галопе- ридол, перфеназин) и атипичными антипсихотиками. Все плацебо- контролируемые испытания показали, что кветиапин уменьшает показатель тяжести психических нарушений, повышает вероятность успеха терапии (определяемого, например, как снижение показателя тяжести психических нарушений на 20% и более) и устраняет про­дуктивную симптоматику. Свидетельства о способности кветиапина устранять негативные симптомы не столь убедительны, так как дан­ные об эффективности разных доз не полностью согласуются между собой. Вероятно, уменьшение выраженности негативных симптомов объясняется действием кветиапина на вторичные негативные сим­птомы (например, обусловленные паркинсонизмом и психозом), а не прямым действием на первичные негативные симптомы. Сравнитель­ные испытания показали, что кветиапин не уступает, а в ряде случаев превосходит типичные нейролептики (галоперидол, хлорпромазин) по влиянию на показатели тяжести психических нарушений, продуктив­ную и негативную симптоматику, а также вероятность достижения те­рапевтического ответа. Метаанализ этих испытаний показал примерно одинаковую эффективность кветиапина и типичных нейролептиков.
В настоящее время созданы высокоэффективные и безопасные нейролептики, обеспечивающие проведение адекватной психофар­макотерапии. Новые антипсихотические средства имеют менее вы­раженные побочные эффекты, что расширяет их возможную область применения и дает преимущества перед классическими нейролепти­ками. Среди проблем, требующих решения, следует отметить наличие относительно мало выраженных побочных эффектов, а также раз­витие толерантности к нейролептическим средствам. «Идеальный» нейролептик должен хорошо сочетаться с другими психотропными средствами и препаратами для лечения соматических заболеваний, не вызывать толерантности и быть пригодным для создания пролон­гированных лекарственных форм.
<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Биохимическая фармакология: Учебное пособие / Под ред. П.В. Сергеева, Н.Л. Шимановского. — М.: ООО «Медицинское информационное агент­ство»,2010. -624 с.: ил.. 2010
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Некоторые особенности клинического применения нейролептиков:

  1. Общие особенности клинического применения антигомотоксических препаратов
  2. РЕФЕРАТ. К ПРОБЛЕМЕ ОТГРАНИЧЕНИЯ НОВЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ ОТ КЛАССИЧЕСКИХ. СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И НЕЙРОХИМИЧЕСКОГО ПОДХОДА2018, 2018
  3. Некоторые анатомо-физиологические особенности новорожденных и детей в возрасте до 1 года
  4. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕДОБРОВОЛЬНЫХ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ МЕР
  5. Глава 10 Особенности некоторых иммунообусловленных эндокринологических патологий . САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I И II ТИПА
  6. Клиническое применение
  7. Глава 4 Особенности пассивной иммунизации . ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  8. Клиническое применение
  9. 6. Социальные характеристики некоторых клинических групп
  10. Клиническое применение
  11. Глава 11. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ПЕДИАТРИИ. ИЛ. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ВЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
  12. РАЗДЕЛ IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ НЕКОТОРЫХ ПРЕПАРАТОВ. Глава 23. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ АПТЕЧНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯДЛЯ НОВОРОЖДЕНН ЫХ И ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА
  13. Классификация, клиническая манифестация и некоторые механизмы нарушений сна у детей