<<
>>

Показания для терапии литием

1. Неотложное лечение маниакальной фазы — эффект наступает через несколько дней (А).

2. Длительное лечение (6-12 мес до достижения полной эффективности) для профилактики мании, а также депрессивных фаз в случае биполярного заболевания (А).

3. Дополнительное лечение при тяжелых, резистентных к терапии депрессиях.

Лечить острое маниакальное состояние литием очень сложно, так как терапевтический диапазон этого лекарства очень узкий, а наблюдение за больными часто затруднено. Концентрация ионов Li в крови утром должна составлять 0,8-1,2 мМ (необходим контроль). Для профилактики рецидивов следует поддерживать концентрацию на уровне 0,6-0,8 мМ. При ее повышении до 1,2-1,5 мМ появляются побочные эффекты. Первым симптомом токсического действия является мелкий тремор, затем снижается способность концентрироваться, возникают усталость, нарушение функции почек (полиурия, несахарный диабет), диарея, нарушения электролитного обмена с отеками и/или гипотиреоз. При тяжелых отравлениях наблюдаются судороги и кома.

В течение дня часто возможны колебания концентрации Li в крови, которая зависит от употребления соли или потери жидкости (диарея, диуретики). Выведение Li почками при этом меняется. Таким образом, данная терапия требует постоянного врачебного контроля и активного участия пациента и его родственников в процессе лечения.

_________________________________________ Психотропные препараты

г А. Действие солей лития при маниакальном состоянии_______________________

Нормальная мотивация

Фармакотерапия шизофрении

Шизофрения — это эндогенный психоз с фазовым течением, который во многих случаях протекает скрыто (сложно диагностируется).

Мы не будем здесь останавливаться на различных формах шизофрении (гебефрения, кататония, паранойя, простая форма). Для проведения дифференцированного лечения важно различать две группы симптомов:

• позитивные или плюс-симптомы: бред,

галлюцинации, нарушения мышления

• негативные или минус-симптомы:

утрата социальных контактов, снижение

мотиваций и реакции.

Нейролептики

Антипсихотический эффект нейролептиков при назначении их во время обострения шизофрении достигается постепенно. Страхи купируются быстро. Бред и галлюцинации проходят (А, ослабление интенсивности цветовой гаммы), другая симптоматика сначала усиливается, а через несколько недель исчезает.

Однако в большинстве случаев полной нормализации состояния не наступает. Но даже если не удается полностью добиться положительных результатов, симптоматика заболевания сглаживается, что облегчает уход за больным и его возврат в общество. Существует несколько классов нейролептиков: фенотиазины, бутирофеноны и атипичные нейролептики.

Фенотиазины синтезированы на основе Нт-антигистаминного препарата проме- тазина: хлорпромазин и его производные с планарной трициклической структурой и протонированным азотом в боковой цепи. Фенотиазины обладают сродством к различным рецепторам и действуют антагонистически. В механизме антипсихотического действия играет роль блокада допаминовых рецепторов в префронтальной и мезолим- бической системе. Латентный период действия нейролептиков говорит о существовании механизмов адаптации к блокаде рецепторов. Наряду со сродством к допаминовым 02-рецепторам нейролептики обладают сродством и к другим рецепторам: M-ACh, си, Ні и 5-НТ. Связывание с рецепторами вызывает ингибирование (антагонистический эффект) с последующими побочными действиями. Характер сродства «классических» нейролептиков (производные фенотиазина и бутирофенона) и новых атипичных соединений (см. с. 242), у которых преобладает сродство к 5-НТ-ре- цепторам, существенно различается.

Нейролептики не оказывают противосудорожного действия.

Они блокируют центр терморегуляции и поэтому применяются для контролируемой гипотермии во время операций (искусственная гипотермия).

При хроническом применении нейролептиков повреждения печени с холестазом наблюдаются редко. Очень редким, но опасным побочным эффектом является злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, спазм скелетной мускулатуры, ступор), который в отсутствие интенсивной терапии (дантролен и др.) может привести к смертельному исходу.

Другие фенотиазины (например, флу- феназин — замещенный в боковой цепи пиперазин) гораздо меньше влияют на остальные типы рецепторов по сравнению с допаминовыми D2-рецепторами (с. 243, Б). В таблице величины сродства всех веществ к 02-рецепторам приняты равными и обозначены ++. Из таблицы следует, что сродство к другим рецепторам отличается от сродства к D2-рецепторам.

Бутирофеноны (в основном применяется галоперидол) блокируют главным образом D2-рецепторы (с. 243, Б). Холинолитические и адренолитические вегетативные побочные эффекты выражены слабо. Однако экстрапирамидные двигательные расстройства вследствие блокады D2-pe- цепторов в черной субстанции сохраняются и часто ограничивают применение препарата.

В начале лечения может развиться ранняя дискинезия в форме непроизвольных аномальных движений головы, шеи, плеч. Через несколько недель или месяцев после начала терапии могут появиться симптомы болезни Паркинсона (с. 196) или акатизия (двигательное беспокойство). Эти побоч-

А. Действие нейролептиков при шизофрении
Нейролептик
Антипсихотический эффект

ные эффекты лечат антипаркинсоничес- кими средствами антихолинергической группы (например, бипериденом). После отмены нейролептиков симптомы исчезают.

Поздняя дискенезия развивается после многолетнего приема нейролептиков и в основном после их отмены. Механизм развития поздней дискинезии основан на повышенной чувствительности допаминовых рецепторов. Применение холиноли- тиков отягощает течение поздней диске- незии.

Опасность экстрапирамидных расстройств при лечении бутирофенонами выше, чем при лечении фенотиазинами, поскольку у первых отсутствует холинолитическая активность, а, следовательно, нарушается баланс между холинергическими и допа- минергическими нейронами.

Атипичные нейролептики отличаются от перечисленных выше групп препаратов по своей структуре и фармакологическим свойствам. Экстрапирамидные расстройства при их приеме отсутствуют или редки. Антипсихотическое действие сказывается как на позитивных, так и на негативных симптомах. Первоначально предполагалось, что клозапин является селективным антигонистом допаминовых рецепторов Р4-типа. Позже было установлено, что он может блокировать и другие рецепторы (с. 243, Б). Клозапин показан в том случае, когда другие нейролептики вызывают выраженные экстрапирамидные расстройства. Клозапин может вызывать агранулоцитоз, поэтому необходимо регулярно контролировать картину крови. Препарат также обладает седативным действием.

Оланзапин схож по структуре с клозапи- ном. Считается, что он не вызывает развития агранулоцитоза.

Рисперидон имеет другую химическую структуру и проявляет небольшое сродство ко всем «не 02-рецепторам».

Высокое сродство к 5-НЇ2А-рецепторам характерно для ципразидона. Он значительно стимулирует этот тип рецепторов, что вызывает выраженный антидепрессив- ный эффект. Ципразидон особенно влияет на негативную, или минус-симптоматику. Плюс-симптоматика должна также сглаживаться при приеме этого препарата, как и при лечении «классическими» нейролептиками. Побочные действия, которые опосредованы M-ACh, си и Нт-рецепторами, также сравнительно слабо выражены. Могут проявляться центральные нарушения (оцепенение, атаксия и др.), поэтому другие препараты с подобным эффектом необходимо исключить.

Применение. При острых приступах

применяют сильные нейролептики. При выраженном возбуждении или при катата- ническом ступоре вводят гапоперидол внутривенно. Чем раньше начато лечение острого состояния, тем благоприятнее прогноз. Для большинства больных шизофренией показана поотоянная терапия. При стабилизации симптомов или для профилактики рецидивов наиболее подходят атипичные нейролептики, которые уменьшают негативную симптоматику. Необходимо наблюдать за больными и по возможности создавать им адекватное окружение. Сложности в лечении возникают из-за того, чте пациенты не принимают лекарства. Поэтому были разработаны депо-препараты, например флуфеназиндеканоат (в/м 1 раз в день в течение двух недель) или галопери- долдеканоат (в/м 1 раз в день в течение четырех недель), что обеспечивает постоянный уровень препарата в крови на протяжении указанного промежутка времени.

Психотропные препараты 243

г А. Традиционные и атипичные нейролептики

"Плюс-симптомы" "Минус-симптомы"
- галлюцинации^ Шизофрения 1 ^потеря мотиваций
- бред 1 - снижение реакций
- нарушение V Т - утрата социальных
I мышления контактов

— Б. Сродство к 02-допаминовым и другим рецепторам
d2 м-АХ «1 Hi 5-НТ2А 5-HT-ja
Хлорпромазин ++ + +++ ++ +++ -
Флуфеназин ++ - + + + -
Галоперидол -и- + + + -1- -
Клозапин ++ +++ +++ +++ +++ -
Оланзапин ++ ++ ++ +++ +++ -
Рисперидон ++ - ++ ++ ++ -
Ципразидон ++ + + + +++ !++!

Сродство к 02-рецептору принято за ++.
Антагонистический эффект: ципразидон- агонист 5-НТ1Д

<< | >>
Источник: Люльман X.. Наглядная фармакология / X. Люльман, К. Мор, Л. Хайн; Пер. с нем. — М.: Мир,2008. — 383 с.: ил. — (Наглядная медицина).. 2008

Еще по теме Показания для терапии литием:

  1. Программа лечения литием
  2. Показания для аблации:
  3. Показання для госпіталізації:
  4. Показания для программированных родов
  5. ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ВИКЛИКУ РЕАНІМАТОЛОГА:
  6. Показання та умови для виконання ВГ:
  7. Показання для операції накладання акушерських щипців.
  8. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ
  9. Показания для парентерального применения препаратов железа
  10. Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії):
  11. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В РОССИИ (Н. А. Коровина и соавт., 2000)
  12. РЕФЕРАТ. ИССЛЕДОВАНИЕ ДОСТОВЕРНОСТИ ПОКАЗАНИЙ ТОНОМЕТРА ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ЧЕРЕЗ ВЕКО2018, 2018