<<
>>

6.7. Клінічна фармакологія ЛП, які підвищують тонус і стимулюють моторику ШКТ, протиблювотних, антидіарейних і проносних ЛП

При захворюваннях кишечника, що супроводжуються зменшенням перистальтики широко використовуються агоністи ацетилхоліну.

Класифікація за впливом на холінорецептори:

4. М,-Н-холіноміметики прямої дії (ацетилхоліну хлорид)

5. М-холіноміметики прямої дії (ацеклідин)

6. Антихолінестеразні препарати

А) зворотної дії (прозерин, галантаміну гідробромід, фізостігмін, піридостигміну бромід);

Б) незворотної дії (церулетид).

Ацетилхоліну хлорид - синтетичний аналог ацетилхоліну. Чинить пряму стимулюючу дію на М-і Н-холінорецептори.

Проявом М-холіноміметичної дії є підвищення тонусу та скорочувальної активності м'язів шлунково-кишкового тракту, сечового міхура, бронхів, кругового м'яза райдужної оболонки, циліарного м'яза очей, підвищення секреції залоз бронхів, шлунка, кишечника, слинних і слізних залоз. Викликає розслаблення сфінктерів шлунково-кишкового тракту й сечового міхура, брадикардію.

Н-холіноміметична дія пов'язана з участю ацетилхоліну у передачі нервових імпульсів з прегангліонарних волокон на постгангліонарні у вегетативних вузлах, а також з рухових нервів на скелетну мускулатуру. У малих дозах є фізіологічним передавачем нервового збудження, у великих дозах може викликати стійку деполяризацію синапсів і блокувати передачу збудження.

На сьогоднішній день системне застосування ацетилхоліну хлориду обмежене.

Ацеклідин, на відміну від ацетилхоліну хлориду, збуджує тільки М-холінорецептори, не впливаючи на Н-холінорецептори. Підвищує тонус і посилює рухову функцію кишечника, викликає скорочення сечового міхура, матки. При безпосередньому впливі на око викликає звуження зіниці, знижує внутрішньоочний тиск, змінює акомодацію ока.

Антихолінестеразні засіби зворотної дії, зв’язуючись з ферментом холінестеразою, посилюють і подовжують дію ендогенного ацетилхоліну, полегшуючи тим самим холінергічну передачу. Підвищують тонус гладких м’язів внутрішніх органів, посилюють секрецію екзокринних залоз, в тому числі ШКТ. Аналогічно до ацетилхоліну хлориду збуджують Н-холінорецептори.

Церулетид - декапептид, послідовність амінокислот і властивості якого близькі до холецистокініну і гастрину II. Під дією препарату активується вивільнення ацетилхоліну з рецепторів, чутливих до холецистокініну (жовчний міхур, підшлункова залоза, кишечник). Викликає посилення перистальтики тонкої кишки, скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді, а також стимулює екзокринну функцію підшлункової залози. У процесі холецистографії через 10-20 хв після внутрішньом’язової ін'єкції відбувається візуалізація екстрапечінкових жовчних шляхів. При рентгенологічному дослідженні ШКТ застосування церулетиду дозволяє значно скоротити час, необхідний для якісного контрастування тонкої кишки за рахунок прискорення спорожнення кишечника і поліпшення рельєфності зображення тонкої кишки.

Показання до застосування. ЛЗ, що стимулюють перистальтику ШКТ, призначаються для лікування паралітичної кишкової непрохідності, післяопераційного парезу кишечника, атонічних закрепів, атонії шлунка. Окрім того, вони використовуються при рентгенодіагностиці; для лікування післяопераційної атонії кишечника, паралітичної кишкової непрохідності. Церулетид застосовується під час холецисто- та холангіографії, при дослідженні функції підшлункової залози.

Ацетилхоліну хлорид в якості ЛЗ в теперішній час майже не застосовується, фізостігмін використовується основним чином в очній практиці.

Протипоказання. Для більшості агоністів ацетилхоліну протипоказаннями є гіперацидний гастрит, виразкова хвороба шлунка та 12-типалої кишки, щлунково-кишкова кровотеча, бронхіальна астма, тяжкі захворювання серцево-судинної системи, шок, підозра на обструктивний холедохолітіаз, механічна жовтяниця, гострий панкреатит, механічна кишкова непрохідність, важка ниркова недостатність, вагітність, лактація.

Побічні ефекти є проявом їх холінергічної (переважно М-холіноміметичної) дії (див. розділ 6.11).

Взаємодія (див розділ 6.10)

Антагоністи дофамінових рецепторів відносяться до прокінетиків. Ці препарати нормалізують рухову активність стравоходу, шлунка і кишечника. Сюди належать метоклопрамід, домперидон.

Препарати блокують дофамінові (Д2) рецептори (центральні дофамінолітики). Інгібують хеморецептори тригерної зони блювотного центру, через гіпоталамус і симпатичні нерви впливають на тонус і моторику травного тракту.

Особливості найпоширеніших препаратів:

Метоклопрамід підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, підвищує амплітуду перистальтичних хвиль шлунка, сприяє руху кишкового вмісту по верхніх відділах тонкого кишечника, має протиблювотну дію. Швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, пік концентрації в плазмі крові досягається через 1-2 години після прийому разової дози, зв'язується з білками крові (30%), потім швидко розподіляється в організмі, виводиться нирками (85%). Ефект зберігається протягом 1-2 год і триває 5-6 год. Застосовується при рефлюкс-езофагіті, нудоті та блюванні, що пов’язані з порушенням дієти, раннім токсикозом вагітних, при мігрені, захворюваннях печінки і нирок, черепно-мозкових травмах, непереносимості ліків, функціональних розладах моторики шлунка й кишечника, в комплексному лікуванні виразкової хвороби шлунка та 12-типалої кишки.

Протипоказання - підвищена чутливість до препарату, глаукома, феохромоцитома, екстрапірамідні розлади, вагітність. При тривалому прийманні препарату можуть з’являтися сухість у роті, діарея, підвищена сонливість, екстрапірамідні порушення, а також шкірні висипання (рідко).

Домперидон збільшує тривалість перистальтичних скорочень антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки, нормалізує функцію нижнього стравохідного сфінктера, сприяє руху шлункового і кишкового вмісту, має протинудотну й протиблювотну дії.

Препарат швидко всмоктується при прийомі всередину, пік концентрації в крові досягається через 1 год, зв'язується з білками крові (до 90%), погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр, метаболіти виділяються нирками (31%) і кишечником (66%). Т1/2 - 7-9 год.

Препарат застосовують при порушеннях рухової активності стравоходу, шлунка та початкових відділів кишечника. Він краще, ніж метоклопрамід, нормалізує моторику стравоходу, гладких м'язів шлунка і початкових відділів кишечника, ефективніший у хворих з анорексією, нудотою, блюванням, болями в животі, здуттям живота, особливо при діабетичній гастропатії. Домперидон (і метоклопрамід, але він може викликати сонливість, астенію) ефективний при дискінезіях шлунка та кишечника у дітей.

Домперидон протипоказаний при підвищеній чутливості до нього, шлунково-кишкових кровотечах, непрохідності кишечника, вагітності. Іноді може викликати біль голови, запаморочення, сухість у роті, затримку стільця, алергічні реакції.

Побічні дії (див. розділ 6.11).

Взаємодії (див. розділ 6.10).

Протиблювотні засоби пригнічують тригерну зону блювотного центру, тобто мають центральну дію. Вони поділяються за механізмом дії на препарати, що блокують серотонінові рецептори (ондансетрон, тропісетрон); засоби, що блокують дофамінові рецептори (домперидон, метоклопрамід, сульпірид) і ті, що блокують дофамінові рецептори і холінорецептори (тіетилперазин).

Ондансетрон селективно блокує серотонінові 5-НТ3-рецептори в ЦНС. Препарат усуває блювання, яке індуковане цитостатичними препаратами, при променевій терапії і в післяопераційному періоді. При прийомі всередину біодоступність препарату досягає 60%, максимальну концентрацію в крові реєструють через 1,5 год; з білками плазми крові зв'язується до 70-76% дози. Т½ при парентеральному введенні 3 год. Метаболіти виділяються нирками. Препарат протипоказаний при підвищеній до нього чутливості та в I триместрі вагітності.

Тропісетрон, як і ондансетрон, - конкурентний антагоніст серотонінових 5НТ3-рецепторів у периферичних тканинах і ЦНС. Препарат застосовують в основному при нудоті і блюванні, які викликані хіміотерапевтичними протипухлинними препаратами. Тропісетрон протягом 20 хв практично повністю (95%) всмоктується при прийомі всередину (Сmax в крові спостерігається через 3 год), зв'язується з білками плазми крові (70%), піддається у печінці гідроксилюванню з подальшою кон'югацією з глутатіоном, виводиться переважно нирками у вигляді неактивних метаболітів. Має тривалу (до 24 год) дію. При застосуванні може викликати біль голови, болі в животі, запаморочення. Протипоказаний при гіперчутливості.

Домперидон, метоклопрамід (див.вище).

Сульпірид відноситься до “атипових” нейролептиків з групи бензамідів. Має помірну протиблювотну та антидепресивну, виражену антипсихотичну дії, що пов’язані з селективною блокадою центральних дофамінових D2, D3-рецепторів і зниженням нейромедіаторної функції допаміну. Покращує виділення слизу і кровопостачання слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, що зумовлює його ефективність. Після внутрішнього прийому сульпірид всмоктується досить повільно і не повністю. Біодоступність препарату коливається в межах 27-34%. Одночасний прийом з їжею зменшує біодоступність на 30%. Максимальна концентрація в крові досягається через 3–6 год. Період напіввиведення сульпіриду становить 8–9 год. У хворих із тяжкою нирковою недостатністю він подовжується до 20–26 год. Препарат не біотрансформується. З грудним молоком виділяється незначна кількість. Сульпірид виводиться головним чином нирками. Значна частина отриманої дози препарату не всмоктується в шлунково-кишковому тракті і виділяється з калом.

Небажані побічні реакції: порушення сну, дратівливість, порушення концентрації уваги, екстрапірамідні розлади, запаморочення; зрідка сухість у роті, нудота і блювання, закреп. У жінок при застосуванні високих доз препарату відмічається збільшення молочних залоз і галакторея, можливі порушення менструального циклу. Сульпірид застосовують при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, мігрені, запамороченнях різного походження (хвороба Меньєра).

Тіетилперазин пригнічує хеморецептори трігерної зони блювотного центру і сам блювотний центр. На відміну від нейролептиків він не виявляє антипсихотичної дії і не викликає екстрапірамідні порушення. Також блокує адрено- і М-холінорецептори, дофамінові рецептори в нігростріарних шляхах. Не показаний хворим з підвищеною чутливістю до препарату, з порушеними функціями нирок, при глаукомі, гіпертензії, пригніченні ЦНС, паркінсонізмі. Може спричиняти біль голови, запаморочення, судомні посмикування, тахікардію.

Взаємодії (див. розділ 6.10).

Антидіарейні засоби можна безпечно застосовувати у хворих з легкою та помірною гострою діареєю. Проте їх не слід призначати пацієнтам з домішками крові у випорожненнях, лихоманкою або проявами системної інтоксикації, зважаючи на ризик обтяження основної причини діареї. Застосування протидіарейних засобів слід припиняти, коли діарея посилюється, незважаючи на прийом препаратів. Протидіарейні засоби також призначають для симптоматичного лікування у разі хронічної діареї при синдромі подразненого кишечника та запальних захворюваннях кишечника.

Алгоритм лікування будь-якої діареї повинен включати такі обов'язкові етапи:

- верифікація діагнозу та ідентифікація основних механізмів діареї;

- усунення причини діареї, якщо це можливо (корекція побічних впливів лікарських засобів, відмову від алкоголю тощо);

- лікування основного захворювання, вторинним симптомом якого є діарея (цукровий діабет, тиретоксикоз, склеродермія, уремія та ін);

- лікування основного захворювання (етіотропна або патогенетична терапія), провідним симптомом якого є діарея (кишкові інфекції, хвороби тонкої і товстої кишки, панкреатит та ін.);

- вибір додаткового симптоматичного антидіарейного засобу.

Сучасні антидірейні засоби поділяються на такі групи:

9. Антибактеріальні препарати (різні групи);

10. Ентерол (Saccharomyces boulardii);

11. Препарати В. subtilis и В. Cereus (бактисуптил, споробактерин);

12. Ферментні препарати (креон, панцитрат, мезим);

13. Інгібітори кишкової моторики: опіати (лоперамід); аналоги соматостатину (октреотид); холінолітики (атропіну сульфат, гастроцепін); антагоністи 5-НТ3 серотонінових рецепторів (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон);

14. Інгібітори кишкової секреції: опіати (лоперамід); аналоги соматостатину (октреотид); інгібітори синтезу простагландинів (НПВС);

15. В’яжучі засоби, адсорбенти (смектит, препарати білої глини (каолін, атапульгіт), препарати вісмуту, лігнін, полівідон);

16. Стимулятори абсорбції (аналоги соматостатину (октреотид), кортикостероїди);

12. Оральні регідратанти (регідрон, гастроліт);

13. Альфа-адренергічні агоністи (клонідин);

14. Пробіотики:

5. Біфідовмісні (біфіформ, біфілонг, пробіфор)

6. Лактовмісні (лактобактерин, аципол, ацилакт)

7. Мікробні метаболіти (хілак форте)

8. Препарати інших групп (інгібітори енкефаліназ, блокатори хлоридних каналів, берберин).

Застосування антибактеріальних препаратів (з урахуванням чутливості збудника) при бактеріальних кишкових інфекціях є традиційним і не вимагає додаткових коментарів.

Групи антимікробних засобів, що використовуються при діареї

9. Сульфаметоксазол

10. Макроліди (кларитроміцин – кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин);

11. Тетрацикліни (доксициклін, вібраміцин)

12. Пеніциліни (амоксицилін);

13. Цефалоспорини (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон);

14. Карбапенеми (іміпенем, меропенем);

15. Аміноглікозиди (амікацин, сизоміцин);

16. Нітроімідазоли (метронідазол).

При вірусних та ентеротоксигенних інфекціях антибіотики не призначаються.

Виражений антидиарейний лікувальний ефект при секреторних бактеріальних і вірусних діареях має ентерол, препарат на основі цукрозброджувального дріжджового грибка Saccharomyces boulardii. Механізм дії ентеролу визначається його прямою антимікробною дією відносно цілого ряду збудників кишкових інфекцій, умовно-патогенних мікроорганізмів і найпростіших. Окрім того, препарат чинить антитоксичну дію відносно бактеріальних цито-і ентеротоксинів. Противірусна активність ентеролу пов'язана зі здатністю підвищувати місцевий імунний захист кишечника, посилювати синтез IgA і компонентів інших імуноглобулінів. Окрім перечислених ефектів, препарат володіє трофічною дією і підвищує ферментативну активність кишечника (підсилює продукцію сахаридаз), що дуже важливо при ушкоджувальній дії бактерій і вірусів на слизову оболонку; сприяє поліпшенню травлення і зменшення осмотичного компоненту діареї. Таким чином, ентерол володіє комплексною антидиарейною дією і може застосовуватися як основний або додатковий засіб при бактеріальній, вірусній та осмотичній діареї.

Препарати на основі сінної палички В. subtilis (споробактерин, біоспорин, бактиспорин) і подібного мікроорганізму В. cereus (бактисубтил) також мають антимікробну активність і можуть використовуватися при бактеріальних інфекціях при неможливості прийому антибіотиків. Спори цих бактерій, перетворюючись в товстій кишці в активні форми, виробляють в процесі життєдіяльності кислі метаболіти - органічні кислоти. При цьому рН зсувається в кислу сторону і пригнічується ріст патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів.

Ферментні препарати в повному розумінні слова не є антидіарейними, але є базисними засобами для лікування діареї осмотичної, що пов’язана з порушенням порожнинного (у першу чергу) і мембранного травлення.

Інгібітори кишкової моторики і секреції включають препарати різних груп. Оскільки м'язовий тонус і пропульсивна активність кишечника знаходяться під холінергічним контролем, то холінолітики добре інгібують моторику і викликають м'язову релаксацію. Їх прийом, однак, обмежений короткими курсами із-за широкого спектру добре відомих побічних ефектів.

Лоперамід - найефективніший на сьогоднішній день препарат з антидіарейною дією, причому його антидіарейний ефект обумовлений інгібуванням як моторного компоненту діареї, так і кишкової секреції. Лоперамід належить до групи синтетичних опіатів, але зв'язується тільки з периферичними опіатними рецепторами, не володіє системною наркотичною дією і не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Це пояснюється особливостями його біотрансформації при першому проходженні через печінку й відсутністю активних метаболітів у крові. Лоперамід добре (майже 40 %) і швидко всмоктується зі шлунково-кишкового тракту. Максимальна концентрація препарату в сироватці крові досягається через 4-5 годин після приймання, а метаболітів - через 8 годин. Період напіввиведення становить 9-14 годин. Метаболізується у печінці і виділяється з організму з калом у вигляді неактивного кон’югата, незначна кількість препарату видаляється із сечею.

Лоперамід може бути з успіхом використаний при моторній діареї з посиленням перистальтики (синдром подразненого кишечника і функціональна діарея), при секреторній діареї у зв'язку з наявністю у нього антисекреторної опіатоподобної дії. При інфекційній діареї препарат слід призначати з обережністю, оскільки затримка інфекційного агента в організмі підсилює діарею та інтоксикацію.

При гострому проносі звичайна початкова доза для дорослих становить 4 мг, а потім - по 2 мг після кожного рідкого випорожнення. Звичайна добова доза – від 6 до 8 мг, але не більше 16 мг на добу.

При хронічному проносі звичайна початкова доза для дорослих становить від 4 до 8 мг на добу, поділена на декілька прийомів.

Побічна дія (див. розд. 6.11).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами (див. розд.6.10.)

Соматостатин і його синтетичні аналоги (октреотид) мають одночасно і моторну, й антисекреторну активність. Соматостатин унікальний і універсальний за здатністю інгібувати регуляторні пептиди, що стимулюють як моторику, так і кишкову секрецію (гастрин, серотонін, мотілін, холецистокінін та ін.). Окрім того, він чинить пряму стимулюючу дію на всмоктування води та електролітів у кишечнику. Завдяки різнобічній дії, препарати соматостатину можна використовувати в усіх випадках секреторної, моторної й осмотичної діареї, особливо при захворюваннях, що мають комбінований механізм розвитку діареї і рефрактерні до інших видів лікування.

Октреотид — це синтетичний октапептид, що характеризується ефектами, подібними соматостатинових. При внутрішньовенному призначенні час його напівжиття становить 30 хв. Його також можна призначати у вигляді підшкірних ін'єкцій, що сприяє продовженню дії до 6-12 год. Розроблена пролонгована форма октреотиду, при внутрішньом'язових ін'єкціях якої утворюється депо препарату на 1 міс.

Октреотид пригнічує тонкокишкову секрецію та проявляє дозозалежний вплив на моторику товстої кишки. У низьких дозах (50 мкг підшкірно) він стимулює моторику, тоді як у високих (100-250 мкг підшкірно) пригнічує її.

Побічні дії (див.розділ 6.11).

Антагоністи 5-НТ3 серотонінових рецепторів (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) проходять у даний час різні стадії клінічних випробувань при лікуванні функціональної діареї моторного генезу (синдром подразненого кишечника), проте їх клінічна ефективність поки не доведена.

Кортикостероїди, не будучи антидіарейними засобами, здатні, проте, в невеликих дозах стимулювати абсорбцію електролітів і опосередковано води за рахунок блокування кишкової Nа+/К+-АТФази. Преднізолон в дозі 15-20 мг може застосовуватися при синдромі мальабсорбції різного генезу для поліпшення всмоктування

Активна оральна регідратація сольовими розчинами є обов'язковим компонентом лікування при всіх видах секреторної діареї, бо зменшує секрецію і покращує всмоктування.

Регідрон - препарат електролітів із вуглеводами. 1 пакетик містить 2,5 г калію хлориду, 3,5 г натрію хлориду, 2,9 г натрію цитрату, 10 г глюкози безводної. Порівняно зі стандартними розчинами для пероральної регідратації, рекомендованими ВООЗ, осмолярність регідрону дещо нижча (ефективність розчинів для регідратації зі зниженою осмолярністю добре доведена), концентрація натрію дещо нижча (щоб запобігти розвитку гіпернатріємії), а вміст калію вищий (для швидшого відновлення рівня калію). Фармакокінетика води, електролітів і глюкози, що входять до складу регідрону, відповідають природній фармакокінетиці цих речовин в організмі.

Застосовують наступним чином: порошок з 1 пакетику регідрону розчиняють у 1 л кип'яченої води. Готовий розчин охолоджують до кімнатної температури та ще раз перемішують перед вживанням. Готовий розчин приймають після кожного рідкого випорожнення, невеликими ковтками. У дорослих у перші 4–6 годин доза розчину регідрону може становити – 500–1000 мл, потім по 200 мл після кожного рідкого випорожнення. При дотриманні рекомендованих доз побічні ефекти малоймовірні.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Розчин препарату має слаболужну реакцію, тому може впливати на лікарські препарати, всмоктування яких залежить від рH вмісту кишечнику.

В’яжучі засоби і сорбенти складають велику різнорідну групу препаратів, об'єднану спільним механізмом дії - здатністю сорбувати рідину, токсини і газ в кишечнику. Ці засоби використовуються як симптоматичні практично при всіх секреторних діареях і при вираженому метеоризмі.

Найбільшу сорбційну поверхню має смектит, що складається із тришарових лусочок, здатних сорбувати частки різних розмірів, зокрема віруси, деякі бактерії (кампілобактер), малі та середні молекули, рідини і газ. Також смектит чинить на слизову оболонку кишечника цитопротективну дію. Не адсорбується, виводиться в незміненому стані.

Призначається всередину по 3г (1 пакетик) 3 рази на добу. Вміст пакетика розчиняють у воді, поступово всипаючи порошок і рівномірно його розмішуючи. Дітям до 1 року - 3г на добу; 1-2 років - 6г на добу; старше 2 років - 6-9г на добу.

Спектр застосування смектиту дуже широкий, включаючи вірусні та бактеріальні діареї, запальні захворювання кишечника. При синдромі подразненого кишечника смектит не має антидіарейного ефекту, оскільки діарея при цьому синдромі не має секреторного компоненту. Однак завдяки сорбції газів, що досягається при його застосуванні, смектит значно зменшує явища метеоризму і полегшує самопочуття хворого.

Не показаний прийом смектиту та інших сорбентів при осмотичних діареях, обумовлених порушенням травлення та всмоктування, так як додаткова сорбція нутрієнтів може сприяти прогресуванню синдрому мальабсорбції.

Побічні ефекти - закрепи, алергічні реакції.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами (див. розділ 6.10).

Смекта (діосмектит) призначається в основному дітям до 1 року по 1 пакетику (3,0г) всередину, від 1 до 2 років -2 пакетики, від 2-х до 10 років по 2-3 пакетики на добу, розділивши на триразовий прийом. Дітям старшим 10 років по 2-3 пакетики на один прийом. Вміст пакетика розчиняють в 50,0 мл прокип'яченої води або соку. Її можна змішувати з кашою, пюре, узваром або дитячим харчуванням.

Коалопектат (аттапульгіт) призначають дітям від 6 до 12 років у дозі по 0,75г на перший прийом і після кожної дефекації, але не більше 4,5г на добу протягом 2 днів. Дітям старшим 12 років і дорослим - по 1,5г на прийом.

Агоніст α-адренорецепторів клонідин чинить антидиарейну дію шляхом зниження адренергічної іннервації і ефективний, зокрема, при діабетичній ентеропатії. Окрім того, препарат стимулює абсорбцію натрію і хлоридів, а також блокує секрецію іонів хлору, тобто може бути використаний при секреторних діареях як симптоматичний засіб. Гіпотензивний ефект клонідину при цьому виражений незначно.

Пробіотики в якості допоміжного засобу можуть бути використані у випадках приєднання до діареї синдрому надмірного бактеріального росту. Це може відбуватися при діареї будь-якого генезу і практично завжди посилює діарейний синдром. Механізм такого явища має складний характер, сприяє рефрактерності діареї до лікування і пов’язаний з прямою ушкоджувальною дією мікробних токсинів на структуру та активність мембранних ферментів.

Біфідо- та лактобактерії проявляють антагоністичну активність щодо широкого спектру патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів і тим самим нормалізують мікрофлору кишечника. Заселення біфідофлори забезпечує нормалізацію діяльності травного каналу, покращує процеси обміну, перешкоджає розвитку затяжних форм кишкових захворювань, підвищує неспецифічну резистентність організму.

Вони мають властивості пригнічувати ріст патогенних бактерій шляхом синтезу антибактеріальних субстанцій. Проте ця властивість більшою мірою реалізується за рахунок продукції молочної та оцтової кислоти, через що знижується рН середовища кишечника.

Лактобактерії є природними конкурентами за місце у мікробіоценозі і за харчовий субстрат. Таким чином вони пасивно витісняють патогенні бактерії і відновлюють нормальний баланс мікрофлори кишечника.

У лікуванні діареї при дисбактеріозі кишечника використовуються висушені або ліофілізовані монокультури мікробів або суміш із 2-4 видів бактерій. Із монокультур призначаються: колібактерин (сухий ліофілізат живих бактерій кишкової палички) по 2-4 дози 4 рази на день протягом 1,5 місяців; лактобактерин (сухий ліофізат молочнокислих бактерій) по 3-6 доз тричі на день; аналогічний препарат ацидофілюс по 1 капсулі за 30 хвилин до їди; препарати сухої культури бацил штаму Jp58832 (флонівін) по дві капсули тричі на день протягом 1-1,5 міс.; біфідумбактерін (сухий ліофізат біфідобактерій) - по 5 доз (1 флакон) 2-3 рази на день протягом 1,5-2 місяців, А-бактерин сухий по 5 доз тричі на день.

Широко застосовуються пробіотики, до складу яких входить 2 види бактерій. Це біфікол (висушена суміш біфідобактерій і кишкової палички) по 5 доз (1 флакон) двічі на день, біфіформ (суміш біфідобактерій та ентерококів) по 2 дози тричі на день протягом 1 міс. Одержали визнання препарати біоспорин, споробактерин, субалін, які складаються із ліофізованих спор B.subtilis B.Bichemifomis) пo 1-2 дози 3-4 рази на день протягом 10-14 днів.

В останній час одержали визнання пробіотики, до складу яких входить 3 і більше видів бактерій. Це йогурт, одна таблетка містить 200 млн. активних бактерій 4 видів (Lactobacillis acidophilus, Lactobacillis bifidus, Lactobacillis bulgaricus, Streptococcus thermophilus). Призначають по 3-5 таблеток тричі на добу під час прийому їжі, поступово знижуючи дозу.

Особливо зарекомендував себе пробіотик лінекс, до складу якого входить 2 види живих анаеробних бактерій (Bifidobacterinum infants, Lactobacillis acidophillus) та один аероб (Streptococcus teacium). Завдяку такому складу лінекс добре регулює фізіологічний баланс кишкової мікрофлори на усіх рівнях тонкої та товстої кишок, виробляє молочну, оцтову та пропіонову кислоти, сприяє ферментативному розщепленню білків та вуглеводів, всмоктуванню електролітів кишечника. Таким чином він створює несприятливі умови для розвитку патогенної мікрофлори, перешкоджає адгезії її на епітелій кишечника, покращує дигестивну та всмоктувальну функції кишечника. У порівнянні з іншими пробіотиками лінекс ефективніший в лікуванні таких гострих інфекцій як сальмонельоз, шигельоз, харчові токсикоінфекції. Призначається по 1-2 капсули 3 рази на добу з кількома ковтками води протягом 3-4 тижнів. Лінекс стійкий до дії антибіотиків груп пеніциліну, лінкоміцину, аміноглікозидів, тетрацикліну, а також сульфаніламідів, що дозволяє використовувати його під час проведення антибактеріальної терапії зазначеними препаратами.

На сучасному етапі монокомпонентні препарати застосовують рідко. Перевагу надають полікомпонентним, комбінованим препаратам та препаратам конкурентної дії.

До складу комбінованих препаратів можуть входити вітаміни (тіамін, рибофлавін, піридоксин, ціанокобаламін, нікотинамід, кальцію пантотенат, кислота фолієва), що забезпечують баланс вітамінів в організмі, змінений під дією патогенних бактерій.

У деяких фармацевтичних композиціях бактеріальні компоненти сорбовані на часточках активованого вугілля. Такі штучно створені мікроколонії пробіотичних бактерій перебувають в іншому фізико-хімічному стані, це забезпечує більш інтенсивну їх взаємодію з пристінковим шаром слизової оболонки кишечнику, що підвищує їх антагоністичну активність. Об'єднання пробіотичних бактерій у мікроколонії також зумовлює їх високу виживаність при проходженні через кисле середовище шлунка, дає змогу досягти високих локальних концентрацій на поверхні слизової оболонки кишечника.

Капсули або вміст пакетиків приймають всередину (1-2 капсули або пакетики 2 рази на добу) Ліофілізовані форми (порошок) застосовують одразу після розведення сухого препарату теплою кип'яченою водою з розрахунку 1 чайна ложка на 1 дозу препарату за 20-30 хв до їди.

При гострій діареї застосовують протягом 3-5 днів, при лікуванні дисбіозу та хронічного діарейного синдрому — 10-14 днів. Для профілактики і лікування діареї, зумовленої антибіотикотерапією, призначають одночасно з антибіотиками з першого дня антибіотикотерапії.

Хілак форте містить продукти життєдіяльності лактобацил. Шляхом введення до складу хілаку форте численних продуктів обміну непатогенних кишкових мікробів зберігаються фізіологічні функції слизової оболонки кишечника та відновлюється його нормальна флора.

При прийманні всередину не всмоктується у кров. Разом з їжею проходить через усі відділи шлунково-кишкового тракту, змінюючи рН незалежно від того, підвищена або знижена кислотність у пацієнта. Створює сприятливі умови для покращання всмоктування важливих електролітів (Na+, Cl-). Виводиться через шлунково-кишковий тракт.

Хілак форте випускається в краплях, приймають всередину до або під час їди з невеликою кількістю рідини (за винятком молока), в перші декілька днів хвороби призначають 3 рази на добу від 20 до 60 крапель на прийом. Після покращення стану добову дозу зменшують вдвічі.

Побічні ефекти подинокі у вигляді шкірних реакцій і реакцій слизової оболонки, можливі також окремі скарги на дискомфорт у черевній порожнині.

Взаємодія. Під впливом антацидних засобів можлива нейтралізація молочної кислоти, яка входить до складу препарату.

Інгібітори енкефаліназ, блокатори хлоридних каналів і берберин теоретично вважаються антидиарейними препаратами, але їх ефективність не доведена.

Клінічна фармакологія проносних засобів.

Закреп зазвичай розвивається при порушенні моторної функції товстого кишечника, ослабленні природних позивів на дефекацію, органічних змінах товстої кишки або оточуючих її тканин, що перешкоджають нормальному просуванню калу. При закрепах використовують препарати як рослинного, так і синтетичного походження.

ТАБЛИЦЯ 45

Класифікація проносних засобів

Засоби, що реф-лекторно стимулю-

ють перистальтику кишечника

Засоби, що мають осмотичні властивості Засоби, що пом’якшують калові маси Засоби, що збільшують об’єм вмісту кишечника Комбіновані засоби
1.Бісакодил

2.Натрію пікосульфат

3.Плантекс

4.Сенозиди А, В

5.Кора крушини

6.Рицинова олія

7.Ізафенін

8.Лактулоза

9.Макрогол

10.Магнію сульфат

11.Сіль карловарська

12.Олія вазелінова 13.Ламінарид 14.Агіолакс

Антраглікозиди - це складні ефіри, під час гідролізу яких утворюються похідні антрахінону і цукру. Вибірково діють на товстий кишечник. Діючими речовинами є не антраглікозиди, як такі, а продукти їх гідролізу, а саме, похідні антрахінону - емодин (тріоксиметилантрахінон) та ін. Ці речовини, подразнюючи інтерорецептори переважно товстої кишки, викликають посилення перистальтики і внаслідок цього її спорожнення.

Припускають, що гідроліз антраглікозидів відбувається не в кишках, а в інших органах, можливо, в печінці. Потім продукти гідролізу їх разом з жовчю виділяються в кишки і впливають на рецептори. Деякі з цих продуктів, а саме, кислота хризофанова, виділяються з організму з молоком і сечею, забарвлюючи їх у жовтий колір. Проносний ефект препаратів, які містять антраглікозиди, настає через 6-10 год, тому їх призначають звичайно на ніч.

Проносні засоби, які містять антраглікозиди, як і синтетичні препарати, застосовують переважно для усунення звичного закрепу, а також у разі затримки та утруднення дефекації у зв'язку з гемороєм. У таких випадках ці препарати приймаютьу великих дозах, а за неефективності застосовують інші проносні засоби.

Проносні препарати, які містять антраглікозиди, у великих дозах можуть викликати біль у животі й тенезми. З обережністю їх слід призначати вагітним жінкам та годувальницям, а також хворим із захворюваннями печінки та нирок. Негативним реакціям на проносні засоби запобігають ретельним підбором доз.

У медичній практиці широко використовують препарати з кореня ревеню, кори крушини, листя сени тощо.

Корені та кореневища ревеню містять антраглікозиди, таноглікозиди, кислоту хризофанову, смоли, пектинові речовини, багато крохмалю тощо. З них виготовляють порошок, таблетки, сухий екстракт, сироп. Ці препарати призначають як проносні та жовчогінні засоби при хронічному закрепі, атонії кишок, метеоризмі. Інколи їх застосовують як в'яжучі засоби (закріплюючий ефект): таноглікозиди не посилюють, а, навпаки, пригнічують моторику кишок. Зв'язуючись з білками, вони утворюють осад, який захищає рецептори слизової оболонки кишок від подразнення. Для досягнення проносного ефекту препарати ревеню призначають у дозах 0,5-2 г на прийом. Сироп ревеню використовують як легке проносне головним чином у педіатрії.

Кора крушини. Із кори крушини виготовляють рідкі й сухі екстракти, проносні збори тощо. Ці препарати викликають проносну дію через 8-10 год після прийому всередину. Великий латентний період зумовлюється повільним гідролізом антраглікозидів крушини ферментами та бактеріальною флорою товстої кишки в лужному середовищі. Вони починають розпадатись лише в товстій кишці, де і проявляють свою проносну дію, що є результатом подразнення рецепторного апарату цього відрізка кишок. Окрім того, препарати крушини гальмують абсорбцію з кишок, у зв'язку з чим об'єм кишкового вмісту збільшується, випорожнення кишки полегшується Препарати крушини призначають хворим з хронічним запором. Тривале лікування цими препаратами призводить до звикання, що потребує збільшення дози або заміни їх на інші препарати аналогічної дії. Вагітним жінкам ці препарати протипоказані: можуть призвести до викидня.

Сухим стандартизованим препаратом кори крушини є препарат рамніл. Його призначають хворим з хронічним закрепом по 0,2г на ніч.

Листя сени містить антраглікозиди, флавонові глікозиди, органічні кислоти, полісахариди тощо. Його використовують для виготовлення настою, таблеток екстракту сени сухого, порошку кореня солодки складного, зборів; імпортні препарати — сенаде, пафіол, глаксена, регулакс та ін. Ці препарати мають проносну дію, оскільки стимулюють моторну функцію кишок, особливо товстої кишки. Використовують у випадках хронічного закрепу, післяопераційної атонії кишок, перед хірургічним втручанням.

До складу порошку кореня солодки складного входить 20 частин порошку листя сени, 20 частин плодів кореня солодки, 10 частин порошку плодів фенхеля, 10 частин сірки очищеної та 40 частин порошку цукру. Як легкий проносний засіб призначають по 1-2 чайній ложці 1-3 рази на день з водою.

Ізафенін - синтетичний проносний засіб. За характером проносної дії подібний до антраглікозидів. Є надійним і порівняно легким проносним засобом. Збуджує перистальтику переважно товстої кишки. Його можна призначати вагітним жінкам і дітям, а також хворим на захворювання нирок.

Призначають усередину по 0,01 г на ніч. Ізафенін входить до складу комбінованих таблеток «Ізаман».

Натрію пікосульфат належить до похідних триарилметану. Після перорального прийому він досягає кишечника без істотної абсорбції, тому не зазнає ентерогепатичної циркуляції. Унаслідок бактеріального розщеплення вихідної речовини в товстій кишці утворюється вільний дифенол. Ефект настає через 6-12 год. Призначають перорально, бажано ввечері, по 13-26 крапель (5-10 мг).

Побічні дії (див. розділ 6.11).

Бісакодил належить до похідних дифенілметану. Він гідролізується в лужному кишковому вмісті з утворенням ацетильних похідних, що чинять подразнювальний вплив на рецептори слизової оболонки кишечника, внаслідок чого розріджується кишковий вміст та збільшується його об'єм і стимулюється моторно-евакуаторна функція кишечника. Може застосовуватись як перорально, так і ректально. Дорослим призначають по 5-15 мг 1 раз на добу. Залежно від бажаного часу настання ефекту приймають або ввечері (ефект досягається через 10 год), або вранці натще (ефект виникає через 5 год).

Побічні дії (див.розд.6.11).

Олію рицинову отримують з насіння рицини, яка росте у тропічній Африці. Олія сама по собі подразнювальної дії не має, у шлунку не змінюється. Лише у дванадцятипалій кишці вона під впливом ліпази і лужного середовища частково гідролізується на гліцерин і рицинолову (оксипальмітинову) кислоту. Солі цієї кислоти, подразнюючи хеморецептори слизової оболонки кишок, викликають рефлекторне збудження перистальтики. Внаслідок цього прискорюється просування вмісту кишок, швидше настає дефекація. Після прийому столової ложки олії рицинової випорожнення кишок настає через 2-6 год. У міру видалення вмісту кишок, як і продуктів гідролізу олії рицинової, товста кишка розслаблюється, внаслідок чого можливий тимчасовий закреп. Як проносний засіб олію рицинову призначають всередину дорослим по 15—30 мл, а дітям по 5-15 мл на прийом, в основному при хронічному закрепі у зв'язку з гемороєм, проктитом, тріщиною прямої кишки. Її застосовують і для підготовки хворих до рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини, щоб видалити з кишечника гази і вміст. Оскільки олія рицинова викликає рефлекторне підвищення моторної функції матки, її можна застосовувати у випадках слабкості пологової діяльності.

Застосування олії рицинової як проносного засобу протипоказане у випадках отруєнь жиророзчинними отрутами (бензолом, фосфором та ін.).

Лактулоза – це синтетичний полісахарид, знижує концентрацію іонів амонію в крові на 25-50% і послаблює симптоми печінкової енцефалопатії; стимулює розмноження молочнокислих бактерій і перистальтику товстої кишки. У просвіті кишечника лактулоза гідролізється з утворенням молочної та мурашиної кислот, збільшується осмотичний тиск вмісту кишечника з підвищенням його кислотності, розвивається послаблююча дія. Препарат практично не всмоктується в ШКТ (нирками виводиться близько 3% дози). Ефект розвивається через 24-48 годин після прийому препарату. Лактулоза протипопоказана при підвищеній чутливості до препарату.

Побічні ефекти (див.розд.6.11)

Макрогол утворює водневі зв'язки з молекулами води в просвіті кишечника, збільшує в ньому осмотичний тиск, порушує всмоктування води і підсилює перистальтику. Препарат не всмоктується і не піддається біотрансформації, послаблювальний ефект виникає через 24-48 год. При прийомі макроголу можлива поява болю за типом кишкової коліки в нижніх відділах живота та діареї.

Магнію і натрію сульфат, а також сіль карловарська, яка містить велику кількість натрію сульфату, належать до осмотичних проносних засобів. У зв'язку з тим, що аніони і катіони цих проносних засобів погано абсорбуються, у кишках створюється високий осмотичний тиск, що перешкоджає абсорбції води. Крім того, гіпертонічні розчини цих солей сприяють дифузії води в просвіт кишок, і вони переповнюються рідиною. Це викликає механічне подразнення барорецепторів і рефлекторне посилення моторики кишок. Проносній дії сульфатів сприяє також підвищене утворення в кишках сірководню. Виходячи з механізмів проносної дії магнію і натрію сульфату, потрібно дотримуватися певних умов, які забезпечують максимальний ефект: призначати натще і з достатньою кількістю теплої води (1-2 склянки). За дотримання цих умов проносний ефект настає через 4-6 год. Концентровані розчини цих солей можуть викликати рефлекторний спазм воротаря, що затримує надходження їх у кишечник.

Дію сольових проносних можна прискорити вживанням великої кількості теплої води: ефект настає значно раніше — через 1-3 год.

Проносні солі застосовують за потреби швидкого спорожнення кишок одноразовим прийомом препарату. Повторний прийом протягом доби або в найближчі дні неприпустимий через подразнювальну дію цих препаратів. Після прийому сольових проносних стає неможливою абсорбція в кишках не тільки води, а й різних речовин — харчових, лікарських, отруйних. У зв'язку з цим магнію і натрію сульфат застосовують у випадках отруєння різними лікарськими речовинами й отрутами, прийнятими всередину. Проносні солі запобігають абсорбції і різко прискорюють виведення отрути з травного каналу. Для цього призначають по 20-30 г солі з великою кількістю теплої води (2-3 склянки).

Сольові проносні застосовують також у випадках загрози крововиливу в мозок і при набряку мозку, рідше при набряках, зумовлених хронічною недостатністю серця, для дегідратації організму. У таких випадках натрію сульфат призначають по 20-30 г у концентрованих розчинах (на півсклянки води), що сприяє виведенню з організму максимальної кількості рідини.

Протипоказання: гострі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, холецистит, цистит, перитоніт), наявність механічної перешкоди для просування вмісту кишечника (защемлена кила), захворювання, які супроводжуються кровотечами з матки, травного каналу тощо.

Олія вазелінова, розм’якшуючи калові маси, полегшує їх просування по кишечнику. Призначають усередину по 1-2 столових ложки на день, переважно хворим з хронічним закрепом.

Ламінарид - суміш полісахаридів з білковим компонентом та солі альгінової кислоти. Отримують з морської капусти. Застосувують в основному при хронічних закрепах з вираженими спазмами кишечника. Призначають всередину після їди по 5-10 г гранул (1-2 чайні ложки) 2-3 рази на добу, запиваючи 1/4-1/2 склянки води.

Агіолакс містить порошок і лузги насіння подорожника овального, порошок плодів сени вузьколистої. Слиз та волокна насіння та лузги подорожника овального фізіологічно посилюють відходження вмісту товстої кишки, зв’язуючись з водою, набухаючи, збільшуючи об’єм калових мас і стимулюючи рефлекс розтягнення кишечника. Дія лузги насіння подорожника овального на моторику кишечника посилюється дією глікозидів сени (з плодів сени). Похідний 1,8-дигідроксиантрацену, діюча речовина з плодів сени вузьколистої, пригнічує ритмічні скорочення і стимулює перистальтичні скорочення. Препарат прискорює проходження вмісту через кишечник завдяки скороченню часу, протягом якого калові маси перебувають у товстій кишці. Окрім того, завдяки стимуляції секреції активного хлориду у просвіт кишечника виділяються вода та електроліти. Спеціальна фармацевтична форма препарату у вигляді гранул уповільнює вивільнення сенозидів з агіолаксу та дозволяють уникнути швидкого накопичення високих концентрацій сенозидів.

Приймають препарат всередину, не розжовуючи, запиваючи достатньою кількістю рідини (приблизно 250 мл), переважно ввечері (не раніше ніж через 30–60 хвилин після прийому їжі). Призначають дорослим та дітям віком від 12 років по 1-2 чайні ложки ввечері один раз на добу. Дія препарату наступає через 8–12 годин. Препарат переноситься добре.

Побічні ефекти (див. розділ 6.11).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами (див. розділ 6.10).

<< | >>
Источник: В. П. Черних, І. А. Зупанця, І.Г.Купновицької. КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ. Підручник для студентів фармацевтичних факультетів Міністерство охорони здоров’я України Івано-Франківський національний медичний університет2013. 2013

Еще по теме 6.7. Клінічна фармакологія ЛП, які підвищують тонус і стимулюють моторику ШКТ, протиблювотних, антидіарейних і проносних ЛП:

  1. 6.7. Клінічна фармакологія ЛП, які підвищують тонус і стимулюють моторику ШКТ, протиблювотних, антидіарейних і проносних ЛП
  2. 8.4. Клінічна фармакологія ЛП, які стимулюють або пригнічують лейкопоез
  3. 6.5. Клінічна фармакологія лікарських препаратів, які підвищують захисні властивості слизової оболонки шлунка та сприять її регенерації
  4. 6.5. Клінічна фармакологія лікарських препаратів, які підвищують захисні властивості слизової оболонки шлунка та сприять її регенерації
  5. 6.9. Клінічна фармакологія лікарських засобів для усунення больового синдрому при захворюваннях ШКТ
  6. 1.6. Клінічна фармакологія лікарських препаратів, які поліпшують мозковий кровообіг
  7. 10.3. Клінічна фармакологія лікарських засобів, які застосовуються для лікування алергозів
  8. Клінічна фармакологія ЛП, які використовуються при гіпоацидних станах. ЛП замісної і стимулюючої терапії
  9. Клінічна фармакологія ЛП, які використовуються при гіпоацидних станах. ЛП замісної і стимулюючої терапії
  10. 4.3. Клінічна фармакологія антимікробних засобів, які використовуються для лікування захворювань органів дихання
  11. 4.3. Клінічна фармакологія антимікробних засобів, які використовуються для лікування захворювань органів дихання
  12. Особливості використання лікарських засобів для лікування ШКТ при наявності супутньої патології. ЛП, які можуть негативно впливати на стан ШКТ та підшлункової залози
  13. Особливості використання лікарських засобів для лікування ШКТ при наявності супутньої патології. ЛП, які можуть негативно впливати на стан ШКТ та підшлункової залози
  14. Фактори, які підвищують ризик аспірації:
  15. Спільне застосування ЛП, які впливають на функцію ШКТ та підшлункової залози
  16. Спільне застосування ЛП, які впливають на функцію ШКТ та підшлункової залози
  17. Розділ 1ЗАГАЛЬНА КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ
  18. Розділ 2 ПРИВАТНА КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ